動脈脈搏波與冠心病患者的病變程度及PCI 術(shù)后無復(fù)流的相關(guān)性研究

賈敏 劉軍利 蓋芳 王永賢 周峰

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)是目前臨床多發(fā)病，在中老年患者中發(fā)病率更高，嚴(yán)重威脅患者健康。世界衛(wèi)生組織根據(jù)全球該種疾病發(fā)病率相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)分析，到2020 年非傳染性疾病將占我國居民死亡原因的79%，其中心血管疾病居于首位，而冠心病在心血管疾病占發(fā)病率較高，且冠心病的病變程度越重，危險性越大，導(dǎo)致患者高病死率。動脈僵硬度在冠心病的發(fā)生、發(fā)展中具有至關(guān)重要的作用，動脈僵硬度的改變早于結(jié)構(gòu)改變，是各種心血管事件發(fā)生發(fā)展的基礎(chǔ)。冠狀動脈造影已成為確診冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)，而PCI 術(shù)成為治療冠心病的重要手段，然而術(shù)后無復(fù)流的發(fā)生困擾著臨床醫(yī)生，而近年研究發(fā)現(xiàn)冠心病患者動脈脈搏波(PWV)升高在心血管疾病的預(yù)后預(yù)測中具有一定作用［1，2］。冠心病患者動脈脈搏波與實(shí)行PCI 術(shù)后患者的無復(fù)流現(xiàn)象是否存在相關(guān)性有待研究。本文通過對350 例擬行PCI 術(shù)的確診冠心病患者術(shù)前測定PWV，旨在研究PWV 與冠狀動脈病變嚴(yán)重程度及PCI 術(shù)后無復(fù)流的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011 年3 月至2013 年3 月在我院住院的患者350 例，且均符合美國心臟病學(xué)會(American College of Cardiology，ACC)、美國心臟學(xué)會(American Heart Association，AHA)冠心病診療指南中冠心病的確診標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)患者年齡超過75歲者;(2)既往曾行PCI 術(shù)者;(3)有出血傾向及抗凝禁忌者:出血性腦血管病變、近期外科手術(shù)或創(chuàng)傷、近期活動性消化性潰瘍等;(4)有嚴(yán)重的心、肺、肝、腎功能不全的疾病，主動脈夾層;(5)未控制的高血壓(收縮壓＞180 mm Hg 或舒張壓＞110 mm Hg);(6)對抗血小板治療不能耐受或過敏者;(7)應(yīng)用華法林抗凝的患者等;(8)行冠狀動脈造影結(jié)果顯示罪犯血管遠(yuǎn)段有血流的(TIMI 1 ～3 級);(9)患者行冠狀動脈造影后提示不需要或血管太小等不能行支架植入術(shù)。根據(jù)患者的PWV 值將患者分為3 組，A 組為PWV1400 以下患者72 例，男40 例，女32 例;年齡45 ～68 歲，平均(56.73 ±11.10)歲;B 組為PWV 1 400 ～1 800 患者136 例，男79 例，女57 例;年齡44 ～69 歲，平均(56.36 ±12.05)歲;C 組為PWV1800 以上患者142例，男86 例，女56 例;年齡44 ～69 歲，平均(57.06 ±11.55)歲。3 組的性別比、年齡、BMI、既往史差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，具有可比性。見表1。

1.2 冠狀動脈病變的劃分標(biāo)準(zhǔn) 通常我們主要觀察冠狀動脈的主干如:左主干、前降支、同旋支和右冠狀動脈。一般認(rèn)為直徑≥50%的狹窄引起冠心病患者運(yùn)動中病變血管的血流下降，故將冠狀動脈狹窄直徑≥50%作為有意義的病變;而一般認(rèn)為≥75%的直徑狹窄是行支架植入術(shù)的指針。根據(jù)冠心病患者行冠狀動脈造影的結(jié)果，將350 例患者分為單支病變組(只有1支冠狀動脈狹窄≥50%)、雙支病變組(2 支冠狀動脈狹窄≥50%、其中至少1 支≥75%)、三支病變組(3 支冠狀動脈狹窄≥50%、其中至少1 支≥75%)。

1.3 無復(fù)流的診斷標(biāo)準(zhǔn) 由2 名有經(jīng)驗(yàn)的參與介入治療的手術(shù)醫(yī)師采用血管造影的方法共同判斷術(shù)后有無無復(fù)流現(xiàn)象，以球囊擴(kuò)張和(或)支架置入后病變遠(yuǎn)段血管心肌梗死溶栓治療臨床試驗(yàn)TIMI 血流2 級及以下為慢血流或無復(fù)流現(xiàn)象。排除影響血流的夾層、血栓、栓塞、痙攣等情況。TIMI 血流分級:0 級:閉塞遠(yuǎn)段血管無前向血流;1 級閉塞遠(yuǎn)段血管有前向血流，但不能充盈遠(yuǎn)段血管床;2 級:3 個以上的心動周期后，病變遠(yuǎn)段血管才完全充盈;3 級:3 個心動周期內(nèi)造影劑完全充盈病變遠(yuǎn)段血管。

表1 3 組一般資料比較 例(%)

1.4 方法 在我院確診為冠心病、擬行PCI 的患者350 例，入院后均予以阿司匹林300 mg、氯吡格雷300 mg等冠心病二級預(yù)防，并入院即檢測PWV。PWV的測量使用日本歐姆龍動脈硬化測定儀，入選患者平臥休息5 ～10 min，雙手置于身體兩側(cè)、且保持手心向上，注意正常呼吸并保持全身放松，用袖帶縛于雙上臂及雙下肢踝部，上臂氣囊標(biāo)志對準(zhǔn)肱動脈，下肢袖帶氣囊標(biāo)志處于下肢內(nèi)側(cè)，心電感應(yīng)器放置于左側(cè)第二肋間。在檢測心電圖和心音圖的同時測量四肢收縮壓、舒張壓，儀器自動測得左右PWV，取兩側(cè)PWV 的均值。根據(jù)患者PWV 的值，將患者分成3 組，其中PWV 1 400 以下為72 例(A 組)，PWV 1 400 ～1 800 為136例(B 組)，PWV 1 800 以上為142 例(C 組)。根據(jù)冠狀動脈造影結(jié)果:A 組患者中冠狀動脈單支病變的45例、雙支病變的21 例、三支病變的6 例;B 組中冠狀動脈單支病變的48 例、雙支病變的61 例、三支病變的27 例;C 組中其中冠狀動脈單支病變的27 例、雙支病變的66 例、三支病變的49 例;且無復(fù)流的發(fā)生:A 組為5 例、B 組為15 例、C 組為24 例。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以±s 表示，采用t 檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 C 組患者的冠狀動脈病變(單支病變、雙支病變、三支病變)發(fā)生率較A，B 組患者明顯升高，同時B 組患者的冠狀動脈病變發(fā)生率也較A 組患者明顯升高(P ＜0.05)，而A、B、C 組患者PWV 值逐漸升高，說明患者冠狀動脈病變發(fā)生率于PWV 值存在一定相關(guān)性。見表2。

2.2 C 組患者行PCI 術(shù)后無復(fù)流的發(fā)生率較B 組患者升高，且B 組患者行PCI 術(shù)后無復(fù)流的發(fā)生率較A組患者明顯升高，且3 組患者之間無復(fù)流的發(fā)生率有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.01)，即患者無復(fù)流發(fā)生率于PWV 值存在一定相關(guān)性。見表3。

表2 不同PWV 值患者組冠狀動脈病變發(fā)生率比較 例

表3 不同PWV 值患者組PCI 術(shù)后無復(fù)留發(fā)生率比較 例

3 討論

無復(fù)流［3］是指患者經(jīng)皮冠狀動脈介入(PCI)術(shù)后開通罪犯血管后，患者冠脈原有的狹窄病變處，不存在夾層、血栓、痙攣現(xiàn)象及明顯殘余狹窄等，但是患者冠脈血流卻顯著減慢(TIMI 0 ～2 級)。無復(fù)流現(xiàn)象的出現(xiàn)，顯著影響患者冠脈病變疾病的恢復(fù)，增加冠心病患者的病死率，研究發(fā)現(xiàn)PCI 術(shù)后無復(fù)流患者的病死率明顯高于血流恢復(fù)正?；颊摺５悄壳癙CI 術(shù)后患者無復(fù)流發(fā)生的原因尚未完全闡明。近年研究發(fā)現(xiàn)無復(fù)流患者存在明顯的炎性反應(yīng)和血管損傷現(xiàn)象，所以近年研究多圍繞炎癥及血管損傷，并認(rèn)為二者是無復(fù)流發(fā)生的重要原因。C-反應(yīng)蛋白是機(jī)體內(nèi)源性代謝產(chǎn)物，近年圍繞其與心血管疾病的發(fā)生研究較多，有研究對360 名PCI 患者進(jìn)行回顧性分析發(fā)現(xiàn)，無復(fù)流患者C-反應(yīng)蛋白明顯高于血流恢復(fù)患者，所以提出C-反應(yīng)蛋白可用于無復(fù)流的預(yù)測［4］，而圍繞炎癥反應(yīng)與無復(fù)流的研究較多，研究表明PCI 術(shù)后無復(fù)流組患者的白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞總數(shù)明顯偏高［5］，此外在針對急性心肌缺血再灌大鼠模型的研究發(fā)現(xiàn)，其中IL-17和ICAM-1 在無復(fù)流大鼠中，二者明顯高于血液恢復(fù)組［6］，所以研究認(rèn)為IL-17 的釋放對ICAM-1 的表達(dá)有促進(jìn)作用;同時冠心病患者血漿sICAM-1 水平增高，而外周血中包括sICAM-1 在內(nèi)的可溶性黏附分子水平能夠反映內(nèi)皮細(xì)胞膜結(jié)合性黏附分子的水平，后者直接參與白細(xì)胞與內(nèi)皮細(xì)胞的黏附，從而炎癥細(xì)胞、血小板在心肌微循環(huán)中的大量黏附聚集，引起無復(fù)流/慢血流的發(fā)生［7］。研究表明PCI 術(shù)后患者，血清中炎性因子表達(dá)明顯偏高者，其無復(fù)流發(fā)生機(jī)率明顯高于其他患者［8］;此外置入支架不僅僅是導(dǎo)致PCI 術(shù)后患者的炎癥反應(yīng)加重原因之一，PCI 術(shù)后患者心血管損傷導(dǎo)致至周圍的組織，包括心肌組織出現(xiàn)炎性反應(yīng)［9］，并導(dǎo)致炎性反應(yīng)蔓延，而持續(xù)增高的炎癥反應(yīng)也加速了同時存在的非罪犯病變的進(jìn)展，而PCI 術(shù)還可以導(dǎo)致內(nèi)皮損傷加重以及微栓子脫落等多種原因，最終多重原因?qū)е聼o復(fù)流的發(fā)生。

PWV 是指脈搏波在動脈系統(tǒng)的兩個既定點(diǎn)間的傳播速度，被認(rèn)為是能準(zhǔn)確反映動脈粥樣硬化程度的早期指標(biāo)［10］。近年圍繞PWV 與心腦血管疾病的研究逐漸成為熱點(diǎn)，研究發(fā)現(xiàn)PWV 在與心腦血管疾病的發(fā)展中具有一定指導(dǎo)意義，冠心病高危人群中尤其如此。高IL-17、高Hs-CRP 水平是引起高PWV 的原因之一。有報道認(rèn)為IL-17、Hs-CRP 等炎性因子是導(dǎo)致動脈壁內(nèi)的炎癥反應(yīng)的重要誘因，高IL-17、Hs-CRP 表達(dá)導(dǎo)致持續(xù)性的炎癥反應(yīng)，并最終可以誘發(fā)纖維增殖性的回應(yīng)，使得動脈管壁彈性下降，PWV 值升高［11］。而近期研究發(fā)現(xiàn)，Hs-CRP 等炎癥因子與PWV 水平也存在一定的聯(lián)系，說明炎癥狀態(tài)在導(dǎo)致動脈僵硬度也存在一定影響［12］。Nagano 等［13］在一般人群中發(fā)現(xiàn)，Hs-CRP 與PWV 水平獨(dú)立相關(guān)，在已治療的非糖尿病的高血壓患者和血液透析患者中也存在類似現(xiàn)象，且即使是經(jīng)過年齡校正，這種相關(guān)性依然存在。

炎性反應(yīng)作為缺血再灌注的主要病理生理機(jī)制［14，15］，是參與了無復(fù)流的發(fā)生發(fā)展的重要原因。而多項(xiàng)研究表明PWV 的升高與炎癥反應(yīng)之間存在密切關(guān)系，從而PWV 升高可能是冠心病患者PCI 術(shù)后無復(fù)流的預(yù)測因素，為無復(fù)流的防治提供一種新的思路。本研究結(jié)果顯示隨著PWV 的升高，冠心病冠脈狹窄程度明顯升高，且冠心病患者行PCI 術(shù)后無復(fù)流的發(fā)生率明顯升高。故而PWV 的升高能夠較可靠地評價冠脈病變的嚴(yán)重程度，可以作為臨床上篩選冠心病患者的常規(guī)手段之一;也可以用作冠心病患者冠脈嚴(yán)重程度的評價依據(jù)，而且對于可能發(fā)生無復(fù)流的高?；颊哂兄匾崾?。目前針對PWV 升高與PCI 無復(fù)流的相關(guān)性研究報道較少，同時其病理機(jī)制還有待進(jìn)一步研究;本項(xiàng)研究通過臨床病例統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)隨著PWV升高與PCI 無復(fù)流存在相關(guān)性，為下一步探討PWV 升高與PCI 無復(fù)流相關(guān)性病理機(jī)制的研究奠定了一定臨床基礎(chǔ)，有利于與解釋二者的病理基礎(chǔ)，為臨床提供新的評價指標(biāo)提供了新的思路。

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