叉狀鎖定接骨板治療Pilon骨折療效分析

趙金平，謝文偉，姚漢剛，余占洪，李再學(xué)

(廣東省東莞市第三人民醫(yī)院，廣東東莞 523326)

脛骨Pilon骨折一般是指脛骨遠(yuǎn)端1/3波及脛距關(guān)節(jié)面的骨折，脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面嚴(yán)重粉碎，骨缺損及遠(yuǎn)端松質(zhì)骨壓縮。常合并有腓骨下段骨折(約75% ～85%)和嚴(yán)重軟組織挫傷［1-2］。2012年9月至2014年6月廣東省東莞市第三人民醫(yī)院采取叉狀鎖定接骨板治療22例Pilon骨折患者，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組22例，男性患者15例，女性患者7例;年齡為20～61歲，平均年齡為(37.8±7.3)歲。致傷因素包括交通事故傷13例，高處跌落傷7例，重物砸傷2例。按Ruedi-Augower分型［3］，其中Ⅱ型8例，Ⅲ型14例。

1.2 手術(shù)方法 在手術(shù)之前采取X線片對踝關(guān)節(jié)正側(cè)位進(jìn)行拍攝，特殊情況時(shí)采取踝關(guān)節(jié)CT，對骨折移位情況給予仔細(xì)觀察。在臨床手術(shù)的時(shí)候首先對腓骨骨折進(jìn)行復(fù)位與固定，采取腓骨下端后外側(cè)作為切口，復(fù)位以后采取腓骨遠(yuǎn)端解剖型鋼板進(jìn)行內(nèi)固定。對伴有脛腓關(guān)節(jié)脫位的患者采取脛腓關(guān)節(jié)復(fù)位和螺釘固定，之后采取脛骨遠(yuǎn)端前內(nèi)側(cè)作切口(弧形)，近端在脛骨后緣向遠(yuǎn)端彎向內(nèi)踝前側(cè)，下緣在脛距關(guān)節(jié)以上，保證和腓骨切口之間距離大約有6～7 cm。將皮下組織、小腿橫韌帶以及深筋膜完全切開，把脛前肌腱牽引向內(nèi)側(cè)骨膜外，不要全部剝離，將骨折端充分暴露在手術(shù)視野當(dāng)中，將脛距關(guān)節(jié)囊完全切開，將脛骨下端關(guān)節(jié)面骨折充分暴露在手術(shù)視野當(dāng)中，以距骨關(guān)節(jié)面當(dāng)中的弧度當(dāng)做“模板”整復(fù)脛骨關(guān)節(jié)面，要從后向前以及從外向內(nèi)進(jìn)行復(fù)位。脛骨前外側(cè)骨折大部分和前脛腓韌帶相連，后唇骨折塊利用深橫韌帶以及脛腓韌帶連在外踝。在直視之下采取克氏針對關(guān)節(jié)面骨塊進(jìn)行撬拔復(fù)位，同時(shí)給予臨時(shí)固定，克氏針應(yīng)該避開鋼板部位，特殊情況下采取螺釘固定較大的骨折塊，在復(fù)位的時(shí)候盡可能對骨膜和軟組織進(jìn)行保護(hù)，C型臂X線機(jī)透視復(fù)位滿意后，根據(jù)脛骨骨折類型和皮膚軟組織條件，采取脛骨叉狀鎖定接骨鋼板內(nèi)固定。術(shù)后將患肢抬高，48 h后行足趾和踝的主被動(dòng)活動(dòng)，抗炎、消腫治療3～7 d。待骨折端骨痂生長良好以后逐漸進(jìn)行負(fù)重鍛煉，通常在臨床手術(shù)后8～12周進(jìn)行。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù) Mazur評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［4］，分為優(yōu)、良、可、差4個(gè)等級。優(yōu):92分以上，踝關(guān)節(jié)沒有腫痛、走路姿勢正常，活動(dòng)自如，X線片顯示骨折解剖復(fù)位，踝穴正常。良:87～92分，踝關(guān)節(jié)輕度腫脹、疼痛，走路姿勢正常，活動(dòng)程度可以是正常的75%。X線片顯示骨折解剖復(fù)位，踝穴正常。可:65～86分，在活動(dòng)的時(shí)候出現(xiàn)疼痛，活動(dòng)程度只有正常的一半，走路姿勢正常，X線片顯示內(nèi)踝骨折向前后或者向下移位2～5 mm，側(cè)面移位1 mm，外踝骨折移位5 mm以內(nèi)，距骨移位1 mm以內(nèi)，脛骨前后緣骨折片移位在3 mm以內(nèi)。差:65分以下，在靜息或者行走的時(shí)候出現(xiàn)疼痛，活動(dòng)程度是正常的一半以下，跛行以及踝關(guān)節(jié)腫脹明顯，X線片顯示骨折移位較差。

2 結(jié) 果

本組22例全部獲得隨訪，隨訪時(shí)間為3～22個(gè)月，平均隨訪時(shí)間為(12.3±2.2)個(gè)月。根據(jù)Mazur評分方法進(jìn)行判定，優(yōu)13例，占總體的59.1%;良6 例，占總體的27.3%;可2例，占總體的9.1%;差1例，占總體的4.5%，優(yōu)良率為86.4%。22例患者X線攝片后的結(jié)果顯示，骨折解剖復(fù)位，踝穴正常。典型病例影像學(xué)資料見圖1～2。

圖1 Pilon骨折術(shù)前正側(cè)位X線片

圖2 叉狀鎖定接骨板內(nèi)固定術(shù)后正側(cè)位X線片

3 討 論

Pilon骨折最常發(fā)生于高處墜落、車禍、滑雪或絆腳前摔。脛骨軸向暴力或下肢的扭轉(zhuǎn)暴力是脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面骨折的主要原因。最為明顯的特點(diǎn)就是踝關(guān)節(jié)脛骨遠(yuǎn)端負(fù)重面出現(xiàn)破裂，然而踝關(guān)節(jié)是人體當(dāng)中最大的負(fù)重關(guān)節(jié)，一旦沒有對骨折進(jìn)行有效復(fù)位，會(huì)造成關(guān)節(jié)炎和踝關(guān)節(jié)僵直等相關(guān)并發(fā)癥。這種疾病的發(fā)病機(jī)制是作用力利用距骨到達(dá)脛距關(guān)節(jié)頂部的軸向擠壓力所致。根據(jù)近幾年的研究表明，這種疾病必須要采取臨床手術(shù)治療，可是在臨床手術(shù)以后會(huì)出現(xiàn)各種各樣的并發(fā)癥，其中包括關(guān)節(jié)炎、皮膚壞死以及鋼板外露等［5］。Pilon骨折的治療歷來爭議較多，焦點(diǎn)在于對脛骨骨折的固定方式和手術(shù)時(shí)間的選擇，出現(xiàn)此現(xiàn)象除了骨折本身因素外，更重要是因?yàn)楣钦酃潭ú焕魏椭补橇坎粔?，骨折處?fù)位不良及沒有堅(jiān)強(qiáng)的固定造成骨折面塌陷。脛骨遠(yuǎn)端血液供應(yīng)較差，皮膚軟組織不能完全覆蓋，無法保證血液運(yùn)行通暢，并且大部分為高能量損傷，并伴有一定程度的軟組織損傷，然而急于采取手術(shù)會(huì)造成軟組織受損嚴(yán)重，手術(shù)以后容易引發(fā)各種并發(fā)癥。所以，首先要清理創(chuàng)面，采取石膏固定，將患肢抬高，等到患肢消腫以后再采取手術(shù)治療，這樣可以使手術(shù)以后發(fā)生感染的概率明顯減小。

Pilon骨折臨床手術(shù)應(yīng)該遵循以下幾點(diǎn)治療原則:a)腓骨長度完全恢復(fù)。b)脛骨關(guān)節(jié)面解剖重新構(gòu)建。c)干骺端骨缺損植骨。d)脛骨支持內(nèi)固定，并且要有效保護(hù)好骨以及軟組織活力。在臨床治療合并腓骨骨折的脛骨Pilon骨折當(dāng)中，對腓骨的固定較為關(guān)鍵，不但可以將下肢長度得以完全恢復(fù)，同時(shí)對距骨外側(cè)半脫位導(dǎo)致的踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)起到一定的阻礙作用，并且還能夠通過下脛腓韌帶對其骨折端進(jìn)行牽引，便于在臨床手術(shù)當(dāng)中對其關(guān)節(jié)面進(jìn)行復(fù)位［6］。Pilon骨折的治療遵循AO/ASIF組織的切開復(fù)位內(nèi)固定原則，至今仍有重要的指導(dǎo)意義。如今的觀點(diǎn)認(rèn)為，只要關(guān)節(jié)面粉碎不嚴(yán)重均應(yīng)行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。

叉狀鎖定接骨板作為一種新型鋼板問世以來，適用于各型Pilon骨折的固定，特別是后踝骨塊較大者。同時(shí)，內(nèi)踝骨折是該鋼板固定的另一優(yōu)勢。該鋼板形狀為叉狀，不需再塑形，為有限接觸鋼板，降低了遮擋效應(yīng)，不必將骨折端全部暴露。骨折端和附近血運(yùn)不被破壞，周圍軟組織得到有效保護(hù)，該接骨板橫板對骨折塊牢固固定，避免關(guān)節(jié)面骨折塊塌陷，有利于關(guān)節(jié)面的平整和骨折的愈合。另外，叉狀鎖定鋼板能夠?qū)馆d荷應(yīng)力，初期功能恢復(fù)訓(xùn)練期間不會(huì)出現(xiàn)骨折面縮短，使脛骨高度丟失明顯降低。叉狀的三角口可直視下了解骨折對位和進(jìn)行植骨，便于觀察植骨量［7］。

本研究結(jié)果顯示，22例患者經(jīng)叉狀鎖定接骨板固定術(shù)治療且經(jīng)隨訪后，根據(jù)Mazur評分，優(yōu)良率達(dá)86.4%。22例患者X線攝片結(jié)果顯示，骨折解剖復(fù)位，踝穴正常，充分表明叉狀鎖定接骨板固定術(shù)在Pilon骨折治療中的應(yīng)用價(jià)值較高。

總之，Pilon骨折應(yīng)用叉狀鎖定接骨板，可直視下骨折復(fù)位，方便植骨及堅(jiān)強(qiáng)的固定，保障了早期功能煅練，減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生?？梢允古R床癥狀得到明顯緩解，使患者健康生活質(zhì)量得到提升，在臨床當(dāng)中值得廣泛應(yīng)用。但不同患者的情況不盡相同，要參照患者術(shù)前的骨折類型與軟組織條件狀況，為其制定出具有針對性的治療方案，防止錯(cuò)失最佳治療時(shí)機(jī)，從而有效緩解患者病痛，優(yōu)化治療效果，改善其預(yù)后，縮短康復(fù)進(jìn)程。

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