頸椎后路單開門 Centerpiece 鈦板內(nèi)固定術(shù)治療多節(jié)段脊髓型頸椎病

肖剛 趙寧 鐘華 岑怡彪 廖小燕 陳勁

脊髓型頸椎病 ( cervical spondylotic myelopathy，CSM ) 多發(fā)于中老年人，是由于頸椎椎體后緣骨質(zhì)增生、頸椎間盤向后突出和黃韌帶肥厚、鈣化等頸椎退行性改變引起頸椎管狹窄，從而壓迫脊髓，導(dǎo)致脊髓缺血、水腫，產(chǎn)生脊髓功能障礙的一種頸椎疾病[1]。CSM 對(duì)人體危害較大，致殘率高。有研究發(fā)現(xiàn)，病程較長(zhǎng)的患者手術(shù)后恢復(fù)程度要低于短病程患者[2]。因此，CSM 確診后，應(yīng)該早期行外科手術(shù)治療[3]。我院采用頸椎后路單開門 Centerpiece 鈦板內(nèi)固定椎管擴(kuò)大成形術(shù)治療多節(jié)段 CSM，手術(shù)效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

一、一般資料

本組 42 例，男 24 例，女 18 例，年齡 52～74 歲，平均 ( 62.5±6.8 ) 歲。所有患者均存在 C3～7中 3 個(gè)或 3 個(gè)以上節(jié)段頸椎管狹窄合并脊髓受壓。以頸部持續(xù)性疼痛，雙上肢麻木、無力，步態(tài)不穩(wěn)為主要臨床表現(xiàn)。多數(shù)患者存在不同程度的四肢肌力下降、腱反射亢進(jìn)、病理征陽性、胸腹“束帶”感等。

二、手術(shù)方法

42 例均采用氣管插管全麻麻醉。取頭高腳低俯臥位，使用 Mayfield 顱腦手術(shù)頭架固定頭部，拉伸頸部并前屈 20°～30°。后正中切口暴露手術(shù)節(jié)段棘突、椎板及雙側(cè)小關(guān)節(jié)突；以壓迫情況嚴(yán)重一側(cè)“開門”，對(duì)側(cè)為“門軸”，在椎板與小關(guān)節(jié)突結(jié)合處用球形磨鉆開槽，“門軸”側(cè)打磨至內(nèi)層骨皮質(zhì)，“開門”側(cè)磨透全層椎板；緩慢打開椎板，避免牽拉硬膜囊及折斷“門軸”；開門角度 ( 開門角度＝開門后椎板角－開門前椎板角 ) 約為 15°～30°；在側(cè)塊與掀開的椎板間安裝 Centerpice 微鈦板并用 3～4枚螺釘固定；術(shù)畢，沖洗創(chuàng)面并放置負(fù)壓引流管，逐層關(guān)閉手術(shù)切口。

三、評(píng)價(jià)指標(biāo)

( 1 ) 頸椎曲度：測(cè)量患者中立側(cè)位 X 線片上C2與 C7椎體后緣切線的夾角 (圖 1)。比較其術(shù)前與術(shù)后 3 個(gè)月頸椎的曲度變化；( 2 ) 頸椎活動(dòng)度：患者過屈側(cè)位 X 線片上的頸椎曲度減去過伸位的頸椎曲度，分別測(cè)量術(shù)前與術(shù)后 3 個(gè)月頸椎活動(dòng)度，分析手術(shù)對(duì)患者頸椎活動(dòng)的影響。( 3 ) 采用日本骨科協(xié)會(huì) ( Japanese orthopaedic association，JOA ) 評(píng)分法，評(píng)估術(shù)前與術(shù)后 2 周和 3 個(gè)月患者的神經(jīng)功能改善情況。( 4 ) 用疼痛視覺模擬評(píng)分 ( visual analogue scale，VAS ) 觀察患者術(shù)前與術(shù)后 2 周、3 個(gè)月頸肩部疼痛的緩解情況。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用 SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析相關(guān)數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以表示。對(duì)術(shù)前、術(shù)后兩組資料的比較采用兩個(gè)樣本均數(shù)t檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

本組 42 例多節(jié)段 CSM 患者均成功完成手術(shù)，獲得隨訪時(shí)間均＞3 個(gè)月，無感染、脊髓損傷及腦脊液漏等并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后 3 個(gè)月復(fù)查 X 線顯示骨性愈合。42 例手術(shù)時(shí)間平均 2 h，術(shù)中出血量 300～800 ml，術(shù)后第 1 天負(fù)壓引流量約為 100～300 ml。術(shù)后 3 天開始頸肩部肌肉鍛煉，5 天即在頸托保護(hù)下在床邊活動(dòng)。術(shù)后復(fù)查 CT 提示椎管矢狀徑較術(shù)前增大 (圖 2)；術(shù)后 2 周、3 個(gè)月的 JOA、VAS 評(píng)分較術(shù)前均有明顯改變，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05 )；頸椎曲度與活動(dòng)度保持較好，術(shù)后 3 個(gè)月與術(shù)前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05 ) (表1)。

圖1 頸椎曲度測(cè)量Fig.1 The measurement of the cervical curvature

圖2 術(shù)前術(shù)后頸椎管的變化 a：術(shù)前；b：術(shù)后Fig.2 The preoperative and postoperative changes in the cervical spinal canal a: Pre-operation; b: Postoperation

表1 患者 JOA、VAS 評(píng)分、頸椎曲度及頸椎活動(dòng)度術(shù)前、術(shù)后比較 (x±s，n = 42 )Tab.1 The preoperative and postoper-ative JOA scores, VAS scores,cervical curvature and cervical ROM (x±s，n=42 )

討 論

CSM 并不多見，在所有頸椎病分型中約占10%～15%，但其嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，致殘率較高[4]。多數(shù)患者因?yàn)轭i部外傷或者長(zhǎng)期勞損，誘發(fā)頸椎椎體及與其相鄰的軟組織退變合并頸椎管狹窄，直接壓迫脊髓，繼而表現(xiàn)出相關(guān)的神經(jīng)功能障礙。因此，通過手術(shù)的方法清除脊髓致壓物，擴(kuò)大椎管容積，恢復(fù)脊髓的正常微循環(huán)灌注，是臨床治療 CSM 的一種行之有效的方法。

目前，治療多節(jié)段 CSM 的手術(shù)入路大致可分為前路手術(shù)、一期前后聯(lián)合入路手術(shù)、后路手術(shù)。具體路徑的選擇在臨床中尚存在爭(zhēng)議。頸椎前路減壓椎體融合術(shù)已廣泛應(yīng)用于單節(jié)和雙節(jié)段 CSM，但在多節(jié)段 CSM 中，由于固定頸椎節(jié)段過多，不僅限制了患者的頸椎部分活動(dòng)，后期還易誘導(dǎo)上下臨近節(jié)段出現(xiàn)病變[5]。張英澤等[6]認(rèn)為，前路手術(shù)不但可以直接切除來自脊髓前方的致壓物，而且在椎體間添加植入物能夠恢復(fù)椎間隙的高度，拉伸松弛、褶皺的黃韌帶，間接緩解后方的壓迫。Schultz 等[7]主張一期前后聯(lián)合入路，認(rèn)為通過前路手術(shù)可以徹底清除脊髓前方致壓物，穩(wěn)定頸椎，另外，結(jié)合后路多節(jié)段開門可以預(yù)防前路椎體融合后，遠(yuǎn)期發(fā)生的臨近節(jié)段病變。李玉偉等[8]通過對(duì)臨床 67 例前后方均受壓的 CSM 患者，分別采用后路單開門與一期前后路手術(shù)治療，發(fā)現(xiàn)一期前后路手術(shù)在臨床療效方面與后路單開門手術(shù)無明顯差別。一期前后路手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)中翻轉(zhuǎn)體位時(shí)存在脊髓損傷的可能；另外，手術(shù)治療費(fèi)用較高。通過隨訪資料，筆者發(fā)現(xiàn)行后路單開門手術(shù)的頸椎間盤突出患者，脊髓前方軟性致壓物無明顯繼續(xù)向后突出，并且有少數(shù)患者頸椎間盤突出的程度減小。與患者交流后了解到，可能與術(shù)后其頸部每日前屈時(shí)間減少，頭部保持中立位及后仰位時(shí)間增多有關(guān)，但具體機(jī)制須進(jìn)一步研究。本組中 2012 年手術(shù)的 1 例術(shù)后出現(xiàn)頸、肩部放射痛，經(jīng)甲潑尼龍、甘露醇等藥物保守治療后疼痛癥狀明顯緩解。另有 1 例 C3椎體后緣骨質(zhì)增生較明顯的患者，術(shù)后部分神經(jīng)癥狀好轉(zhuǎn)，但仍存在雙上肢麻木、無力，雙下肢步態(tài)不穩(wěn)，該患者行二期前路減壓手術(shù)治療后，神經(jīng)功能恢復(fù)較理想。因此，筆者主張采用頸椎后路單開門 Centerpiece 鈦板內(nèi)固定術(shù)治療多節(jié)段 CSM，通過直接清除脊髓后方致壓物，擴(kuò)大椎管矢狀徑，增加容積，再利用脊髓受壓后形態(tài)學(xué)改變以及頸椎前凸的“弓弦原理”，引導(dǎo)脊髓向后適當(dāng)移位來間接解除前方壓迫。對(duì)于前方骨性致壓物超過 50% 的患者，可結(jié)合術(shù)后患者臨床癥狀，擇期行前路減壓。

Centerpiece 鈦板應(yīng)用于頸椎后路單開門手術(shù)中的優(yōu)勢(shì)已在臨床中逐漸體現(xiàn)。首先，Centerpiece 鈦板具有較好的生物相容性、強(qiáng)度和韌性，術(shù)中使用螺釘固定后，打開的椎板幾乎不存在移位的可能，大大提高了頸椎整體的即刻和遠(yuǎn)期穩(wěn)定性[9-10]。其次，真正起到了椎管擴(kuò)大成形的作用，不但可以有效防止術(shù)后再“關(guān)門”現(xiàn)象，而且能夠充分保護(hù)椎管內(nèi)的硬膜囊，避免術(shù)后瘢痕組織的影響[11]。再次，Centerpiece 鈦板具有獨(dú)特的外形結(jié)構(gòu)，其叉形側(cè)與平板側(cè)可以分別與打開的椎板及側(cè)塊穩(wěn)定結(jié)合，符合椎體及其附件的生物力學(xué)要求[12]。另外，Centerpiece 鈦板內(nèi)固定椎管擴(kuò)大成形術(shù)對(duì)頸椎曲度及活動(dòng)度影響較小[13]，筆者通過影像學(xué)分別測(cè)量了患者術(shù)前及術(shù)后 3 個(gè)月的頸椎曲度分別為( 28.13±4.51 ) ° 和 ( 26.19±6.64 ) °，頸椎活動(dòng)度分別為 ( 39.52±9.98 ) ° 和 ( 35.45±13.22 ) °。通過兩個(gè)樣本均數(shù)t檢驗(yàn)得出，兩組資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，基本上也證實(shí)了這一優(yōu)點(diǎn)?；颊咝g(shù)后 2 周、3 個(gè)月的 JOA 評(píng)分分別為 ( 13.42±1.25 ) 分、( 13.89±1.50 ) 分，較術(shù)前 ( 7.11±1.58 ) 分有明顯提高，同時(shí)VAS 評(píng)分降低，提示本手術(shù)可以較好地改善多節(jié)段CSM 脊髓功能，緩解頸肩部疼痛。

綜上所述，頸椎后路單開門 Centerpiece 鈦板內(nèi)固定椎管擴(kuò)大成形術(shù)治療多節(jié)段 CSM 療效確切，術(shù)后脊髓功能改善顯著，手術(shù)對(duì)頸椎穩(wěn)定性破壞少，能夠較好地維持頸椎曲度及活動(dòng)度，術(shù)中操作相對(duì)簡(jiǎn)單，值得在臨床中推廣與應(yīng)用。

[1] Keith D, Luk MD, Kamath V, et al. Cervical laminoplasty. Eur Spine J, 2010, 9(5):347-348.

[2] 唐曉杰, 飛翔, 丁惠強(qiáng), 等. 單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)治療脊髓型脊椎病對(duì)頸椎活動(dòng)度的影響. 寧夏醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào), 2012,34(9):890-892.

[3] Zhu B, Xu Y, Liu X, et al. Anterior approach versus posterior approach for the treatment of multilevel cervical spondylotic myelopathy:a systemic review and meta-analysis. Eur Spine J,2013, 22(7):158-159.

[4] 孫皓, 姚宇, 張宇峰, 等. 頸椎后路單開門椎管成形術(shù)治療頸椎管狹窄合并脊髓型頸椎病. 吉林醫(yī)學(xué), 2011, 32(10):1978-1979.

[5] Seng C, Tow BP, Sddiqui MA, et al. Surgically treated cervical myelopathy: a functional ourcome comparison study between multilevel anterior cervical decompression fusion with instrumentation and posterior laminoplasty. Spine J, 2013,13(7):723-731.

[6] 張英澤, 申勇, 王偉, 等. 脊髓型頸椎病手術(shù)方法選擇及臨床療效觀察. 河北醫(yī)藥, 2005, 27(7):485-488.

[7] Schultz KD, McLaughlin MR, Haid RW, et al. Single stage anterior posterior decompression and stabilization for complex cervical spine disorders. J Neurosurg, 2000, 93(2):214-221.

[8] 李玉偉, 王海蛟, 王玉記, 等. 后路單開門與一期前后路手術(shù)減壓治療前后受壓脊髓型頸椎病的療效比較. 中國(guó)脊柱脊髓雜志, 2010, 20(3):197-200.

[9] Wang L, Song Y, Liu L, et al. Clinical outcomes of two different types of open-door laminoplasties for cervical compressive myelopathy: Aprospective study. Neurol India,2012, 60(2):210-216.

[10] Park AE, Heller JG. Cervical laminoplasty: use of a novel titanium plate to maintain canal expansion-surgical technique.J Spinal Disord Tech, 2004, 17(4):265-271.

[11] Petraglia AL, Srinivasan V, Coriddi M, et al. Cervical laminoplasty as a management option for patients wirh cervical spondylotic myelopathy: a series of 40 patients. Neurosurgery,2010, 67(2):272-277.

[12] Dimar JR, Bratcher KR, Brock DC, et al. Instrumented opendoor laminoplasty as treament for cervical myelopathy in 104 patients. Am J Ortho, 2009, 38(7):123-128.

[13] Nurboja B, Kachramanoglou C, Choi D. Cervical laminectomy vs laminoplasty: is there a difference in outcome and postoperative pain. Neurosurgery, 2012, 70(4):965-968.