股骨近端髓內(nèi)釘（PFN）治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的療效分析

楊振偉

[摘要] 目的 探討股骨近端髓內(nèi)釘（PFN）治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的作用效果，并分析其臨床意義。 方法 選擇2012年1月～2013年12月我院收治的老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者共80例，隨機(jī)將其分為對(duì)照組和觀察組，每組40例。對(duì)照組采用動(dòng)力髖螺釘治療，而觀察組采用股骨近端髓內(nèi)釘治療，記錄兩組患者的治療情況，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、Harris評(píng)分結(jié)果以及并發(fā)癥情況等，并對(duì)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。 結(jié)果 觀察組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量明顯少于對(duì)照組，Harris評(píng)分結(jié)果以及并發(fā)癥情況優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 對(duì)于老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，采用股骨近端髓內(nèi)釘?shù)姆椒ㄖ委熜Ч@著，患者手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少，能夠有效減少各種并發(fā)癥的出現(xiàn)，值得在臨床上推廣使用。

[關(guān)鍵字] 老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折；股骨近端髓內(nèi)釘；動(dòng)力髖螺釘；療效分析

[中圖分類(lèi)號(hào)] R687.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2015）09-0044-03

Curative effect of synclaw proximal humerus nail on treating elder intertrochanteric fracture

YANG Zhenwei

Bone Surgery， the Central Hospital of Beipiao City in Liaoning Province， Beipiao 122100，China

[Abstract] Objective To explore the curative effect of synclaw proximal humerus nail on treating elder intertrochanteric fracture，and analyze its clinical significance. Methods Selected 80 elder intertrochanteric fracture patients from January 2012 to December 2013 in our hospital in our hospital，they were randomly into control group and observation group，with 40 cases in each group.Control group was treated with dynamic hip，observation group was treated with synclaw proximal humerus nail，recorded two groups treatment situation，included operation time，bleeding volume during operation，Harris score and complications，analyzed the results statistically. Results Observation groups operation time，bleeding volume during operation，Harris score and complications were better than that of control group，with statistical significance（P<0.05）. Conclusion For elder intertrochanteric fracture patients，synclaw proximal humerus nail has obvious effect on it，it has short operation time，low bleeding volume during operation，and can reduce all kinds of complications，it is worthy of promotion in clinical.

[Key words] Elder intertrochanteric fracture；Synclaw proximal humerus nail；Dynamic hip；Curative effect

老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折是老年人常見(jiàn)的一種骨折，占總體老年人骨折的20%左右。隨著社會(huì)人口老齡化和交通、建筑業(yè)的發(fā)展，其發(fā)病率在逐年增高。股骨轉(zhuǎn)子部血運(yùn)豐富，修復(fù)能力較強(qiáng)。據(jù)統(tǒng)計(jì)資料表明，患者的平均年齡為70 歲。對(duì)青少年患者來(lái)說(shuō)，治療相對(duì)容易；但對(duì)于老年患者，由于傷前已存在各種基礎(chǔ)疾患，治療有一定風(fēng)險(xiǎn)，保守治療極易發(fā)生下肢短縮等畸形。臨床上對(duì)于老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折多推薦手術(shù)治療，其中股骨近端髓內(nèi)釘和動(dòng)力髖螺釘是目前臨床上常用的兩種手術(shù)方法，應(yīng)用于老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折效果較好，但這兩種方法具體優(yōu)劣性并不明確[1-3]。本文就此問(wèn)題進(jìn)行了研究，分析我院收治的80例老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者情況，通過(guò)設(shè)立對(duì)照組進(jìn)行對(duì)比研究，探究股骨近端髓內(nèi)釘（PFN）治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的作用效果，并總結(jié)其臨床意義，取得較好結(jié)果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2012年1月～2013年12月我院收治的老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者共80例，隨機(jī)將其分為對(duì)照組和觀察組，每組40例。對(duì)照組40例，男12例，女28例，年齡75～81歲，平均（78.52±2.14）歲，將患者的骨折按照Evans分型有4例為Ⅰ型，12例為Ⅱ型，22例為Ⅲ型，2例為Ⅳ型；觀察組40例，男15例，女25例，年齡68～82歲，平均（75.15±3.39）歲，將患者的骨折按照Evans分型有5例為Ⅰ型，8例為Ⅱ型，20例為Ⅲ型，7例為Ⅳ型。所有患者均非病理性骨折，研究過(guò)程中精神狀態(tài)良好，檢查其血、尿常規(guī)等各項(xiàng)生理指標(biāo)均顯示正常，不患有其他心、腦、血管、器官等相關(guān)疾病。兩組患者的性別、年齡、骨折分型等一般資料均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2.1股骨近端髓內(nèi)釘 取硬膜外全身麻醉將患者麻醉，患者仰臥于骨科手術(shù)牽引床上牽引復(fù)位，先用X射線照射患者骨折處，按常規(guī)操作行PFN 或Fixion PF膨脹釘內(nèi)固定，通過(guò)骨牽引對(duì)患者骨折處實(shí)行閉合復(fù)位，待X線成像滿意后使身體保持內(nèi)收位，方便后續(xù)手術(shù)的操作，同時(shí)應(yīng)在透視過(guò)程中確定病灶具體情況并定位處理位點(diǎn)。找到患者大轉(zhuǎn)子頂端，取一條5 cm大小的切口（根據(jù)患者的情況可酌量增減），依次切開(kāi)皮膚、皮下組織以及筋膜等，用食指或定位器定位至大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)位置，將導(dǎo)針緩緩插入其中，再使用空心鉆頭開(kāi)孔，將股骨近端髓內(nèi)釘?shù)闹麽斞貙?dǎo)針打入其中，同時(shí)應(yīng)注意主釘?shù)奈膊繎?yīng)與瞄準(zhǔn)器保持緊密相連，主釘?shù)牟迦脒^(guò)程盡量使用手動(dòng)，輕柔緩慢用力將主釘推入，同時(shí)應(yīng)用透視觀測(cè)主釘插入的位置以及深度，待主釘頂點(diǎn)處位于股骨關(guān)節(jié)面下端5 mm，可依次鎖定髓內(nèi)釘，拆卸瞄準(zhǔn)器，縫合傷口。手術(shù)后的2～31 h內(nèi)可以做肌肉等張收縮鍛煉，在31 h后疼痛減輕即可坐起，練習(xí)髖、膝關(guān)節(jié)屈伸功能，1～2 d可以進(jìn)行簡(jiǎn)單的功能鍛煉，需扶雙拐。并且患者的自身復(fù)位情況和骨折類(lèi)型決定是否部分負(fù)重，如果X 線片隨訪顯示骨折初步愈合時(shí)均可適當(dāng)負(fù)重，功能鍛煉。骨折愈合后恢復(fù)正?；顒?dòng)。

1.2.2 動(dòng)力髖螺釘 患者的麻醉方式以及手術(shù)體位與以上的股骨近端髓內(nèi)釘類(lèi)似，依舊是取仰臥位，硬膜外全身麻醉。同樣通過(guò)骨牽引對(duì)患者骨折處實(shí)行閉合復(fù)位，待X線成像滿意后使身體保持內(nèi)收位，方便后續(xù)手術(shù)的操作。取患者的髖外側(cè)作縱切口，一般位于大轉(zhuǎn)子頂端下方約2 cm處，微微墊高切口處，將患者的大轉(zhuǎn)子及其外側(cè)漏出，利用瞄準(zhǔn)器取與切口成15°方向緩緩插入導(dǎo)針，使用空心鉆頭在導(dǎo)針?lè)较蜷_(kāi)孔，通過(guò)X線成像來(lái)確定插入的方向、深度等，置動(dòng)力髖螺釘于其中約股骨下端1 cm處即可，繼而攻絲、擰緊以及鎖定髖螺釘，最后應(yīng)套入動(dòng)力髖螺釘鋼板給以固定。

1.3評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[4，5]

Harris評(píng)分是對(duì)患者髖關(guān)節(jié)的恢復(fù)情況進(jìn)行功能性評(píng)定，其中包括4個(gè)等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。Ⅰ級(jí)：>90分；Ⅱ級(jí)：80～89分；Ⅲ級(jí)：70～79分；Ⅳ級(jí)：<70分。其中，將大于80分評(píng)定為合格，表示患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況較好。總體合格率=（Ⅰ級(jí)+Ⅱ級(jí)）/總例數(shù)×100%。

1.4觀察指標(biāo)

記錄兩組患者的治療情況，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、Harris評(píng)分結(jié)果以及并發(fā)癥情況等，并對(duì)記錄結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)的處理與分析。其中患者出現(xiàn)的并發(fā)癥情況包括下肢靜脈血栓、感染、心臟衰竭等。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者術(shù)中情況對(duì)比

對(duì)照組平均手術(shù)時(shí)間為（121.6±12.8）min，術(shù)中出血量為（355±80）mL，而觀察組平均手術(shù)時(shí)間為（84.8±9.7）min，術(shù)中出血量為（165±45）mL，即觀察組的手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者術(shù)中情況對(duì)比（x±s）

2.2兩組患者Harris評(píng)分對(duì)比

對(duì)照組經(jīng)Harris評(píng)分Ⅰ級(jí)有17例，Ⅱ級(jí)有13例，Ⅲ級(jí)有8例，Ⅳ級(jí)有2例，合格率為75.00%，而觀察組經(jīng)Harris評(píng)分Ⅰ級(jí)有21例，Ⅱ級(jí)有16例，Ⅲ級(jí)有3例，Ⅳ級(jí)有0例，合格率為92.50%，觀察組Harris評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者Harris評(píng)分對(duì)比[n（%）]

2.3兩組患者并發(fā)癥情況對(duì)比

對(duì)照組共11例出現(xiàn)并發(fā)癥，包括下肢靜脈血栓3例，感染4例，心臟衰竭2例以及其他2例，并發(fā)癥發(fā)生率為27.50%，而觀察組共2例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，包括下肢靜脈血栓1例，感染1例，并發(fā)癥發(fā)生率為5.00%，觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥情況對(duì)比[n（%）]

3討論

隨著社會(huì)的發(fā)展，我國(guó)老齡化進(jìn)程的不斷推進(jìn)，國(guó)人對(duì)于中老年人的身體狀況關(guān)注也在逐漸加大。據(jù)有關(guān)調(diào)查顯示[6-8]，老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折是老年人常見(jiàn)的骨科疾病，老年人隨著年齡增加，行動(dòng)不便，遭受外力的碰撞極容易導(dǎo)致骨折，且老年人獨(dú)特的身體狀況、免疫力低下使其恢復(fù)起來(lái)較為遲緩?；颊叽蠖嘤捎谕饬_擊所導(dǎo)致，如摔倒、交通事故等，致使患者股骨近端以下至小轉(zhuǎn)子以上部分發(fā)生的骨折，人體這一部分血液循環(huán)豐富，遭受損傷后不容易處理，且老年人常見(jiàn)的骨質(zhì)疏松、骨質(zhì)脆化也給治療增添了難度。若采取保守治療的方式，患者需長(zhǎng)期臥床，恢復(fù)較慢，且容易導(dǎo)致患者發(fā)生肺炎、下肢靜脈血栓等多種并發(fā)癥，因此多采用手術(shù)進(jìn)行治療[9，10]。老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者中女性多見(jiàn)于男性，一般臨床癥狀為患者股骨轉(zhuǎn)子區(qū)域出現(xiàn)血瘀、腫脹、隆起，輕輕觸碰即有劇烈疼痛感，且下肢多表現(xiàn)為畸形狀態(tài)，嚴(yán)重時(shí)可表現(xiàn)有90°的外旋。對(duì)于老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折臨床常見(jiàn)的處理方式為內(nèi)固定的方法，主要分為動(dòng)力髖螺釘內(nèi)固定和股骨近端髓內(nèi)釘內(nèi)固定方法[11，12]。

PFN 是在Gamma 釘基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)出來(lái)的，是在原有基礎(chǔ)上增加了防旋螺釘，不僅加強(qiáng)了骨折端的防旋、抗拉及抗壓能力，而且使得承載的壓力加大，頭釘切割和斷釘發(fā)生率大大降低。并且較Gamma 釘PFN 的近端直徑更加細(xì)小，距釘尾較遠(yuǎn)，有效減少因股骨遠(yuǎn)端應(yīng)力集中而造成繼發(fā)骨折。治療合并轉(zhuǎn)子下骨折或股骨干骨折采用加長(zhǎng)型PFN時(shí)，在插入前需擴(kuò)髓以便能用盡可能大的直徑釘，更能增強(qiáng)其穩(wěn)定性，但是過(guò)度擴(kuò)充就會(huì)造成骨內(nèi)膜血供破壞，減少骨的強(qiáng)度，還可能引發(fā)脂肪栓塞、肺部或心血管系統(tǒng)疾患的風(fēng)險(xiǎn)。在術(shù)后功能鍛煉中，對(duì)于骨質(zhì)疏松、不穩(wěn)定粉碎性骨折的特殊患者PFN股骨頸自攻螺釘存在松動(dòng)后退，負(fù)重時(shí)螺釘有切割股骨頭或脫出的可能。本研究結(jié)果顯示，對(duì)照組患者平均手術(shù)時(shí)間為（121.6±12.8）min，術(shù)中出血量為（355±80）mL，而觀察組患者平均手術(shù)時(shí)間為（84.8±9.7）min，術(shù)中出血量為（165±45）mL，即觀察組患者的手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量明顯少于對(duì)照組；對(duì)照組患者經(jīng)Harris評(píng)分Ⅰ級(jí)有17例，Ⅱ級(jí)有13例，Ⅲ級(jí)有8例，Ⅳ級(jí)有2例，合格率為75.00%，而觀察組患者經(jīng)Harris評(píng)分Ⅰ級(jí)有21例，Ⅱ級(jí)有16例，Ⅲ級(jí)有3例，Ⅳ級(jí)有0例，合格率為92.50%；對(duì)照組患者共11例出現(xiàn)并發(fā)癥，包括3例下肢靜脈血栓，4例感染，2例心臟衰竭以及2例其他，并發(fā)癥發(fā)生率為27.50%，而觀察組患者共2例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，包括1例下肢靜脈血栓，1例感染，并發(fā)癥發(fā)生率為5.00%，即觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。從文中研究數(shù)據(jù)可以看出，采用股骨近端髓內(nèi)釘方法的觀察組，較采用動(dòng)力髖螺釘方法的對(duì)照組手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少，且患者治療過(guò)程中出現(xiàn)的并發(fā)癥情況較少，經(jīng)Harris評(píng)分差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。筆者對(duì)于治療采用股骨近端髓內(nèi)釘優(yōu)于動(dòng)力髖螺釘?shù)脑蜃鞒鲆韵驴偨Y(jié)：①手術(shù)整體操作簡(jiǎn)單，切口較小，大大降低了手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量；②手術(shù)只在局部病灶進(jìn)行切口操作，大幅度降低術(shù)中感染的風(fēng)險(xiǎn)，減少各類(lèi)并發(fā)癥的產(chǎn)生；③股骨近端髓內(nèi)釘固定相對(duì)穩(wěn)定，便于患者較快下床活動(dòng)，進(jìn)行下肢鍛煉，同時(shí)也有利于骨折處較快恢復(fù)[13，14]。傳統(tǒng)的保守治療方法患者承受痛苦大，感染并發(fā)癥情況嚴(yán)重，恢復(fù)緩慢需長(zhǎng)期臥床靜躺，股骨近端髓內(nèi)釘?shù)姆椒ㄏ啾扔趥鹘y(tǒng)的保守治療方法，優(yōu)越性已不言而喻[15]。

總之，對(duì)于老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，若采用股骨近端髓內(nèi)釘?shù)姆椒ㄖ委熜Ч@著，患者手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少、能夠有效減少各種并發(fā)癥的出現(xiàn)，值得在臨床上推廣使用。而如何能夠在手術(shù)中進(jìn)一步減少并發(fā)癥的發(fā)生率，完全零創(chuàng)傷治療患者，仍需要廣大醫(yī)學(xué)工作者的不斷努力。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 吳立功，楊世斌，汪建軍. 不同方法治療股骨粗隆的股骨長(zhǎng)段粉碎性骨折的療效觀察[J]. 海南醫(yī)學(xué)，2014，25（4）：565-567.

[2] 張世民，祝曉忠，黃軼剛，等. 外側(cè)壁危險(xiǎn)型股骨粗隆間骨折DHS與PFNA治療的回顧性對(duì)比研究[J]. 中國(guó)矯形外科雜志，2010，18（22）：1869-1872.

[3] 程剛，劉耀明，賀云飛，等. LCP、DHS和PFNA治療股骨粗隆間骨折臨床研究[J]. 海南醫(yī)學(xué)，2012，23（3）：44-47.

[4] 張輝，郭盛君，馮國(guó)英. 肱骨近端鎖定鋼板治療老年肱骨近端骨折（58例）療效分析[J]. 現(xiàn)代儀器與醫(yī)療雜志，2014，20（4）：60-62.

[5] 郭劍，張斌，李永歡，等. 加長(zhǎng)型PFNA內(nèi)固定治療涉及股骨粗隆的股骨長(zhǎng)段粉碎性骨折[J]. 中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2012，27（8）：732-733.

[6] 周?chē)?guó)強(qiáng)，周玉奇，周紅光. 股骨近端抗旋髓內(nèi)釘治療老年不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折臨床效果觀察[J]. 現(xiàn)代儀器與醫(yī)療雜志，2014，20（4）：98-100.

[7] 張中平. 三種不同內(nèi)固定術(shù)式治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折107例療效對(duì)比[J]. 陜西醫(yī)學(xué)雜志，2014，43（1）：89-91.

[8] 蔡洪濤. 多層螺旋CT及多維重建技術(shù)對(duì)隱匿性肋骨骨折的診斷價(jià)值探討[J]. 現(xiàn)代儀器與醫(yī)療雜志，2014，20（3）：45-47.

[9] 雷云坤，劉思波，劉偉，等. 老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折行Gamma釘內(nèi)固定術(shù)及人工髓關(guān)節(jié)置換術(shù)的療效對(duì)比[J]. 中國(guó)矯形外科雜志，2011，19（18）：1566-1567.

[10] 李克文，張國(guó)秋. DHs與半髓置換治療高齡患者股骨粗隆間骨折的臨床療效比較[J]. 現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2011，20（19）：2350-2352.

[11] 蔣冬升. 老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折不同手術(shù)方法比較[J]. 中國(guó)矯形外科雜志，2012，20（6）：516-518.

[12] 王鵬建，王德利，丁宇，等. Gamma3釘與DHS內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折的療效比較[J]. 實(shí)用骨科雜志，2012，18（4）： 309-312.

[13] 徐愛(ài)飛，陳華燕，孫健，等. 解剖鋼板與股骨近端髓內(nèi)釘治療不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折的臨床研究[J]. 重慶醫(yī)學(xué)，2011，40（12）：1202-1204.

[14] Fan L，Dang X，Wang K. Comparison between bipolar hemiarthro-plasty and total hip arthroplasty for unstable Intertrochanteric Fractures in elderly osteoporotic patients[J]. PLoS One， 2012， 7（6）：9531.

[15] 張旭，伊斯拉木·亞森，李坤. 不同內(nèi)固定方式治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折療效觀察[J]. 海南醫(yī)學(xué)，2012，23（21）：85-86.

（收稿日期：2015-01-29）