保留輸尿管系膜的腹腔鏡廣泛子宮切除術(shù)治療ⅠB1～ⅡA期宮頸癌的臨床研究

吳翠杰 崔靜雯

近年來，隨著婦科內(nèi)鏡診療技術(shù)的發(fā)展，治療早期宮頸癌進(jìn)入了“微創(chuàng)時代”［1］，尤其是腹腔鏡廣泛性全子宮切除術(shù)（laparoscopic radical hysterecto－my，LRH）、腹腔鏡保留神經(jīng)廣泛性子宮切除術(shù)（laparoscopic nerve－sparing radical hysterectomy，LNRSH）等得到廣泛應(yīng)用。關(guān)于LNRSH，多數(shù)研究者［1－4］已證明了其可行性、安全性，其手術(shù)要點(diǎn)著重于對盆腔植物神經(jīng)系統(tǒng)的細(xì)微解剖和分離，但術(shù)中尋找盆腔植物神經(jīng)難度較高，如何尋找一種簡單手術(shù)方式成為臨床研究的重點(diǎn)［5］。本研究通過整體保留盆腔植物神經(jīng)所在的解剖結(jié)構(gòu)，即輸尿管下方系膜樣結(jié)構(gòu)，使手術(shù)步驟簡化，且效果滿意，現(xiàn)報道如下。

對象與方法

一、一般資料

選取2012年1月至2014年11月在我院接受保留輸尿管系膜的腹腔鏡廣泛子宮切除術(shù)治療的24例早期宮頸癌患者作為研究組，以2009年1月至2011年12月接受LNRSH手術(shù)的24例早期宮頸癌患者作為對照組。入組標(biāo)準(zhǔn)：①按2009年國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）更新的宮頸癌臨床分期標(biāo)準(zhǔn)為ⅠB1～ⅡA期，腫瘤直徑＜4cm；②術(shù)前均行宮頸活檢和宮頸癌病理診斷；③術(shù)前CT或MRI均未提示宮旁浸潤和盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；④無明顯手術(shù)禁忌證和重要臟器功能障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：①臨床分期為ⅡB期及以上；②術(shù)前有排尿、直腸功能障礙；③術(shù)前放療或化療者。兩組手術(shù)均由同一術(shù)者完成。兩組患者的平均年齡、體重指數(shù)、臨床分期及病理類型比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者一般情況比較

二、手術(shù)方法

手術(shù)均在腹腔鏡下完成，要求兩組患者的廣泛子宮切除范圍均實現(xiàn)PiverⅢ型標(biāo)準(zhǔn)。在行廣泛性全子宮切除術(shù)前，均先實施盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。

1.研究組：采用完整保留輸尿管下方系膜的腹腔鏡廣泛子宮切除術(shù)。關(guān)鍵步驟［6］：①用超聲刀鈍性分離岡林間隙、直腸陰道間隙，在兩者間靠近骶骨的韌帶附著部位切斷宮骶韌帶，完整保留韌帶外側(cè)的輸尿管系膜以及其內(nèi)的腹下神經(jīng)（hypogastric nerve，HN）結(jié)構(gòu)；②在髂內(nèi)動脈的子宮動脈起始端，凝固切斷子宮動脈和子宮靜脈；③在直腸側(cè)窩和膀胱側(cè)窩間充分暴露主韌帶，于接近盆壁處把主韌帶組織切斷結(jié)扎至直腸中動脈，保留直腸中動脈以完整保留其下方的盆腔內(nèi)臟神經(jīng)（pelvic splanchic nerves，PSN）結(jié)構(gòu)；④在輸尿管隧道頂部，沿輸尿管切斷淺層膀胱宮頸韌帶至膀胱入口處，徹底游離輸尿管，暴露并鈍性分離其下方的深層膀胱宮頸韌帶和陰道旁組織，暴露第四間隙，在貼近陰道壁處切斷子宮支，將含有下腹下叢（inferior hypogastric plexus，IHP）及膀胱支的輸尿管系膜平面整體外推；⑤在第四間隙內(nèi)外側(cè)貫穿、切斷、結(jié)扎深層膀胱宮頸韌帶的靜脈叢，進(jìn)一步保留膀胱支終末段；⑥將膀胱繼續(xù)下推，于完整保留的輸尿管系膜片狀結(jié)構(gòu)內(nèi)側(cè)，切斷、縫扎陰道直腸韌帶和陰道旁組織，把陰道前壁切開，從陰道翻出子宮，再經(jīng)陰道把陰道后壁切斷，取出標(biāo)本。

2.對照組：采用LNRSH手術(shù)。技術(shù)要點(diǎn)是術(shù)中處理子宮各韌帶及陰道旁組織時，對盆腔植物神經(jīng)的各個部分（包括HN、PSN、IHP及其發(fā)出的膀胱支）進(jìn)行細(xì)致的解剖、分離、保留，手術(shù)步驟參見文獻(xiàn)［2］。

三、觀察指標(biāo)

1.平均手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中副損傷、術(shù)后住院天數(shù)。

2.術(shù)后膀胱、直腸功能的恢復(fù)情況。所有患者術(shù)后均置放Foley尿管，術(shù)后第3天開始鼓勵縮肛運(yùn)動，第8天拔尿管并測殘余尿（PRV），以膀胱有充盈感、自感排尿滿意、PRV≤50ml作為膀胱功能恢復(fù)指標(biāo)。對于膀胱功能未能恢復(fù)者，重新保留尿管，直至PRV≤50ml為止。觀察兩組患者術(shù)后第8天膀胱功能恢復(fù)例數(shù)、膀胱功能恢復(fù)的實際天數(shù)、術(shù)后排氣和排便時間。

3.術(shù)后隨訪6～24個月，觀察有無腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。

四、統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料用±s表示，組間采用t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

研究組與對照組比較，平均手術(shù)時間明顯縮短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組均無術(shù)中副損傷病例。兩組術(shù)后第8天膀胱功能恢復(fù)例數(shù)、膀胱功能恢復(fù)時間、肛門排氣及排便時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

術(shù)后隨訪6～24個月，所有患者經(jīng)超聲檢查及婦科檢查，均未發(fā)現(xiàn)陰道殘端和腹壁穿刺口復(fù)發(fā)病例。

表2 兩組患者各項手術(shù)相關(guān)參數(shù)比較

討 論

一、保留輸尿管系膜的腹腔鏡廣泛子宮切除術(shù)在技術(shù)上的可行性

外科手術(shù)和解剖學(xué)的發(fā)展，為LNSRH術(shù)式的改進(jìn)提供了理論依據(jù)。Yabuki等［7］提出了一個新的保留盆腔自主神經(jīng)的解剖學(xué)理論，認(rèn)為宮旁軟組織系統(tǒng)分為肌筋膜、系膜樣結(jié)構(gòu)兩大系統(tǒng)，支配膀胱的自主神經(jīng)走行于輸尿管系膜及矢狀位方向周圍的薄片狀結(jié)構(gòu)中，可通過盆腔的固有解剖結(jié)構(gòu)辨識此平面。Touboul等［8］采用解剖學(xué)、影像學(xué)及手術(shù)相結(jié)合的方法，驗證了輸尿管正下方存在自主神經(jīng)平面，且其周圍無重要結(jié)構(gòu)，存在術(shù)中完整保留的可能。Kato等［9］首次嘗試在術(shù)中通過保留輸尿管系膜來保留盆腔植物神經(jīng)結(jié)構(gòu)。國內(nèi)學(xué)者李斌等［6］在“神經(jīng)平面”理論的基礎(chǔ)上，對NSRH術(shù)式進(jìn)行改良，既保留了神經(jīng)結(jié)構(gòu)的完整性，又簡化了手術(shù)步驟。盧艷等［10］探討了保留盆腔自主神經(jīng)平面的腹腔鏡下根治性子宮切除術(shù)的技術(shù)要點(diǎn)、可行性，認(rèn)為該術(shù)式在技術(shù)上安全、可行。本研究依據(jù)此理論，利用盆腔內(nèi)特有的4個間隙，即直腸旁間隙、岡林間隙、膀胱旁間隙、第四間隙，以及解剖標(biāo)志，通過保留輸尿管系膜進(jìn)而保留神經(jīng)，術(shù)中并不對神經(jīng)結(jié)構(gòu)進(jìn)行過細(xì)的解剖。本研究結(jié)果顯示，保留輸尿管系膜的腹腔鏡廣泛子宮切除術(shù)與LNSRH手術(shù)相比，平均手術(shù)時間明顯縮短（P＜0.05），且均無術(shù)中副損傷病例，術(shù)后隨訪6～24個月也均無復(fù)發(fā)和死亡病例。說明保留輸尿管系膜的腹腔鏡廣泛子宮切除術(shù)由于減少了對神經(jīng)結(jié)構(gòu)的細(xì)致解剖，簡化了手術(shù)步驟，節(jié)約了手術(shù)時間，技術(shù)上相對簡單易行。

二、保留輸尿管系膜的腹腔鏡廣泛子宮切除術(shù)效果評估

對保留盆腔自主神經(jīng)廣泛性子宮切除術(shù)，目前尚未建立統(tǒng)一、系統(tǒng)的手術(shù)效果評估方法，多數(shù)文獻(xiàn)都是評估盆腔植物神經(jīng)結(jié)構(gòu)功能的恢復(fù)情況，包括膀胱功能、直腸功能及性功能。盧艷等［4］對LNSRH治療早期宮頸癌的療效和安全性進(jìn)行了Meta分析，結(jié)果顯示LNSRH術(shù)后患者膀胱功能恢復(fù)比LRH組好。葛偉平等［11］觀察LNSRH對膀胱和直腸功能恢復(fù)的影響，結(jié)果顯示LNSRH組術(shù)后留置尿管時間短，術(shù)后肛門排氣早，泌尿系統(tǒng)癥狀及排便異常情況均較LRH組少（P＜0.01），且恢復(fù)快。理論上講，保留輸尿管系膜的腹腔鏡廣泛子宮切除術(shù)由于更為完整地保留了盆腔植物神經(jīng)，避免了過度解剖、分離等操作對神經(jīng)組織的損傷，更利于膀胱、直腸功能的恢復(fù)。本研究顯示，行保留輸尿管系膜的腹腔鏡廣泛子宮切除術(shù)組第8天膀胱功能恢復(fù)的患者比例略高于LNSRH組，患者膀胱功能恢復(fù)平均時間、肛門排氣平均時間、術(shù)后排便平均時間都略少于LNSRH組，但未達(dá)到統(tǒng)計學(xué)意義，可能與病例數(shù)少有關(guān)。這說明保留輸尿管系膜的腹腔鏡廣泛子宮切除術(shù)最起碼也與LNSRH效果相同，能夠明顯改善患者的膀胱功能障礙，有利于患者直腸功能的恢復(fù)，縮短住院時間。

三、保留輸尿管系膜的腹腔鏡廣泛子宮切除術(shù)根治性評估

手術(shù)的根治性是惡性腫瘤根治術(shù)的核心，只有保證根治性，改良手術(shù)才有意義。關(guān)于LNSRH，Hertel等［12］對比了122例LNSRH與124例常規(guī)根治性子宮切除術(shù)，隨訪2年，局部復(fù)發(fā)率兩組無顯著差異。本研究在行保留輸尿管系膜的腹腔鏡廣泛子宮切除術(shù)時，子宮各支持韌帶及陰道的切除范圍均達(dá)到了PiverⅢ型子宮切除術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)，原則上對手術(shù)根治性不應(yīng)造成影響。但為了完整保留輸尿管系膜及其內(nèi)的神經(jīng)結(jié)構(gòu)，有部分遠(yuǎn)端和外側(cè)的宮旁組織未能完全切凈。對此，本研究在入組適應(yīng)證上做出限制，要求腫瘤直徑＜4cm，陰道受侵僅限穹窿部分。本研究術(shù)后隨訪6～24個月，均無復(fù)發(fā)和死亡病例。

綜上所述，保留輸尿管系膜的腹腔鏡廣泛子宮切除術(shù)在技術(shù)上是安全、可行的，與LNSRH手術(shù)效果相當(dāng)，且簡化了手術(shù)步驟，更有利于患者術(shù)后膀胱、直腸功能的恢復(fù)。該術(shù)的根治性、遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率和生存率等治療腫瘤手術(shù)的核心問題，還需要多中心、大樣本、前瞻性臨床隨機(jī)研究。

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