口服米非司酮結(jié)合肌注甲氨喋呤治療剖宮產(chǎn)疤痕部位妊娠的臨床效果觀察

黎會麗，劉 潔，馮群燕，潘 利，李 睿

（陜西省咸陽市中心醫(yī)院，咸陽 712000）

剖宮產(chǎn)疤痕部位妊娠常見治療方法包括藥物治療（甲氨蝶呤+米非司酮）、手術(shù)處理、栓塞等，療效各異［1］。為此，本研究主要對院內(nèi)收治的剖宮產(chǎn)疤痕（部位）妊娠患者行口服米非司酮結(jié)合MTX 肌注治療，與行單純MTX 肌注的患者進(jìn)行對照分析。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選擇我院2010 年2 月～2014 年2 月收治的80 例剖宮產(chǎn)疤痕（部位）妊娠患者為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）彩超檢查提示子宮疤痕妊娠，且妊娠最大直徑4 厘米以下；（2）均有明確的剖宮產(chǎn)史，孕周不超過8 周；（3）簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）肝腎功能嚴(yán)重障礙；（2）甲氨蝶呤治療方案禁忌患者；（3）精神異常或中途退出產(chǎn)婦。年齡24～40 歲，平均（27.3±2.1）歲，孕次1～5 次，平均（2.5±1.5）次；距上次剖宮產(chǎn)時(shí)間1～8 年，平均（3.0±0.5）年。擲骰子將患者分為對照組和觀察組，各40 例，兩組患者在年齡、孕次等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。有可比性。

1.2 方法兩組患者治療前均接受彩超、化學(xué)發(fā)光免疫分析儀測定等檢查，在此基礎(chǔ)上給予對照組患者甲氨蝶呤肌注治療，劑量為50 mg/ m2治療后間隔7 天對血β-HCG 測定。觀察組患者在對照組基礎(chǔ)上加以口服米非司酮治療，50 毫克/次，1 天2 次，根據(jù)HCG 消退情況及包塊變化1 周后可重復(fù)給藥1 次。最多用藥3次，1 個(gè)療程（21 天）均治療1 個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo)與療效判定（1）臨床療效?；局斡号R床癥狀消失，超聲檢查提示孕囊體積縮小50%以上，β-HCG 水平降至正常水平。臨床癥狀有所改善，β-HCG 水平明顯下降，但未恢復(fù)正常水平；無效：臨床癥狀、β-HCG 水平不變或加重。治療總有效率=基本治愈率+好轉(zhuǎn)率。（2）觀察和記錄兩組患者β-HCG恢復(fù)正常時(shí)間、包塊吸收時(shí)間、月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間等指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件錄入和分析上述數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料率表示，χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，t 檢驗(yàn)，P<0.05 時(shí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療效果比較觀察組治療總有效率95.00%，高于對照組的85.00%，但無顯著差異（P>0.05）。見表1。

表1 兩組患者臨床治療效果比較

2.2 兩組患者治療后相關(guān)指標(biāo)比較觀察組治療后β-HCG 恢復(fù)時(shí)間、包塊吸收時(shí)間、月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間明顯短于對照組，差異顯著（P<0.01）。見表2。

表2 兩組患者治療后主要指標(biāo)比較（天）

3 討論

剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠（CSP）婦產(chǎn)科常見的急腹癥之一，是指孕囊著床在原來剖宮產(chǎn)瘢痕處，是一種少見而危險(xiǎn)的特殊類型的異位妊娠，占異位妊娠疾病的6.18%［3-4］。CSP 發(fā)病機(jī)制至今不明確，它是由多種因素綜合作用造成的結(jié)果，目前國內(nèi)外最流行的機(jī)制是：首先由于剖宮產(chǎn)瘢痕部位在手術(shù)中子宮下段內(nèi)膜基底層受損傷；其次造成著床部位底蛻膜缺如，形成通宮腔的裂隙或竇道；然后發(fā)生妊娠時(shí)候，受精卵穿過竇道或裂隙；最后在瘢痕組織內(nèi)種植［5-6］。根據(jù)Scow.K.M研究發(fā)現(xiàn)：在研究剖宮產(chǎn)手術(shù)與CSP 關(guān)系時(shí)候，發(fā)現(xiàn)32.5%的CSP 跟臀先露有關(guān)［7-8］。剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮疤痕妊娠指的是胚囊在疤痕子宮出著床，臨床不多見且危險(xiǎn)系數(shù)高，其發(fā)生率在剖宮產(chǎn)率逐年上升的形勢下不斷增多［9］。疤痕妊娠若處理不當(dāng)，可能引發(fā)大出血、子宮破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至威脅到產(chǎn)婦性命。為此早期診斷、治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮疤痕妊娠至關(guān)重要，且治療根本目標(biāo)在于盡可能保留患者生育能力［10］。

目前臨床上治療疤痕部位妊娠以藥物保守治療為主，常見藥物為米非司酮，作為一種較為新型的抗孕激素，米非司酮對子宮頸具有擴(kuò)張和軟化的效果。在臨床實(shí)驗(yàn)中，米非司酮被得到廣泛應(yīng)用，比如：抗早孕、催經(jīng)止孕、胎死宮內(nèi)引產(chǎn)外，還用于婦科手術(shù)操作，如宮內(nèi)節(jié)育器的放置和取出、取內(nèi)膜標(biāo)本、宮頸管發(fā)育異常的激光分離以及宮頸擴(kuò)張和刮宮術(shù)。在無特殊情況下，米非司酮服用31 小時(shí)之后，患者的陰道開始出血，流血持續(xù)時(shí)間為2～15 天。較之于黃體酮，米非司酮對孕酮受體有著更強(qiáng)的親和力，它對各種動物都能起到引產(chǎn)作用，所以它又是一種非手術(shù)性的抗早孕藥。甲氨蝶呤主要是通過對G1、G1/S 轉(zhuǎn)換期細(xì)胞作用，高度親和二氫葉酸還原酶，競爭性結(jié)合抑制葉酸轉(zhuǎn)化為四氫葉酸，進(jìn)而阻斷、干擾基因的合成［11-12］。同時(shí)該藥物可抑制滋養(yǎng)細(xì)胞生長及繁殖，阻斷胚胎發(fā)育所需養(yǎng)分，進(jìn)而導(dǎo)致胚胎停止發(fā)育，最后被吸收。相關(guān)研究表明MTX 肌注治療剖宮產(chǎn)疤痕部位妊娠療效較好，但對血β-HCG 超過5000IU/L 的患者效果不是很理想。為此需借助超聲引導(dǎo)囊內(nèi)肌注甲氨蝶呤極大提高局部藥物濃度，以提高臨床治療效果。本研究就此以MTX 單純肌注治療為對照，探討口服米非司酮結(jié)合肌注甲氨蝶呤治療剖宮產(chǎn)疤痕部位妊娠的療效，發(fā)現(xiàn)觀察組治療總有效率高于對照組。另外，觀察組治療后β-HCG恢復(fù)時(shí)間、包塊吸收時(shí)間等指標(biāo)明顯優(yōu)于對照組，提示口服米非司酮結(jié)合肌注甲氨蝶呤治療能明顯降低血β-HCG 水平，改善臨床癥狀，縮短住院時(shí)間。

本文顯示觀察組治療總有效率95.00%，高于對照組的85.00%，但無顯著差異。另外，兩組β-HCG 恢復(fù)時(shí)間、包塊吸收時(shí)間、月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間比較差異顯著。住院費(fèi)用明顯少于對照組，兩組比較，差異具有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。綜上所述，口服米非司酮結(jié)合肌注甲氨蝶呤治療剖宮產(chǎn)疤痕部位妊娠安全有效，能有效改善臨床癥狀，值得臨床進(jìn)一步研究應(yīng)用。

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