單中心足部骨腫瘤 258 例臨床流行病學(xué)分析

廖鋒 徐海榮 牛曉輝

足骨－距骨及其遠(yuǎn)端諸骨-腫瘤罕見，發(fā)病率僅為全身骨腫瘤的 1.5%～2.0%[1-2]。因此，國外少有、國內(nèi)尚無大宗病例 ( ≥100 例 ) 報(bào)道[3-6]。截至2014 年 7 月，我科共診治足部骨腫瘤患者 258 例?，F(xiàn)總結(jié)分析如下。

資料與方法

一、一般資料

本組 258 例，均經(jīng)臨床、影像和病理確診。對(duì)復(fù)發(fā)病例不作重復(fù)計(jì)算。依據(jù) WHO 骨腫瘤分類( 2013 年 )[7]進(jìn)行分析討論。

二、研究方法

查閱病歷，記錄患者性別、發(fā)病年齡；復(fù)習(xí)病理切片，確定腫瘤的病理類型 ( 由病理醫(yī)師完成 )；閱讀影像資料，確定腫瘤的解剖部位、影像特點(diǎn)( 由骨腫瘤?？漆t(yī)師完成 )。

結(jié) 果

一、足部骨腫瘤性別、年齡、部位分布

258 例中，男 174 例，女 84 例，男∶女為2.07∶1 (圖 1)。發(fā)病年齡 7～76 歲，中位年齡25.0 歲，平均 27.9 歲。10 歲以下者 5 例 ( 1.9% )，～19 歲 75 例 ( 29.1% )，～29 歲 86 例 ( 33.3% )，～39 歲 39 例 ( 15.1% )，～49 歲 32 例 ( 12.4% )，～59 歲 15 例 ( 5.8% )，～69 歲 4 例 ( 1.6% )，70 歲以上者 2 例 ( 0.8% ) (圖 2)。足部骨腫瘤多見于跟骨、趾骨、距骨、跖骨，少見于足舟骨、楔骨和骰骨。各骨骨腫瘤病理類型分布情況見圖 3，表 1、2。

二、足部惡性骨腫瘤

14.7% ( 38 / 258 ) 足部骨腫瘤為惡性，男女比例2.8∶1?；颊吣挲g 12～76 歲，中位年齡 34.5 歲，各年齡段發(fā)病率無明顯差異?？梢娪谧悴扛鞴牵愿?、跖骨為主。常見病理類型依次為：軟骨肉瘤、骨肉瘤、Ewing 肉瘤、轉(zhuǎn)移性腫瘤、未分化高級(jí)別多形性肉瘤，骨巨細(xì)胞瘤中的惡性和上皮樣血管內(nèi)皮瘤病罕見。

圖1 足部骨腫瘤的性別 ( a ) 及病理性質(zhì) ( b ) 比率Fig.1 Sex ratio ( a ) and pathological property ratio ( b )

圖2 足部骨腫瘤患者的年齡分布Fig.2 Age distribution of patients

表1 足部骨腫瘤的病理類型及性別、年齡、部位分布Tab.1 Pathological type, gender, age and location

圖3 足部骨腫瘤的部位分布Fig.3 Location distribution of bone tumors in the foot

1. 軟骨肉瘤：軟骨肉瘤 13 例 ( 包括去分化軟骨肉瘤 2 例，透明細(xì)胞軟骨肉瘤 2 例，繼發(fā)性軟骨肉瘤 1 例 )，占所有足部骨腫瘤的 5.0%，占惡性足部骨腫瘤的 34.2%。男女比例 3.3∶1；發(fā)病年齡 13～76 歲 ( 中位：45.0 歲 )。發(fā)病部位依次為：跟骨、第一跖骨、楔骨和距骨。

X 線平片示：病變骨質(zhì)不規(guī)則破壞，密度不均，界限不清，可侵蝕破壞骨皮質(zhì)而形成軟組織腫塊；骨膜反應(yīng)少見；病灶內(nèi)腫瘤軟骨及其鈣化影，為特征性表現(xiàn)。計(jì)算機(jī)斷層掃描 ( CT ) 示溶骨性破壞，邊緣呈穿透樣，內(nèi)有斑點(diǎn)樣鈣化，無增強(qiáng)效應(yīng)。磁共振成像 ( MRI )：T1加權(quán)像 ( T1WI ) 呈分葉狀低、等信號(hào)，T2加權(quán)像 ( T2WI ) 呈混雜信號(hào)。

2. 骨肉瘤：骨肉瘤 8 例，病理亞型均為經(jīng)典型，占所有足部骨腫瘤的 3.1%，占惡性足部骨腫瘤的 21.1%。男女比例 3∶1；發(fā)病年齡 14～55 歲，中位年齡 29.0 歲，多見于 20～29 歲青年。發(fā)病部位依次為：跟骨、距骨、第四跖骨。

X 線平片示：病變骨質(zhì)不規(guī)則硬化性破壞，邊緣模糊，界限不清，伴周圍軟組織腫塊；骨膜反應(yīng)少見；病灶內(nèi)可見特征性的腫瘤骨，呈均勻毛玻璃樣高密度影。CT 可示瘤內(nèi)出血、壞死，非骨化部分可被明顯強(qiáng)化。MRI：瘤骨呈斑片狀 T1WI 低信號(hào)、T2WI 低信號(hào)；瘤內(nèi)壞死多呈 T1WI 低、等信號(hào)，T2WI 高信號(hào)。

3. Ewing 肉瘤：Ewing 肉瘤 6 例，占所有足部骨腫瘤的 2.3%，占惡性足部骨腫瘤的 15.8%。男女比例 5∶1；發(fā)病年齡 12～22 歲 ( 中位：17.5 歲 )。發(fā)病部位依次為：跟骨、第一跖骨、第二跖骨。

X 線平片示髓腔內(nèi)溶骨性破壞，早期為篩孔樣或小斑點(diǎn)狀，晚期為“蟲蝕樣”，鈣化少見；骨膜反應(yīng)不明顯；伴較大軟組織腫塊。CT 示密度不均腫塊，壞死或出血少見，但壞死為小灶性，具有特異性。MRI：T1WI 為低到中等信號(hào)，T2WI 為不均勻高信號(hào)。

三、足部中間型骨腫瘤

31.4% ( 81 / 258 ) 足部骨腫瘤為中間型，男女比例 3.5∶1。發(fā)病年齡：9～46 歲 ( 中位：23.0 歲 )，20～29 歲者居多，其次為 10～19 歲?？砂l(fā)生于足部各骨，但以距骨、跟骨為主。軟骨母細(xì)胞瘤、骨巨細(xì)胞瘤、動(dòng)脈瘤樣骨囊腫為常見病理類型，軟骨粘液樣纖維瘤、骨母細(xì)胞瘤、骨促結(jié)締組織增生性纖維瘤、朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥罕見。

表2 各足骨骨腫瘤病理類型Tab.2 Pathological types of bone tumors in the foot

1. 軟骨母細(xì)胞瘤：軟骨母細(xì)胞瘤 36 例，占所有足部骨腫瘤的 14.0%，占中間型足部骨腫瘤的 44.4%。男女比例 5∶1；發(fā)病年齡 9～35 歲，中位年齡 22.5 歲，20～29 歲者較多，其次為 10～19 歲。多見于跟骨和距骨，1 例發(fā)生于骰骨。

X 線平片示圓形或橢圓形、單房或多房溶骨性骨質(zhì)破壞，邊界清楚，相鄰骨皮質(zhì)輕中度膨脹，周圍可見薄層硬化帶，完整或不完整；病灶內(nèi)可見斑點(diǎn)狀、片絮狀或半環(huán)狀鈣化影，較具特征性；骨膜反應(yīng)少見。CT 對(duì)瘤內(nèi)鈣化較敏感。MRI：無特異表現(xiàn)，病灶呈分葉狀，T1WI 為低信號(hào)或略高于肌肉信號(hào)，T2WI 為高信號(hào)，邊界清楚，周圍可見低信號(hào)硬化環(huán)。

2. 骨巨細(xì)胞瘤：骨巨細(xì)胞瘤 29 例，占所有足部骨腫瘤的 11.2%，占中間型足部骨腫瘤的 35.8%。男女比例 2.6∶1；發(fā)病年齡 13～46 歲，中位年齡25.0 歲，20～30 歲者居多?？善鸩∮谧悴扛鞴牵跃喙浅Ｒ?。

X 線平片示圓形或橢圓形膨脹性骨質(zhì)破壞，呈分房狀或皂泡狀；邊緣欠規(guī)則，常有移行帶、少有硬化邊；局部骨皮質(zhì)膨脹、變薄，為薄殼狀；骨膜反應(yīng)或新生骨少見。CT 影像可見瘤區(qū)無殘存骨、CT 值接近肌肉、強(qiáng)化效應(yīng)明顯。MRI 表現(xiàn)為不均勻T1WI 低信號(hào)、T2WI 高信號(hào)，瘤內(nèi)夾雜不規(guī)則低信號(hào)、等信號(hào)和高信號(hào)區(qū)。

3. 動(dòng)脈瘤樣骨囊腫：動(dòng)脈瘤樣骨囊腫 10 例，占所有足部骨腫瘤的 3.9%，占中間型足部骨腫瘤的12.3%。男女比例 2.3∶1；發(fā)病年齡 18～30 歲，中位年齡 24.5 歲。主要起病于跟骨，少見于距骨、骰骨、中間楔骨。

X 線平片示多房或單囊溶骨性透亮區(qū)，其內(nèi)可見骨嵴及不規(guī)則高密度影；皮質(zhì)膨脹變薄，呈蛋殼樣，可部分缺失或中斷。CT 或 MRI 見病變內(nèi)液－液平面，為特征性表現(xiàn)。

四、足部良性骨腫瘤

53.9% ( 139 / 258 ) 足部骨腫瘤為良性，男女比例為 1.5∶1；發(fā)病年齡 7～60 歲，中位年齡：25.0 歲。足部各骨均可發(fā)病，但以趾骨和跟骨為主。內(nèi)生軟骨瘤、骨軟骨瘤、單純性骨囊腫、甲下外生型骨疣、骨樣骨瘤、骨脂肪瘤常見，骨纖維結(jié)構(gòu)不良、骨血管瘤、骨膜軟骨瘤、骨良性纖維組織細(xì)胞瘤少見。

1. 內(nèi)生軟骨瘤：內(nèi)生軟骨瘤 37 例，占所有足部骨腫瘤的 14.3%，占良性足部腫瘤的 26.6%；男女比例 1.5∶1；發(fā)病年齡 15～60 歲，中位年齡，34.0 歲。常見于近節(jié)趾骨，少見于跖骨，罕見于足舟骨和內(nèi)側(cè)楔骨。

X 線平片示：病灶呈囊狀膨脹性、偏心性生長(zhǎng)，邊界清楚，可有硬化邊，骨皮質(zhì)膨脹變??；瘤內(nèi)可見斑點(diǎn)狀、環(huán)狀或半環(huán)狀鈣化；骨膜反應(yīng)少見；軟組織無腫脹。CT 可清晰顯示病灶內(nèi)鈣化，強(qiáng)化效應(yīng)不明顯。MRI：T1WI 呈低信號(hào)、T2WI 呈高信號(hào)，增強(qiáng)掃描可呈環(huán)形或弧形強(qiáng)化或無明顯強(qiáng)化。

2. 單純性骨囊腫：?jiǎn)渭冃怨悄夷[ 26 例，占所有足部骨腫瘤的 10.1%，占良性足部腫瘤的 18.7%；男女比例 1.6∶1；發(fā)病年齡 10～57 歲，中位年齡20.5 歲，10～19 歲者多見，其次為 20～29 歲。常見于跟骨，罕見于距骨、足舟骨、跖骨和近節(jié)趾骨。

X 線平片示橢圓形、膨脹性的低密度骨質(zhì)破壞區(qū)，密度均勻，邊緣銳利，可有細(xì)薄硬化邊；周圍無明顯軟組織腫脹或腫塊；較大病灶可呈多房狀，有骨性分隔或骨嵴；偶并發(fā)病理性骨折。

3. 骨軟骨瘤：骨軟骨瘤 19 例，占所有足部骨腫瘤的 17.8%，占良性足部腫瘤的 33.1%。男女比例1.1∶1；發(fā)病年齡 7～58 歲，中位年齡 22.5 歲。跖骨、跟骨、距骨為主要起病部位，也見于骰骨、近節(jié)及遠(yuǎn)節(jié)趾骨。

影像檢查示：骨性突起，與母骨“皮質(zhì)相連、髓腔相通”；軟骨帽常不明顯，鈣化少見。與甲下外生性骨疣鑒別：后者病變較?。煌怀鲇诩紫禄蚣诇?；母骨皮質(zhì)完整，隔離病灶髓腔。

討 論

各中心報(bào)道病例懸殊，但均以瘤樣病變、良性或中間型腫瘤為主。惡性腫瘤占 4.4%～20.6%，軟骨肉瘤、骨肉瘤、Ewing 肉瘤、轉(zhuǎn)移性腫瘤為前四位。良性或中間型腫瘤則以軟骨源性腫瘤 ( 內(nèi)生軟骨瘤、軟骨母細(xì)胞瘤、甲下外生性骨疣、骨軟骨瘤、軟骨粘液樣纖維瘤、骨膜軟骨瘤 ) 最多，骨巨細(xì)胞瘤、單純性骨囊腫、動(dòng)脈瘤樣骨囊腫、骨樣骨瘤亦常見。各中心報(bào)道的病理類型構(gòu)成存在差異，考慮到同一國家不同中心報(bào)道不盡相同，入院偏倚可能為主要原因，其次為人種或地域分布、采用的病理分型標(biāo)準(zhǔn)不同 ( 表 3 )。

表3 文獻(xiàn)報(bào)道足部骨腫瘤病理類型構(gòu)成Tab.3 Pathological types of tumors reported in the literature

足骨體積小、周圍軟組織少、局部應(yīng)力大，患者早期癥狀明顯。但根據(jù)腫塊界限、皮溫、功能及有無表淺靜脈曲張或病理骨折等體征，判斷其良惡性困難；較位于長(zhǎng)骨者，足部各型骨腫瘤的影像學(xué)表現(xiàn)－邊界、質(zhì)地、生長(zhǎng)方式、骨皮質(zhì)完整性，有無硬化緣、軟組織腫塊或骨膜反應(yīng)－常不典型。因此除甲下外生性骨疣等病例外，術(shù)前活檢明確病理診斷不可忽略。

惡性腫瘤轉(zhuǎn)移至足部者不足 0.01%[9-10]，但轉(zhuǎn)移性腫瘤占所有足部骨腫瘤的 1.5%～6.7%、占惡性足部腫瘤的 11.9%～33.3% ( 表 3 )。本組 5 例，3 例繼發(fā)于肺癌，另 2 例原發(fā)病灶不明。其余文獻(xiàn)報(bào)道，足部轉(zhuǎn)移性腫瘤也可繼發(fā)與腎癌、結(jié)腸癌、其余部位骨腫瘤[9-10]。較原發(fā)腫瘤患者，轉(zhuǎn)移性腫瘤患者年齡偏大，但并非老年患者病理診斷均為轉(zhuǎn)移性腫瘤，尚需與未分化高級(jí)別多形性肉瘤鑒別。

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