超聲心動(dòng)圖左心室舒張容積變化系列參數(shù)對(duì)原發(fā)性高血壓患者心室舒張功能的評(píng)估

劉麗霞 劉斌 栗建輝 張彤迪 李佳林

原發(fā)性高血壓(primary hypertension，PH)作為臨床上最常見(jiàn)的心血管疾病，如不能有效控制往往會(huì)誘發(fā)嚴(yán)重的心血管及腦血管危險(xiǎn)事件，極大威脅著人們的健康。有資料表明，高血壓患者往往會(huì)與心室舒張功能障礙相伴隨［1］。如何運(yùn)用簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)、快速、無(wú)創(chuàng)的檢查手段早期發(fā)現(xiàn)心室舒張功能異常已成為目前研究的熱點(diǎn)［2，3］。特別是雖有心室舒張功能異常但還未出現(xiàn)相應(yīng)臨床癥狀的患者，早發(fā)現(xiàn)，早診斷，早治療顯得尤為重要。近年來(lái)超聲技術(shù)的快速發(fā)展，為實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)提供了可能，超聲心動(dòng)圖能夠準(zhǔn)確測(cè)量出心臟構(gòu)型參數(shù)及血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，為評(píng)價(jià)心臟構(gòu)型與心室功能提供很好的依據(jù)。因此，高血壓患者可以通過(guò)超聲心動(dòng)圖檢查及時(shí)評(píng)估心室舒張功能，為后續(xù)治療提供有價(jià)值的參考依據(jù)，意義重大［4－7］。心臟舒張機(jī)制極為復(fù)雜，筆者考慮到其測(cè)量受到多種因素影響，并且目前尚無(wú)單一的指標(biāo)可以全面而準(zhǔn)確的評(píng)價(jià)心室舒張功能，而左心室容積變化可以直接或者間接反映心室舒張功能，故本研究通過(guò)超聲心動(dòng)圖檢測(cè)左心室舒張容積變化系列參數(shù)以達(dá)到對(duì)左心室舒張功能進(jìn)行評(píng)估的目的。結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 60 例原發(fā)性高血壓患者，均選自2012 年12 月至2013 年6 月于河北大學(xué)附屬醫(yī)院功能科進(jìn)行檢查患者，所有患者均符合WHO 制訂的高血壓病診斷標(biāo)準(zhǔn)。依據(jù)有無(wú)左心室肥厚，將60 例患者分為心肌肥厚組(LVH)和無(wú)心肌肥厚組(N-LVH)，心肌肥厚標(biāo)準(zhǔn)為:左心室心肌質(zhì)量指數(shù)(LVMI)，男性≥125 g/m2，女性≥120 g/m2。其中，心肌肥厚組(LVH)36例，男19 例，女17 例;平均年齡(60.23 ±8.24)歲;無(wú)心肌肥厚組(N-LVH)24 例，男16 例，女8 例;平均年齡(61.12 ±10.25)歲;另設(shè)正常對(duì)照組30 例，男18例，女12 例;平均年齡(59.32 ±8.37)歲。所有患者均除外心律失常、繼發(fā)性高血壓、糖尿病及其他心血管方面疾病，進(jìn)行體檢及相關(guān)輔助檢查，各項(xiàng)指標(biāo)均在正常范圍內(nèi)。2 組患者的一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 所有研究對(duì)象均常規(guī)測(cè)量身高(cm)、體重(kg)、血壓(mm Hg)、心率(次/min)。

1.2.2 超聲心動(dòng)圖檢查主要包括以下指標(biāo):①左心室心肌質(zhì)量(LVM)，測(cè)量左心室舒張末內(nèi)徑(LVDd)、室間隔厚度(IVS)、左心室射血分?jǐn)?shù)(EF)、左心室后壁厚度(LVPW)，按照Devereux 公式算出LVM，并計(jì)算BSA(Body Surface Area)標(biāo)化的LVMI(LVMI =LVM/BSA);②二尖瓣環(huán)舒張?jiān)缙诜逯颠\(yùn)動(dòng)速度(Em)和晚期的峰值運(yùn)動(dòng)速度(Am);③二尖瓣口舒張?jiān)缙凇⑼砥诘难鞒掷m(xù)時(shí)間(TE、TA)及峰值血流速度(E、A);肺靜脈回流的峰值血流速度(Ar)和等容舒張時(shí)間(IVRT);④計(jì)算左心室舒張容積變化系列參數(shù)，采用雙平面Simpson 法按照二尖瓣血流頻譜中E 峰起止點(diǎn)和A 峰起止點(diǎn)測(cè)得左心室容積分別為:V1、V2、V3、V4，其中，若A 峰與E 峰融合，則將該研究對(duì)象剔除，若A 峰與E 峰相延續(xù)，則取其連接點(diǎn)為V2，并且V2 =V3，在此基礎(chǔ)上，獲取標(biāo)準(zhǔn)兩腔心及心尖四腔心切面連續(xù)3 個(gè)心動(dòng)周期的動(dòng)態(tài)圖像。匯總數(shù)據(jù)后分別計(jì)算如下數(shù)值:①VER 舒張?jiān)缙谧笮氖页溆俾剩踁ER =VE/(TE+IVRT)］;②VAR 舒張晚期左心室充盈速率(VAR = VA/TA);③VE 舒張?jiān)缙谧笮氖页溆莘e(VE=V2 －V1);④VA 舒張晚期左心室充盈容積(VA=V4 －V3);⑤計(jì)算VER/VAR 及VE/VA;⑥對(duì)VA、VE、VAR、VER 進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化，得到SVA、SVE、SVAR、SVER。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 15.0 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以± s 表示，多組間比較采用F 檢驗(yàn)(即單因素方差分析)，組間兩兩比較采用q 檢驗(yàn)，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料及左心室舒張功能常規(guī)指標(biāo)比較 3組間的年齡、心率、LVM、EF、Em、Am 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05);LVH 組與N-LVH 組相比，Em 及Em/Am 減小，但Ar 和LVM 變大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);N-LVH 組與對(duì)照組相比，Em、Em/Am 及E/A 減小，A、LVM、Ar 變大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 一般資料及左心室舒張功能常規(guī)指標(biāo)比較 ± s

表1 一般資料及左心室舒張功能常規(guī)指標(biāo)比較 ± s

注:與對(duì)照組比較，* P ＜0.05;與N-LVH 組比較，#P ＜0.05

項(xiàng)目 對(duì)照組(n =30) N-LVH 組(n =24) LVH 組(n =36)59.32 ±8.37 61.12 ±10.25 60.23 ±8.24心率(次/min) 72.38 ±7.09 73.24 ±9.01 71.98 ±9.28 LVM(g) 144.31 ±27.49 164.08 ±28.34* 224.7 ±29.87* #EF(%) 64.94 ±5.98 63.77 ±5.21 63.14 ±6.78 E(cm/s) 78.24 ±13.97 79.76 ±15.23 77.98 ±18.97 A(cm/s) 65.68 ±17.24 85.28 ±20.26* 83.78 ±17.13*E/A 1.27 ±0.41 0.98 ±0.27* 0.87 ±0.21*Em(cm/s) 9.23 ±1.61 7.64 ±2.03* 6.21 ±1.19* #Am(cm/s) 8.93 ±1.18 9.05 ±1.38 8.24 ±1.69 Em/Am 1.04 ±0.28 0.87 ±0.28* 0.72 ±0.16* #Ar(cm/s) 26.78 ±4.01 28.98 ±5.31* 35.21 ±4.69*#年齡(歲)

2.2 左心室舒張容積變化系列參數(shù)比較 與對(duì)照組相比，N-LVH 組的VER、SVER、VER/VAR、VE、VE/VA減小，VA、SVA、VAR、SVAR 變大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05);與N-LVH 組相比，LVH 組的VER、SVER、SVE、VER/VAR、VE/VA 減小，而VA 變大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 左心室舒張容積變化系列參數(shù)比較 ± s

表2 左心室舒張容積變化系列參數(shù)比較 ± s

注:與對(duì)照組比較，* P ＜0.05;與N-LVH 組比較，#P ＜0.05

項(xiàng)目 對(duì)照組(n =30) N-LVH 組(n =24) LVH 組(n =36)VA(ml) 14.31 ±2.28 17.82 ±3.69* 22.03 ±3.89*#VE(ml) 36.91 ±4.71 32.91 ±7.12* 31.19 ±5.68*SVA 0.21 ±0.02 0.33 ±0.04* 0.39 ±0.05*SVE 0.58 ±0.04 0.56 ±0.07 0.52 ±0.06* #VAR(ml/s) 112.01 ±17.29 149.3 ±37.32* 161.2 ±30.18*VER(ml/s) 127.38 ±21.23 103.2 ±30.27* 89.3 ±15.93* #SVAR 1.81 ±0.29 2.49 ±0.31* 2.51 ±0.49*SVER 1.98 ±0.29 1.72 ±0.31* 1.39 ±0.23* #VE/VA 2.72 ±0.24 1.87 ±0.26* 1.53 ±0.29* #VER/VAR 1.13 ±0.17 0.73 ±0.14* 0.51 ±0.08*#

2.3 VER/VAR 和VE/VA 的Az 分別為0.968 和0.989，以VER/VAR ＞0.79 為截?cái)嘀?，診斷左心室舒張功能不全的特異性為91.2%，敏感性為88.9%;以VE/VA ＞1.92 為截?cái)嘀?，診斷左心室舒張功能不全的特異性為95.1%，敏感性為92.3%。VER/VAR 及VE/VA 與左心室舒張功能分級(jí)呈負(fù)相關(guān)(r =0.90、0.88，P ＜0.05)。

3 討論

心臟舒張功能下降被視為心功能減退的早期表現(xiàn)，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，幾乎所有的原發(fā)性高血壓患者早期就會(huì)出現(xiàn)心臟舒張功能下降的改變［8］。早期全面、準(zhǔn)確評(píng)估高血壓患者心臟舒張功能，對(duì)于改善其預(yù)后及防治并發(fā)癥意義重大。目前，評(píng)估心臟舒張功能減退的金標(biāo)準(zhǔn)是利用心導(dǎo)管術(shù)(cardiac catheterization)測(cè)定左心室等容弛張常數(shù)和等容舒張期時(shí)左心室壓力下降的最大速率［9］，但由于它的有創(chuàng)性、操作復(fù)雜，未能普及。目前，超聲心動(dòng)圖能夠準(zhǔn)確測(cè)量出心臟構(gòu)型參數(shù)及血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，具有經(jīng)濟(jì)、快速、無(wú)創(chuàng)的優(yōu)點(diǎn)，為評(píng)價(jià)心臟構(gòu)型與心室舒張功能提供很好的依據(jù)。

原發(fā)性高血壓患者的外周血管阻力增高，容易引起心肌細(xì)胞肥大、增生甚至壞死，進(jìn)一步導(dǎo)致左心室的充盈性和順應(yīng)性降低，最終造成左心室舒張功能異常。有研究表明，左心室舒張期容積變化的多個(gè)參數(shù)與左心室舒張功能存在顯著相關(guān)性［10］。此研究中考慮到VA、VE 存在著個(gè)體差異，故而將左心室主動(dòng)舒張結(jié)束時(shí)左心室心肌未發(fā)生形變的左心室容積V3 對(duì)VA、VE進(jìn)行了標(biāo)準(zhǔn)化處理，這有兩個(gè)優(yōu)點(diǎn)，一是除外個(gè)體差異干擾，二是可以評(píng)估心肌整體伸長(zhǎng)的程度，在此基礎(chǔ)上結(jié)合左心室舒張各期的充盈速率，能夠更客觀地評(píng)估左心室舒張功能。

左心室舒張?jiān)缙诘墓δ軤顟B(tài)主要依據(jù)VE、SVE、VER、SVER 進(jìn)行評(píng)估。與對(duì)照組相比，N-LVH 組的SVE 無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，但VER、SVER 變小，這提示我們?cè)l(fā)性高血壓患者在沒(méi)有左心室心肌肥厚時(shí)，雖然左心室的舒張充盈容積代償良好，但是左心室充盈速率減慢，可以表明此時(shí)心肌的松弛性已經(jīng)開(kāi)始下降。與N-LVH 組相比，雖然LVH 組的VE 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，但是SVE、VER、SVER 明顯減小，進(jìn)而提示我們?cè)l(fā)性高血壓患者存在左心室心肌肥厚時(shí)，左心室的充盈能力進(jìn)一步下降。

左心室舒張晚期的功能狀態(tài)主要依據(jù)VA、SVA、VAR、SVAR 進(jìn)行評(píng)估。與對(duì)照組相比，N-LVH 組的VAR、SVAR、VA、SVA 變大，這提示我們?cè)l(fā)性高血壓患者沒(méi)有左心室心肌肥厚時(shí)，左心室被動(dòng)充盈速率及容積變大，左心房收縮對(duì)左心室心肌順應(yīng)性下降的代償。與N-LVH 組相比，LVH 組的Ar 峰值增高，說(shuō)明左心房收縮力增強(qiáng)，但是VAR、SVAR、SVA 沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說(shuō)明此階段為左心房收縮對(duì)左心室心肌順應(yīng)性下降以及左心室舒張晚期充盈率對(duì)早期充盈率下降的失代償趨勢(shì)。

左心室整體舒張功能評(píng)估的主要參數(shù)是VER/VAR 和VE/VA，多項(xiàng)研究表明，VER/VAR 和VE/VA在對(duì)左心室舒張功能的診斷和分級(jí)評(píng)估方面較傳統(tǒng)的E/A、Em/Am 指標(biāo)更為敏感，更具臨床價(jià)值。

綜上所述，通過(guò)超聲心動(dòng)圖可以準(zhǔn)確檢測(cè)出左心室舒張容積變化系列參數(shù)，這些參數(shù)不僅能夠體現(xiàn)出左心室舒張各期的充盈過(guò)程和充盈狀況，而且能夠反映出左心室的順應(yīng)性、充盈性以及整體的舒張功能。在前文所述眾多左心室舒張容積變化系列參數(shù)中，尤其以VER/VAR 和VE/VA 對(duì)原發(fā)性高血壓患者左心室舒張功能不全早期診斷的敏感性和特異性更高。因此，對(duì)于原發(fā)性高血壓患者，利用超聲心動(dòng)圖左室舒張容積變化系列參數(shù)來(lái)評(píng)估左心室舒張功能，有著重要的臨床價(jià)值。

1 王洪霞，高曉軍，趙君康，等.Tei 指數(shù)對(duì)原發(fā)性高血壓不同左室構(gòu)型右心室功能的研究.中國(guó)超聲診斷雜志，2006，7:252-255.

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3 LittleWC，Oh JK.Echocardiographic evaluation of diastolic functioncan be used to guide clinical care.Circulation，2009，120:802-809.

4 石蕓，宋錚，張新.多普勒超聲心動(dòng)圖評(píng)價(jià)高血壓病左室舒張功能.西部醫(yī)學(xué)，2009，21:279-280.

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7 馬丙鑫，王建華.超聲心動(dòng)圖評(píng)價(jià)左心室功能的研究進(jìn)展.中華醫(yī)學(xué)超聲雜志，2012，9:1030-1032.

8 宋錚等.多普勒超聲心動(dòng)圖評(píng)價(jià)高血壓病左室舒張功能.西部醫(yī)學(xué)，2009，21:279-280.

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10 周麗明.超聲心動(dòng)圖左室舒張容積變化系列參數(shù)對(duì)高血壓患者左室舒張功能的評(píng)估.中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜，2012，28:712-715.