多中心骨巨細(xì)胞瘤一例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

嚴(yán)磊 冉兵 鄧洲銘 蔡林

多中心骨巨細(xì)胞瘤一例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

嚴(yán)磊 冉兵 鄧洲銘 蔡林

目的 探討多中心骨巨細(xì)胞瘤 ( multicentric giant cell tumor of bone，MCGCT ) 的臨床、影像學(xué)、病理學(xué)特點(diǎn)及手術(shù)療效。方法 回顧我科收治的 1 例 MCGCT 病例的病史、診治經(jīng)過(guò)與療效；同時(shí)計(jì)算機(jī)檢索1970 年至 2014 年，Pubmed、Medline、Embase、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)等公開(kāi)發(fā)表的文獻(xiàn)，并同時(shí)配合手工檢索已公開(kāi)發(fā)表的骨科學(xué)術(shù)論文，將其納入文獻(xiàn)一并進(jìn)行研究討論。結(jié)果 本例 MCGCT 患者隨訪 9 個(gè)月，其術(shù)后疼痛消失，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍為 60°，日常生活無(wú)明顯影響，無(wú)復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移跡象；檢索文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)目前國(guó)內(nèi)外共有 8 篇文獻(xiàn)報(bào)道了 70 個(gè)病例的 233 個(gè) MCGCT 的臨床、影像學(xué)、病理學(xué)特點(diǎn)以及治療方式和預(yù)后情況。結(jié)論 MCGCT 患病率低，以年輕女性患者多見(jiàn)，多位于膝關(guān)節(jié)周圍，較單發(fā)骨巨細(xì)胞瘤更好發(fā)于長(zhǎng)骨干骺端，目前病因不祥，腫瘤復(fù)發(fā)與手術(shù)方式有關(guān)，應(yīng)堅(jiān)持長(zhǎng)期隨訪。

骨巨細(xì)胞瘤；復(fù)發(fā)；患病率；膝關(guān)節(jié)；年齡分布；骨腫瘤；病理學(xué)，臨床

骨巨細(xì)胞瘤 ( giant cell tumor of bone，GCT ) 是一種好發(fā)于青年人的交界性骨腫瘤，以局部侵犯為主，較少發(fā)生全身轉(zhuǎn)移，西方人群的患病率約為 5%，而中國(guó)人群的患病率則高達(dá) 20%[1]。多中心骨巨細(xì)胞瘤 ( multicentric giant cell tumor of bone，MCGCT ) 是 GCT 的一種罕見(jiàn)形式，在 GCT 中的比例不足 1%[2]，目前有關(guān)該病的臨床研究較少，且主要以散在病例報(bào)告為主，臨床醫(yī)師對(duì)其尚缺乏足夠的認(rèn)識(shí)。該病的病因尚不清楚，臨床癥狀、影像學(xué)和病理學(xué)特點(diǎn)與傳統(tǒng) GCT 類似，治療方法與傳統(tǒng) GCT相同。我科曾收治 2 例 MCGCT 患者，其中 1 例病史資料不全，現(xiàn)對(duì)另 1 例進(jìn)行報(bào)道并對(duì)近 40 年來(lái)的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)回顧分析。

臨床資料

一、一般資料

患者，男，45 歲。23 年前因左膝腫塊伴疼痛就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，穿刺活檢病理提示 GCT，于外院行腫瘤刮除及髓內(nèi)釘固定。22 年前因摔倒發(fā)生病理性骨折，于外院手術(shù)取出內(nèi)固定行同種異體骨植骨術(shù)，術(shù)后病理報(bào)告 GCT 2 級(jí)。18 年前因左膝關(guān)節(jié)疼痛行自體髂骨植骨及骨水泥填充術(shù)，術(shù)后患者疼痛消失，日常生活無(wú)影響。幾個(gè)月前再次因左膝疼痛于我院就診，入院查血清鈣、磷、堿性磷酸酶和甲狀旁腺激素均正常，術(shù)前 X 線顯示腫瘤組織呈膨脹性、溶骨性改變 ( 圖 1 )。CT 顯示左股骨近端、脛骨遠(yuǎn)端、腓骨近端和髕骨骨質(zhì)破壞 ( 圖 2 )。MRI 顯示腫瘤組織在 T1加權(quán)相呈低信號(hào)，T2加權(quán)相呈不均勻高信號(hào)改變 ( 圖 3 )。

二、手術(shù)及圍手術(shù)期情況

患者入院后積極完善相關(guān)檢查，取仰臥位在麻醉下行左股骨遠(yuǎn)端外側(cè)髁局部病灶刮除并骨水泥填充術(shù)，術(shù)后病理報(bào)告繼發(fā)性惡性骨巨細(xì)胞瘤 ( 圖 4 )。術(shù)后給予抗感染、傷口換藥等常規(guī)處理，術(shù)后 3 天拔除傷口引流管并在床上行早期膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，后期在家屬協(xié)助下扶助行器下地適當(dāng)負(fù)重功能鍛煉，逐漸增加活動(dòng)量。

三、術(shù)后隨訪及結(jié)果

術(shù)后 1、3、6、9 個(gè)月定期隨訪患者，復(fù)查膝關(guān)節(jié)和胸部 X 線片，并了解膝關(guān)節(jié)有無(wú)疼痛、局部腫塊等情況。2014 年 8 月末次隨訪患者，左膝疼痛消失，關(guān)節(jié)活動(dòng)度為 60°，日常生活無(wú)明顯影響，胸部X 線片未見(jiàn)明顯異常 ( 圖 5 )。

文獻(xiàn)資料

計(jì)算機(jī)檢索 Pubmed、Medline、Embase、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)等近 40 年來(lái) ( 1970～2014 ) 公開(kāi)發(fā)表的文獻(xiàn)，并同時(shí)配合手工檢索已發(fā)表的骨科學(xué)術(shù)論文和相關(guān)參考文獻(xiàn)，檢索詞為“骨巨細(xì)胞瘤”( giant cell tumor of bone )，“多中心骨巨細(xì)胞瘤”( multicentric giant cell tumor of bone )、“骨巨細(xì)胞瘤復(fù)發(fā)”( recurrence of the giant cell tumor of bone )、“治療”( treatment或therapy )、“刮除術(shù)”( curettage )、“骨水泥填充術(shù)”( polymethyl methacrylate 或 bone cement )、“植骨術(shù)”( bone graft )、“輔助治療”( adjuvant therapy ) 等。共有8 篇文獻(xiàn)報(bào)道了 70 個(gè)病例 MCGCT 的手術(shù)方式、療效及并發(fā)癥 ( 表 1 )。結(jié)合本例總病例數(shù)為 71 例，其中男 26 例，女 44 例，平均年齡 21 歲，( 其中 1 例性別和年齡不詳 )，總病灶數(shù) 237 個(gè)，位于干骺端者 36 個(gè)，占 16%，而位于干骺端的 GCT 一般不足5%[2]，MCGCT 病灶多集中在膝關(guān)節(jié)周圍，以股骨遠(yuǎn)端最多見(jiàn)，其次是脛骨近端、橈骨遠(yuǎn)端、股骨近端、腓骨近端 ( 表 2 )。其中 57 個(gè)病灶復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為 24.1%，6 個(gè)病灶發(fā)生肺部轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移率為2.5%，4 個(gè)病灶發(fā)生肉瘤變。手術(shù)方式主要有單純病灶刮除術(shù)，病灶刮除并植骨術(shù)，病灶刮除并植骨術(shù)結(jié)合輔助治療 ( 包括液氮冷凍、骨水泥填充 )，病灶切除或切除后重建術(shù)以及截肢等。本研究比較前四種手術(shù)方法，術(shù)后復(fù)發(fā)情況發(fā)現(xiàn)，切除或切除后重建術(shù)的復(fù)發(fā)率最低，刮除植骨術(shù)的復(fù)發(fā)率最高，分別為 14.6% 和 52.8%，經(jīng)卡方檢驗(yàn)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P＝0.002 ) ( 表 3 )。

表 1 納入本研究的 8 篇文獻(xiàn)和本例病例Tab.1 Eight articles included and case report

表 2 MCGCT 患者的性別和病灶位置情況Tab.2 MCGCT patients' gender and lesion location

討 論

一、MCGCT 的臨床特點(diǎn)

MCGCT 是 GCT 的一種罕見(jiàn)形式，文獻(xiàn)報(bào)道其占 GCT 的比例不足 1%[1-2,7-10]。目前對(duì)于 MCGCT 的臨床研究主要以散在的病例報(bào)告為主，病例數(shù)≥5 例的臨床研究也僅有 8 篇 ( 表 1 )[3-10]。Dhillon 等[2]查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn) MCGCT 全球發(fā)病例數(shù)也僅有 101 例。Hoch 等[8]將 MCGCT 分為同時(shí)性 ( synchronous ) 和異時(shí)性 ( metachronous ) 兩類，前者指所有單個(gè)腫瘤同時(shí)被發(fā)現(xiàn)或第 2 個(gè)腫瘤在第 1 個(gè)腫瘤發(fā)現(xiàn)后 6 個(gè)月內(nèi)被發(fā)現(xiàn)，如果超出 6 個(gè)月則屬于異時(shí)性，臨床上以前者多見(jiàn)[2,8]。

表 3 MCGCT 的不同手術(shù)方案的結(jié)果Tab.3 Results of different surgical plans for MCGCT

MCGCT 的發(fā)病年齡一般在 20 歲左右，在 Hoch等[8]的報(bào)道中有 17 例患者的年齡在 20 歲以下。有學(xué)者推測(cè)其好發(fā)于年輕人可能與某個(gè)基因突變有關(guān)，但目前并無(wú) MCGCT 家族遺傳現(xiàn)象的報(bào)道[2,8]。MCGCT 以女性患者中多見(jiàn)，在本研究中女性患者占 63%。與文獻(xiàn)報(bào)道的 MCGCT 患者男女比例約為1∶2 基本一致[1,3,6,8]。

MCGCT 較 GCT 更好發(fā)于未成熟的骨組織，一般多見(jiàn)于下肢長(zhǎng)骨干骺端，膝關(guān)節(jié)周圍是最常見(jiàn)部位[2-3,6,8-9,11]，本研究中膝關(guān)節(jié)周圍共有 71 個(gè)病灶，占30%，與上述文獻(xiàn)報(bào)道一致。其它部位還包括肱骨近端、橈骨遠(yuǎn)端、脛骨遠(yuǎn)端、尺骨近端、掌骨、跖骨、跟骨、距骨、髂骨、肋骨、脊柱和顱骨等[2-4,6-10]。顱骨主要發(fā)生在蝶骨和顳骨，可能與這兩種骨的軟骨內(nèi)成骨有關(guān)[12]。此外有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn) MCGCT 在手和足的短骨部位較 GCT 更多見(jiàn)[2,4,6,11,13]。對(duì)于異時(shí)性 MCGCT 患者，罹患 2 個(gè)部位腫瘤的情況最為常見(jiàn)，也有學(xué)者報(bào)道多達(dá) 10 個(gè)病灶的病例[13]。

關(guān)于 MCGCT 的確切病因目前尚不清楚，有直接侵犯、瘤細(xì)胞種植、多中心起源、良性轉(zhuǎn)移和惡性轉(zhuǎn)變等幾種假設(shè)[2,4,8,10]。Cummins 等[7]認(rèn)為，如果 MCGCT 表現(xiàn)為向相鄰的骨骼或向關(guān)節(jié)兩側(cè)骨骼發(fā)展，最可能的原因是直接侵犯、瘤細(xì)胞種植 ( 病理骨折或醫(yī)源性 )，對(duì)于跳躍性的 MCGCT，則可能是因多中心起源或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移引起。Dhillon 等[2]認(rèn)為關(guān)節(jié)內(nèi)瘤細(xì)胞擴(kuò)散是 MCGCT 跨關(guān)節(jié)直接侵犯的主要方式，如果腫瘤在短期內(nèi)沿四肢向近端發(fā)展，則可能是瘤細(xì)胞經(jīng)淋巴途徑轉(zhuǎn)移所致。Hoch 等[8]認(rèn)為MCGCT 的病因是多中心獨(dú)立起源，因?yàn)?MCGCT 與GCT 的臨床特點(diǎn)和影像學(xué)表現(xiàn)相似，MCGCT 的各獨(dú)立腫瘤均表現(xiàn)出 GCT 典型的影像學(xué)特點(diǎn)，并非轉(zhuǎn)移瘤的單純?nèi)芄切云茐奶攸c(diǎn)，且各病灶的生物學(xué)行為是相對(duì)獨(dú)立的，其治療結(jié)果取決于各自采用的治療方案。Rousseau 等[14]通過(guò)對(duì) 1 例 MCGCT 患者新發(fā)部位腫瘤組織進(jìn)行免疫組化分析，發(fā)現(xiàn) Ki-67 增殖指數(shù)在各部位腫瘤間無(wú)明顯差異，但復(fù)發(fā)部位腫瘤 Ki-67 陽(yáng)性率明顯高于新發(fā)部位腫瘤。他們認(rèn)為每個(gè)腫瘤以相同的方式和增殖指數(shù)各自開(kāi)始獨(dú)立發(fā)展，且復(fù)發(fā)部位腫瘤比新發(fā)部位腫瘤具有更高的侵襲性。

二、MCGCT 的影像學(xué)表現(xiàn)

MCGCT 在影像學(xué)方面與 GCT 表現(xiàn)類似，X 線表現(xiàn)為溶骨性、空泡樣、偏心性和膨脹性，腫瘤從干骺端發(fā)展至骨骺軟骨下區(qū)域，但部分腫瘤可出現(xiàn)硬化呈毛玻璃樣，類似骨纖維結(jié)構(gòu)不良，而位于掌骨、跖骨和趾骨的病灶則可表現(xiàn)為單純?nèi)芄切愿淖僛2,8]。Hoch 等[8]在其研究中發(fā)現(xiàn)少數(shù) MCGCT 周圍有鈣化或礦化，可能暗示腫瘤具有纖維骨性或成骨性特點(diǎn)。CT 對(duì)于 MCGCT 與動(dòng)脈瘤樣骨囊腫鑒別十分有用，MCGCT 的 CT 值在 20～70 HU 之間，而動(dòng)脈瘤樣骨囊腫一般在 20 HU 以下[1]。MCGCT 在 MRI T1加權(quán)相上表現(xiàn)為均勻低信號(hào)，T2加權(quán)相上為非均勻散在高信號(hào)[1,13]。

三、MCGCT 的病理學(xué)特點(diǎn)

MCGCT 在組織學(xué)上無(wú)法與 GCT 相鑒別，病變組織由破骨細(xì)胞樣的巨細(xì)胞和均一橢圓形或多邊形的單核細(xì)胞組成，巨細(xì)胞核可多達(dá) 20 個(gè)以上，某些區(qū)域單核細(xì)胞呈梭狀，類似纖維母細(xì)胞。另外腫瘤組織中可有成纖維細(xì)胞和纖維組織細(xì)胞存在。腫瘤組織中也可有繼發(fā)性動(dòng)脈瘤樣骨囊腫和反應(yīng)性成骨的改變，后者在具有纖維組織細(xì)胞和繼發(fā)性動(dòng)脈瘤樣骨囊腫的區(qū)域更加明顯[2,4,8-9]。

四、MCGCT 的生物學(xué)特點(diǎn)

MCGCT 與 GCT 比較，并不具有更高的侵襲性[8]。GCT 一般較少發(fā)生轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移部位以肺部多見(jiàn)，其次包括中軸骨、跗骨、內(nèi)臟、淋巴結(jié)、大腦和軟組織[1-2]。有學(xué)者曾假設(shè)大多數(shù)同時(shí)性跳躍性的MCGCT 可能是在發(fā)病的最初幾年內(nèi)發(fā)生了良性轉(zhuǎn)移，但是這種假設(shè)并沒(méi)有得到證實(shí)[2]。對(duì)于異時(shí)性的 MCGCT 是新的單獨(dú)孤立腫瘤還是因其它部位腫瘤轉(zhuǎn)移引起，目前還難以得到研究證實(shí)。Sim 等[3]認(rèn)為如果第 2 個(gè)腫瘤被發(fā)現(xiàn)時(shí)間較第 1 個(gè)腫瘤明顯滯后，則第 2 個(gè)腫瘤轉(zhuǎn)移引起的可能性更大。Dhillon等[2]認(rèn)為大多數(shù)跳躍性的 MCGCT 如果在頭幾年發(fā)生，則良性骨轉(zhuǎn)移的可能性更大。MCGCT 較少發(fā)生惡變，根據(jù)表 1 發(fā)現(xiàn) 71 例患者中有 4 例發(fā)生了肉瘤惡變，惡變率為 5.6%，通常惡變?yōu)閻盒岳w維組織細(xì)胞肉瘤、纖維肉瘤和骨肉瘤，多次局部復(fù)發(fā)或放療可增加惡變的風(fēng)險(xiǎn)[1-2,6,9]。

五、MCGCT 的治療及預(yù)后

MCGCT 的手術(shù)治療方式目前沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，一般按照傳統(tǒng) GCT 的方法進(jìn)行。病灶清除植骨術(shù)，雖然可以保留患肢的關(guān)節(jié)功能，但是易引起術(shù)后局部復(fù)發(fā)，而廣泛切除雖然可降低復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)但對(duì)患肢的功能影響較大[8,15-17]。郭衛(wèi)等[18]認(rèn)為對(duì)于 GCT病灶較小、骨質(zhì)破壞較輕的可選擇病灶刮除后植骨或骨水泥填充；病灶較大，骨質(zhì)破壞超過(guò)半側(cè)髁的可選擇病灶刮除植骨內(nèi)固定術(shù)；侵襲性 GCT 破壞大塊骨質(zhì)和關(guān)節(jié)，主要以整塊切除為主。Klenke 等[17]認(rèn)為治療復(fù)發(fā)的 GCT 原則應(yīng)是盡可能采用刮除術(shù)以保留關(guān)節(jié)功能，只有當(dāng)腫瘤侵襲至關(guān)節(jié)致使關(guān)節(jié)功能難以維持或腫瘤發(fā)生在一些無(wú)關(guān)緊要的位置( 例如腓骨頭 ) 時(shí)才行廣泛切除術(shù)。也有學(xué)者認(rèn)為關(guān)節(jié)附近的腫瘤可選擇病灶刮除植骨或骨水泥填充，術(shù)中精細(xì)操作，最大限度刮除腫瘤并避免醫(yī)源性種植。若腫瘤廣泛累計(jì)關(guān)節(jié)周圍，可行人工關(guān)節(jié)置換[1]。長(zhǎng)骨部位的腫瘤 ( Campanacci III 級(jí) ) 可行瘤段切除，脊柱腫瘤可行病椎整塊切除或病灶刮除[10]。

Hoch 等[8]和 Klenke 等[17]認(rèn)為手術(shù)方式是導(dǎo)致復(fù)發(fā)最重要的單一因素。雖然 GCT 病灶刮除術(shù)的復(fù)發(fā)率較高，但可結(jié)合輔助治療如骨水泥填充，高速磨鉆打磨瘤壁，苯酚、酒精以及液氮冷凍等治療手段，使其復(fù)發(fā)率較單純刮除可明顯降低，且可以保留患者關(guān)節(jié)活動(dòng)功能[19-20]。本研究發(fā)現(xiàn)上述治療方法的復(fù)發(fā)率為 20%，僅次于切除或切除重建術(shù)。病灶刮除結(jié)合輔助治療仍然可以用于復(fù)發(fā)腫瘤的治療[17,21-22]。也有學(xué)者發(fā)現(xiàn)雙磷酸鹽對(duì)于降低 GCT 的復(fù)發(fā)有一定的積極作用[23]。但有學(xué)者認(rèn)為囊內(nèi)刮除后是否采用高速磨鉆以及輔助藥物、植骨重建與骨水泥填充等對(duì)術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)無(wú)明顯影響，建議對(duì)于病理性骨折發(fā)生移位、Campanacci III 級(jí)、腫瘤侵襲至關(guān)節(jié)腔的病例選擇邊緣切除術(shù)較為適宜[15]。

GCT 復(fù)發(fā)腫瘤發(fā)生肺部轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)較高，在Balke 等[21]和 Klenke 等[17]的研究中，分別有 10.5%和 15.2% 的病例發(fā)生了肺部轉(zhuǎn)移，但是后者認(rèn)為肺部轉(zhuǎn)移的發(fā)生并不受手術(shù)方式的影響，本研究發(fā)現(xiàn)MCGCT 的肺轉(zhuǎn)移率僅為 2.5%，原因尚不清楚。有人認(rèn)為 MCGCT 比 GCT 具有更高的局部復(fù)發(fā)率，但Dhillon 等[2]和 Sim 等[3]認(rèn)為兩者差異并不明顯。對(duì)于復(fù)發(fā) MCGCT 的治療，是不是繼續(xù)采用病灶刮除并結(jié)合輔助治療，目前尚沒(méi)有一致結(jié)論。在 Hoch 等[3]的報(bào)告中 15 處復(fù)發(fā)病灶有 11 處是采用了單純病灶刮除術(shù)，在李曉等[10]的報(bào)告中 9 處復(fù)發(fā)病灶，有6 處采用了病灶刮除術(shù)。Peimer 等[4]認(rèn)為對(duì)于復(fù)發(fā)的病灶采用反復(fù)的病灶刮除和植骨治療效果并不肯定，建議采用截肢治療。而本研究發(fā)現(xiàn)切除或切除重建術(shù)后，復(fù)發(fā)率最低，或許是一種較單純刮除術(shù)或刮除植骨術(shù)更為合適的手術(shù)方案。

總之，對(duì)于 MCGCT 患者或發(fā)生在手部、干骺端的 GCT 患者或者年齡＜20 歲的女性 GCT 患者，建議進(jìn)行全身的骨掃描以排除是否有其它病灶，且需要進(jìn)行長(zhǎng)期定期隨訪，最好是每半年隨訪一次，手術(shù)方案的選擇應(yīng)結(jié)合病灶侵襲范圍，腫瘤的發(fā)生部位而選擇合適的方式進(jìn)行，其復(fù)發(fā)率與手術(shù)方式密切相關(guān)。

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( 本文編輯：李貴存 )

Multicentric giant cell tumor of the bone: one case report and review of the literature

YAN Lei, RAN Bing, DENG Zhou-ming, CAI Lin.
Department of Orthopedics, Zhongnan Hospital of Wuhan University, Wuhan, Hubei, 430071, PRC Corresponding author: CAI Lin, Email: guke3559@aliyun.com

Objective To investigate clinical, radiological, pathological features and surgical effects of multicentric giant cell tumors of the bone. Methods Medical history, treatment, prognosis of a patient with multicentric giant cell tumors of the bone were retrospectively analyzed. Pubmed, Medline, Embase, Chinese National Knowledge Infrastructure ( CNKI ), Wanfang Database, Vip Database were searched for related articles published in the past 44 years ( 1970-2014 ). Published orthopedic papers were found by manual retrieval. Literature was reviewed. Results During 9 months' follow-up, the patient had not complained with pain and his knee-joint's range of motion was 60°. Also, his life had not been affected and the recurrence and metastasis had not been found. Clinical, radiological, pathological features, surgical method and prognosis of multicentric giant cell tumors of the bone were described in 8 articles including 233 lesions of 70 cases. Conclusions Morbidity of the multicentric giant cell tumor is very low. Young females are more likely to be invaded. Tumors more commonly locate in the metaphysis of the long bone than solitary giant cell tumor of the bone. The pathogenesis is still unclear and the rate of recurrence is related to the surgical method. Long term follow-up should be insisted.

Giant cell tumor of bone; Recurrence; Prevalence; Knee joint; Age distribution; Bone neoplasms; Pathology, clinical

10.3969/j.issn.2095-252X.2015.09.008

R738.1

430071 湖北，武漢大學(xué)中南醫(yī)院骨科

蔡林，Email: guke3559@aliyun.com

2014-11-03 )