破裂基底動(dòng)脈頂端動(dòng)脈瘤急性期的介入治療

張向艷 左書浩 屈浙 田軍 李建華 宋春旺 檀浩鵬 張偉 焦慶芳

破裂的基底動(dòng)脈頂端動(dòng)脈瘤，由于其位置深在，緊鄰腦干，腦神經(jīng)，以及本身具有許多動(dòng)脈分支等重要結(jié)構(gòu)，在行開顱手術(shù)夾閉時(shí)，無論采用何種入路，手術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)極大，尤其是動(dòng)脈瘤破裂出血，腦水腫使顱內(nèi)壓增高，從而增加顯露難度，此類患者開顱手術(shù)有非常高的病死率和致殘率。隨著科技創(chuàng)新，神經(jīng)介入技術(shù)和介入材料的發(fā)展，介入栓塞基底動(dòng)脈頂端動(dòng)脈瘤大大降低了病死率，越來越多的神經(jīng)外科醫(yī)生把介入治療作為基底動(dòng)脈頂端動(dòng)脈瘤治療的首選。我科自2009 年1 月至2014 年10 月共對(duì)43 例破裂的基底動(dòng)脈頂端動(dòng)脈瘤在急性期采用介入栓塞的方法治療動(dòng)脈瘤，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共43 例，男27 例，女16 例;年齡37 ～78 歲，平均54.3 歲。43 例為破裂動(dòng)脈瘤，CT掃描示均有蛛網(wǎng)膜下腔出血。介入治療前hunt－h(huán)ess分級(jí)Ⅰ級(jí)12 例，Ⅱ級(jí)16 例，Ⅲ級(jí)7 例，Ⅳ級(jí)5 例，Ⅴ級(jí)3 例，1 例患者入院后病情進(jìn)展，復(fù)查CT 蛛網(wǎng)膜下腔出血增多，發(fā)生再出血。發(fā)病24 h 內(nèi)手術(shù)11 例。發(fā)病24 ～72 h 內(nèi)手術(shù)32 例，

1.2 影像學(xué)資料 CT 檢查:43 例患者在顱底腦池出現(xiàn)五角形高密度影，厚度在2 ～10 mm，提示蛛網(wǎng)膜下腔出血。43 例患者全部行經(jīng)皮股動(dòng)脈穿刺全腦血管造影明確診斷，同時(shí)行3D－DSA 檢查，依據(jù)結(jié)果仔細(xì)分析動(dòng)脈瘤的形態(tài)并測(cè)量其瘤體大小和瘤頸寬度以及瘤體好瘤頸比值。瘤體直徑＜5 mm 13 例，6 ～10 mm 24例，11 ～15 mm 6 例，寬頸:瘤頸＞4 mm19 例，瘤體/瘤頸＜2 的8 例。不規(guī)則形7 例。

1.3 治療方法 根據(jù)3D－DSA 的結(jié)果，對(duì)于術(shù)中需用支架輔助的患者，術(shù)前頓服阿司匹林400 mg，氯吡格雷300 mg。氣管插管全麻，靜脈注射肝素，采用seldinger 技術(shù)穿刺一側(cè)股動(dòng)脈后置入6F 導(dǎo)管鞘，將6F 指引導(dǎo)管送入主供側(cè)椎動(dòng)脈至C2～3水平，行3DDSA 造影，獲取最佳工作角度，計(jì)算載瘤動(dòng)脈與動(dòng)脈瘤的夾角，測(cè)量瘤頸，瘤體大小，觀察動(dòng)脈瘤形態(tài)。1例患者無法指引導(dǎo)管置入到椎動(dòng)脈，我們使用超滑導(dǎo)絲置于同側(cè)鎖骨下動(dòng)脈將指引導(dǎo)管錨定在主供側(cè)椎動(dòng)脈開口。1 例患者動(dòng)脈瘤頸較寬累及雙側(cè)大腦后動(dòng)脈，雙側(cè)小腦上動(dòng)脈，需使用“Y”支架技術(shù)，穿刺雙側(cè)股動(dòng)脈將兩條指引導(dǎo)管分別置于左右椎動(dòng)脈(見圖1～4)。(1)窄頸動(dòng)脈瘤，在路徑圖下選用合適的微導(dǎo)管(headway17 或Enchelon－10)，并進(jìn)行塑性，將動(dòng)脈瘤微導(dǎo)管頭端輸送放置到動(dòng)脈瘤腔內(nèi)，依據(jù)動(dòng)脈瘤大小選取合適的彈簧圈進(jìn)行編籃;并不斷向動(dòng)脈瘤內(nèi)填充彈簧圈，每置入1 ～2 枚彈簧圈，造影1 次，直至動(dòng)脈瘤完全填塞。(2)寬頸或和不規(guī)則動(dòng)脈瘤，將在路徑圖下先將支架微導(dǎo)管越過動(dòng)脈瘤頸口，進(jìn)入一側(cè)或兩側(cè)大腦后動(dòng)脈，再選用合適的微導(dǎo)管(headway17 或Enchelon－10)，并進(jìn)行塑性，將動(dòng)脈瘤微導(dǎo)管頭端輸送放置到動(dòng)脈瘤腔內(nèi)，支架采用平行法后釋放或半釋放技術(shù)，依據(jù)動(dòng)脈瘤大小選取合適的彈簧圈進(jìn)行編籃;并不斷向動(dòng)脈瘤內(nèi)填充彈簧圈，每置入1 ～2 枚彈簧圈，造影1 次，及時(shí)觀察發(fā)現(xiàn)支架位置，微導(dǎo)管位置有無變化，載瘤動(dòng)脈是否通暢，動(dòng)脈瘤是否致密填塞。術(shù)中持續(xù)靜脈泵入尼莫地平(德國(guó)拜耳公司)1 ～2 mg/h。常規(guī)監(jiān)測(cè)生命體征，手術(shù)完畢拔出導(dǎo)管鞘，壓迫穿刺點(diǎn)20 min左右，加壓包扎，下肢制動(dòng)。手術(shù)后繼續(xù)規(guī)范化治療蛛網(wǎng)膜下腔出血，根據(jù)有無腦積水，可行腦室穿刺或腰大池外引流。術(shù)后3 d 皮下注射低分子肝素4 000 U/次，12 h 1 次，對(duì)于支架置入患者同時(shí)口服阿司匹林100 mg/d，共6 個(gè)月，氯吡格雷75 mg/d，共3 個(gè)月。

圖1 術(shù)前路徑圖顯示基底動(dòng)脈頂端動(dòng)脈瘤頸較寬累及雙側(cè)大腦后動(dòng)脈及雙側(cè)小腦上動(dòng)脈

圖2 栓塞過程中平片，“Y”支架放置后，部分動(dòng)脈瘤栓塞

圖3 栓塞完成后平片

圖4 栓塞完成后正位造影顯示動(dòng)脈瘤完全栓塞，載瘤動(dòng)脈通暢

2 結(jié)果

2.1 影像結(jié)果 43 例患者均行一次血管內(nèi)治療手術(shù)，手術(shù)結(jié)束時(shí)，腦血管造影顯示完全填塞27 例，近全填塞13 例 不完全填塞2，疏松填塞1 例(在使用支架輔助進(jìn)行第2 枚彈簧圈填充時(shí)，微導(dǎo)管頭端脫出瘤腔，未能再進(jìn)入致使手術(shù)結(jié)束，造影為動(dòng)脈瘤部分填塞，但瘤腔內(nèi)血流較栓塞前減慢)。

2.2 臨床結(jié)果 5 例患者(術(shù)前hunt－h(huán)ess 分級(jí)Ⅳ到Ⅴ級(jí))術(shù)后出現(xiàn)進(jìn)行性意識(shí)障礙加重，CT 檢查發(fā)現(xiàn)全腦腫脹考慮腦血管癥狀性痙攣給予3 h 治療好轉(zhuǎn)，復(fù)查CT，不同程度腦梗死。死亡2 例，術(shù)前術(shù)中再出血1例，術(shù)后3 d 死亡，1 例Ⅴ級(jí)患者因年齡大昏迷時(shí)間長(zhǎng)合并肺部感染，全身臟器衰竭死亡。出院時(shí)按GOS 預(yù)后分級(jí)，恢復(fù)良好29 例，中等殘廢:10 例，重度殘疾2例，死亡2 例。

2.3 手術(shù)并發(fā)癥 (1)出血:1 例患者在彈簧圈出微導(dǎo)管時(shí)其頭端出了路徑圖，造影時(shí)有造影劑外泄，我們迅速填充2 枚彈簧圈后造影劑無外泄，繼續(xù)手術(shù)至完全填塞，術(shù)后CT 蛛網(wǎng)膜下腔有造影劑影像。(2)支架內(nèi)血栓形成:1 例患者電解脫釋放支架后，造影發(fā)現(xiàn)支架內(nèi)造影劑分布不均勻，再次造影支架以及載瘤動(dòng)脈不顯影，即刻支架微管內(nèi)給予罌粟堿30 mg，尿激酶30萬U，半小時(shí)后造影支架內(nèi)及載瘤動(dòng)脈復(fù)通，繼續(xù)手術(shù)。術(shù)后CT 示枕葉小面積梗死，遺有視野缺損。(3):彈簧圈脫落:一枚1.5 mm ×10 mm 彈簧圈意外脫落，患者無神經(jīng)功能損害。

2.4 隨訪 15 例完全填塞患者1 年內(nèi)隨訪經(jīng)腦血管造影，無復(fù)發(fā)。另14 例患者門診，電話，網(wǎng)絡(luò)隨訪3 ～24 月13 例未發(fā)生再出血，臨床癥狀好轉(zhuǎn)。1 例死亡。

3 討論

破裂動(dòng)脈瘤再出血發(fā)生率14% ～44%，再出血病死率20% ～80%［1］，早期外科治療對(duì)減少術(shù)前再出血的發(fā)生率及改善預(yù)后非常重要。外科干預(yù)包括開顱手術(shù)夾閉和血管內(nèi)介入治療。

基底動(dòng)脈頂端或分叉部動(dòng)脈瘤其發(fā)生率約占顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的2% ～7%，Peerless 等［2］報(bào)道占5%。因其位于腦深部的腳間池內(nèi)，位置深在，緊鄰腦干，腦神經(jīng)以及重要的動(dòng)靜脈等重要結(jié)構(gòu)，其破裂后的預(yù)后較前循環(huán)動(dòng)脈瘤差，死亡率和病殘率高于前循環(huán)動(dòng)脈瘤［3］，在以往的開顱顯微外科手術(shù)夾閉時(shí)，無論采取何種手術(shù)入路都難以有理想的顯露，尤其破裂的動(dòng)脈瘤，出血及腦組織水腫更增加了手術(shù)難度，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極大，效果差，死亡率，病殘率極高，甚至一部分病人無法實(shí)施開顱手術(shù)。隨著科技不斷創(chuàng)新，神經(jīng)介入技術(shù)和材料的不斷發(fā)展，大大提高了基底動(dòng)脈頂端動(dòng)脈瘤血管內(nèi)治療的安全性和可靠性，目前介入栓塞基底動(dòng)脈頂端動(dòng)脈瘤手術(shù)已成為神經(jīng)外科醫(yī)生的首選手段［4］。

在形態(tài)規(guī)則，瘤頸較窄的基底動(dòng)脈頂端動(dòng)脈瘤，采用單微管彈簧圈填塞就完全可能達(dá)到致密栓塞，而對(duì)于形態(tài)不規(guī)則，寬頸的基底動(dòng)脈頂端動(dòng)脈瘤單純栓塞困難，彈簧圈易脫出動(dòng)脈瘤進(jìn)入載瘤動(dòng)脈內(nèi)，因此這部分基底動(dòng)脈頂端動(dòng)脈瘤栓塞時(shí)常常需要球囊，雙微管，支架等輔助技術(shù)才能完成。由Geremia 等［5］首先提出支架結(jié)合彈簧圈技術(shù)，該技術(shù)可以使動(dòng)脈瘤填塞更致密避免彈簧圈突入載瘤動(dòng)脈，同時(shí)支架可覆蓋動(dòng)脈瘤頸改變動(dòng)脈瘤內(nèi)血流模式，減少湍流，降低瘤內(nèi)壓力，促進(jìn)瘤內(nèi)血栓形成，瘤內(nèi)組織機(jī)化，并為血管內(nèi)皮細(xì)胞提供條件，促進(jìn)動(dòng)脈瘤的愈合。國(guó)內(nèi)李旭東等［6］認(rèn)為，介入治療寬頸基底動(dòng)脈頂端動(dòng)脈瘤應(yīng)盡可能應(yīng)用支架輔助技術(shù)。

在實(shí)際操作中我們依據(jù)3D－DSA 檢查的結(jié)果，仔細(xì)分析動(dòng)脈瘤的直徑，瘤頸的寬度，以及動(dòng)脈瘤的大小，形態(tài)載瘤動(dòng)脈的迂曲情況，選用可回收的閉環(huán)的Enterprise(Codman Inc)支架或Solitaire－AB(EV3)支架采用后釋放或半釋放技術(shù)［7－9］置入，在填充彈簧圈時(shí)一定輕柔操作并隨時(shí)觀察支架位置并調(diào)整微導(dǎo)管的張力，避免脫出，我們?cè)谝焕雌屏褎?dòng)脈瘤手術(shù)時(shí)，微導(dǎo)管脫出，未能再進(jìn)入瘤腔致手術(shù)結(jié)束，造影動(dòng)脈瘤疏松填塞。Chow 等［7］最早報(bào)道采用雙支架“Y”置入治療基底動(dòng)脈頂端動(dòng)脈瘤，兩支架遠(yuǎn)端分別位于雙側(cè)大腦后動(dòng)脈。在應(yīng)用雙支架“Y”型置入時(shí)我們認(rèn)為Enterprise 支架更合適。在整個(gè)手術(shù)過程實(shí)時(shí)造影仔細(xì)觀察及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并給予處理。1 例患者電解脫釋放支架后，造影發(fā)現(xiàn)支架內(nèi)造影劑分布不均勻，再次造影支架以及載瘤動(dòng)脈不顯影，即刻支架微管內(nèi)給予罌粟堿30 mg，尿激酶30 萬U，半小時(shí)后造影支架內(nèi)及載瘤動(dòng)脈復(fù)通，繼續(xù)手術(shù)至動(dòng)脈瘤致密填塞完。術(shù)后CT示枕葉小面積梗塞，遺有部分視野缺損。

本組病例術(shù)前Hunt－Hess 分級(jí)Ⅰ，Ⅱ級(jí)患者均恢復(fù)良好，其他級(jí)別有不同程度的殘廢和死亡，因此我們認(rèn)為患者介入治療的預(yù)后除了手術(shù)有無并發(fā)癥和術(shù)后有無腦血管痙攣，更主要的與術(shù)前Hunt－Hess 的分級(jí)有關(guān)。余澤等［10］認(rèn)為破裂動(dòng)脈瘤栓塞療效與患者術(shù)前狀況有著密切的關(guān)系，即Hunt－Hess 分級(jí)越低，患者恢復(fù)的越好。

總之目前破裂基底動(dòng)脈頂端動(dòng)脈瘤由于手術(shù)難度，風(fēng)險(xiǎn)大，病死率高，介入治療已做為首選，而破裂的基底動(dòng)脈頂端動(dòng)脈瘤急性期采用彈簧圈栓塞，支架結(jié)合彈簧圈填塞是安全可靠的，手術(shù)過程中應(yīng)仔細(xì)，輕柔操作，避免并發(fā)癥的發(fā)生。介入治療的預(yù)后與術(shù)前分級(jí)有關(guān)。

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