超聲引導技術(shù)應用于橈動脈再次穿刺置管

董 敏，吳文春，曹雅軍，鄧孝楨，呂宏偉

湖北中醫(yī)藥大學附屬襄陽市中醫(yī)醫(yī)院麻醉科（湖北襄陽441000）

超聲引導技術(shù)應用于橈動脈再次穿刺置管

董 敏，吳文春，曹雅軍，鄧孝楨，呂宏偉

湖北中醫(yī)藥大學附屬襄陽市中醫(yī)醫(yī)院麻醉科（湖北襄陽441000）

目的探討超聲引導技術(shù)在橈動脈再次穿刺置管的應用。方法需再次橈動脈穿刺置管的患者22例，短軸平面外超聲引導，觀察橈動脈損傷狀況，記錄穿刺置管成功率。結(jié)果超聲下橈動脈損傷的類型包括血管痙攣、管腔閉塞、血腫形成等；21例患者再次同側(cè)穿刺成功，成功率95%；有一例需更換至對側(cè)穿刺。全組患者未見其他并發(fā)癥。結(jié)論超聲引導用于橈動脈再次穿刺置管成功率高，并發(fā)癥少，是必要的補救措施。

超聲引導；動脈損傷；再次橈動脈穿刺

經(jīng)橈動脈穿刺置管動態(tài)血壓監(jiān)測是大手術(shù)以及重癥患者必要的監(jiān)護手段。但由于動脈細，壓力高，管壁厚，穿刺置管難度較大；一旦首次穿刺失敗，常造成局部血管痙攣，血腫形成，以及動脈內(nèi)膜剝離，給后續(xù)的穿刺操作帶來困難［1］。目前尚無研究關(guān)注穿刺失敗對血管壁造成的損傷，對如何提高再次穿刺成功率也缺乏研究。超聲技術(shù)廣泛應用于臨床［2］，超聲引導下神經(jīng)阻滯、動靜脈置管是臨床麻醉研究的熱點問題。本研究選取2015年1月—2015年8月期間需再次行橈動脈穿刺置管的患者22例，在超聲引導下進行操作，現(xiàn)將結(jié)果報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，患者或家屬簽署知情同意書。需進行再次穿刺的原因包括：首次盲探法穿刺失敗，術(shù)后監(jiān)護患者穿刺針堵塞、脫落以及部分患者病情反復需要再次進行有創(chuàng)血壓監(jiān)測。排除標準包括：穿刺部位皮膚或軟組織感染、嚴重外周血管疾病，側(cè)支循環(huán)受損或嚴重凝血病的患者［3］。最終納入研究的患者共22例，男13例，女9例，平均年齡（58.7±8.6）歲。

1.2 穿刺前準備所有患者均開放靜脈，除常規(guī)監(jiān)測心電圖、無創(chuàng)血壓、脈搏以及血氧飽和度外，未行機械通氣的患者給予面罩吸氧，流量2 L／min。手術(shù)室內(nèi)穿刺的患者以1μg／（kg·h）速度泵注右美托咪定（0.1mg／mL，批號14110832，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司）鎮(zhèn)靜，不合作的患者由病房醫(yī)生提供鎮(zhèn)靜，清醒患者給予必要說明緩解緊張情緒。

1.3 操作過程選擇與上次穿刺同側(cè)的橈動脈，手臂外展背屈、腕部以紗布卷墊高使手腕處于旋后伸展位。采用Simens ACU X300數(shù)字化超聲診斷儀定位，線陣探頭，頻率5～10MHz（西門子醫(yī)療有限公司，德國）。在超聲探頭表面以及前臂皮膚涂少許耦合劑，沿橈動脈短軸方向進行掃描。觀察血管形態(tài)，測量血管深度，必要時沿長軸進行掃描。選擇位置表淺、無明顯痙攣、血腫或夾層的一段進行穿刺，在體表適當標記。常規(guī)消毒皮膚，擬穿刺部位涂少許無菌凝膠，探頭用無菌保護套包裹。采用短軸－平面外技術(shù)。在探頭遠心端0.5～1 cm處以1%利多卡因細針浸潤麻醉，超聲下可以顯示局麻藥在皮下組織的擴散。

左手持探頭時注意力度適中，過于加壓有可能使皮下組織以及血管變形移位，同時要保持血管位于屏幕正中。右手持20G Supercath 5動脈穿刺針（型號：SP120－20－31，TogoMedikit Co.Ltd，日本）以大約40°方向朝向橈動脈中點進行穿刺。由于超聲束有一定厚度，當針尖接近動脈上方后，顯示屏上可以看到低回聲組織中的高信號針尖，如不能確定針尖位置則微調(diào)穿刺針，可見針尖位置改變導致的周圍組織運動。針尖向動脈推進過程中，注意調(diào)整探頭方向，保證針尖可見。當穿刺針光點進入橈動脈后，針蒂內(nèi)部可見回血。如回血順暢可將針尾放平10°～15°進行置管；如無回血或者回血不暢，可考慮外套管未完全進入血管，則繼續(xù)緩慢進針1～2mm或者將針尾放低進行觀察，然后采用捻轉(zhuǎn)手法進行置管。

1.4 觀察指標觀察血管損傷后的形態(tài)改變，記錄穿刺次數(shù)（穿刺針進入皮膚到置管成功或退出皮膚記為一次，調(diào)整針尖角度的輕微改變不計入穿刺次數(shù)）、穿刺成功率（同一部位穿刺超過3次以上定義為失敗，換另一部位進行操作），觀察并發(fā)癥。

2 結(jié)果

2.1 血管損傷形態(tài)再次穿刺前觸診可發(fā)現(xiàn)皮下組織腫脹，動脈搏動減弱或消失。超聲下正常橈動脈管腔呈圓形，管壁光滑，輕壓探頭可見搏動，多普勒可探及血流信號，見圖1；而受損橈動脈則出現(xiàn)血管痙攣變細、管腔形態(tài)不規(guī)則、動脈內(nèi)膜毛糙增厚或夾層、甚至管壁撕裂、周圍血腫形成等不同形式損傷，見圖2～4。

2.2 穿刺置管結(jié)果采用針尖與探頭匹配的同步技術(shù)，全程顯示針尖回聲，見圖5。本組病例中，21例患者一次穿刺置管成功，成功率95%；有1例患者超聲顯示針尖已進入血管腔而針蒂未見回血，反復3次均失敗，行多普勒掃描提示血流停滯，后更換對側(cè)橈動脈穿刺成功。全組患者未見其他并發(fā)癥。

圖1 正常橈動脈

圖2 穿刺失敗后橈動脈痙攣

圖3 橈動脈極度痙攣，管腔幾近閉塞

圖4 橈動脈壁損傷，血腫形成

圖5 黑色箭頭指示進入橈動脈的針尖信號

3 討論

再次進行橈動脈穿刺時，由于動脈壁損傷、血腫形成，其搏動往往變?nèi)跎踔料?，使再次穿刺變得困難。近年來興起的超聲引導下血管穿刺技術(shù)作為傳統(tǒng)的橈動脈盲法穿刺技術(shù)的替代或補救措施已逐漸應用于臨床［4］。超聲引導下再次血管穿刺時，可以觀察到血管痙攣、管壁毛糙、夾層、血腫壓迫等現(xiàn)象，使管腔變細。甚至有個別患者，多次穿刺導致管腔嚴重痙攣甚至血流停滯，多普勒探測不到血流信號。這也可以解釋為何多次穿刺以后即使超聲下顯示針尖已經(jīng)進入血管腔，而針蒂卻一直沒有回血的原因。以上各種不同形式的血管損傷也提示在進行橈動脈穿刺的過程中，應盡可能提高首次穿刺成功率；如首次穿刺置管失敗，應及時壓迫避免血腫形成，并盡早利用可視技術(shù)引導，切忌盲目進針或使用暴力置管，加重血管損傷。

從腕關(guān)節(jié)上方10～15 cm開始橈動脈進入深部組織。由于位置較深一方面穿刺難度增加，另一方面穿刺針在組織中行進的部分延長而埋入血管內(nèi)的部分相對變短，增加脫出機會。與初次穿刺相比，再次置管時穿刺點的選擇受限?？紤]到前次穿刺對血管造成的損害，很難在橈動脈縱軸上找到足夠長、完整光滑的目標血管滿足長軸平面內(nèi)技術(shù)的要求，而短軸平面外技術(shù)對血管長度的要求不如長軸平面內(nèi)技術(shù)那么嚴格。因此在本項研究中所有患者均采用短軸－平面外技術(shù)進行穿刺置管。在使用此方法時，重要的一點是針尖向動脈推進過程中，采用“fol?low the tip”技術(shù)［5］，保證針尖光點一直可見，即：保持超聲探頭與穿刺針運動相匹配的速度，隨著穿刺針的行進調(diào)整聲束入射的角度，使針尖與聲波呈正交直角。此時穿刺針尖成為良好的反射截面，聲波能盡量捕捉到針尖信號，成像效果最為理想［6］。同時由于跟蹤的是針尖信號，也避免了因穿刺過深導致的動脈后壁穿透、血腫形成等并發(fā)癥。也有研究認為采用此種技術(shù)時，由于針尖與探頭／超聲圖像方向成直角關(guān)系，針尖進入皮下后很難判斷超聲圖像中的聲影是針尖還是針干的一部分，如果采用先平面內(nèi)再平面外的方法也可以降低并發(fā)癥的發(fā)生［7］。

由于橈動脈痙攣、狹窄、迂曲等原因［8］，即便采用超聲引導，穿刺置管仍有失敗可能。因此在穿刺前應對動脈進行掃描，了解管腔是否狹窄、管壁是否夾層或血腫、血管走行是否迂曲，避開不宜穿刺置管節(jié)段，提高成功率，減少并發(fā)癥，減輕患者痛苦。

總的來說，超聲引導技術(shù)用于橈動脈再次穿刺置管定位準確，成功率高，并發(fā)癥少，是必要的補救措施。

［1］ 靳紅緒，王忠義.超聲引導長軸平面內(nèi)聯(lián)合短軸平面外技術(shù)在危重患者橈動脈穿刺置管中的應用［J］.廣東醫(yī)學，2015，36（1）：101－103.

［2］ 寇衛(wèi)政，王黎偉，楊留中，等.超聲在惡性梗阻性黃疸患者經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽道引流中的應用［J］.新鄉(xiāng)醫(yī)學院學報，2014，31（10）：837－839.

［3］ Jonathan Ailon，Ophyr Mourad，Vince Chien，et al.Ultra?sound－Guided Insertion of a Radial Arterial Catheter［J］. The New England Journal o f Medicine，2014，371：e21（1）－（4）.

［4］ Gu WJ，Tie HT，Liu JC，et al.Efficacy of ultrasoundguided radial arterial catheterization：a systematic review and meta－analysis of randomized controlled trails［J］. Crit Crae，2014，18（3）：R93.

［5］ Goh G，Tan C，Weinberg L.Dynamic ultrasound－guided，short axis，out－of－plane radial artery cannulation：the“follow the tip”technique［J］.Anaesth Intensive Care，2013，41（3）：431－432.

［6］ 田玉科，梅偉.超聲定位神經(jīng)阻滯圖譜［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：9－17.

［7］ 陳廣俊，許楠，唐帥，等.平面內(nèi)一平面外技術(shù)相結(jié)合的超聲引導下橈動穿刺置管策略［J］.北京醫(yī)學，2013，35（6）：453－457.

［8］ 權(quán)哲峰，池萍，張本厚，等.超聲引導橈動脈穿刺置管的臨床應用效果［J］.臨床麻醉學雜志，2014，30（1）：56－57.

Ultrasound Guided Radial Artery Re－cannulate

DONG Min，WUWenchun，CAO Yajun，DENG Xiaozhen，LV Hongwei
（Department of Anesthesia，Xiangyang Hospital of Traditional Chinese Medicine，Xiangyang 441000，China）

ObjectiveTo explore the application of ultrasound guided in radial artery re－cannu?late．MethodsThe ultrasound guided short axis，out－of－plane radialartery re－cannulate w as per?form ed on 22 patients．Observe the injury of vessle，record the success rate．ResultsThe type of artery destruction includes vascular spasm，dissection，occlusion，as w ell as hem atom a．Tw enty－one cases succeeded；Only one needed puncture catheter in contralateral．ConclusionGuided Ultrasound can be em ployed in radial artery re－cannulate w ith higher success rate and less com p lications．

ultrasound guided；artery injury；re－cannulate

R614.3

A

1008－8164（2015）04－0025－03

2015－10－29責任編輯：牟冬生

董敏（1977－），女，湖北天門人，碩士，主治醫(yī)師，主要從事臨床麻醉。