微創(chuàng)鉆孔引流術與小骨窗開顱術對不同出血量高血壓性基底節(jié)區(qū)腦出血的療效比較

曾世發(fā)

貴州遵義市紅花崗區(qū)人民醫(yī)院神經外科 遵義 563000

微創(chuàng)鉆孔引流術與小骨窗開顱術對不同出血量高血壓性基底節(jié)區(qū)腦出血的療效比較

曾世發(fā)

貴州遵義市紅花崗區(qū)人民醫(yī)院神經外科 遵義 563000

目的 分析比較微創(chuàng)鉆孔引流術與小骨窗開顱術治療不同出血量的高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血的臨床療效。方法 隨機將118例高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血患者分為微創(chuàng)組和開顱組。微創(chuàng)組(n=61例)行微創(chuàng)鉆孔引流手術(微創(chuàng)A組：34例，出血量<45 mL。微創(chuàng)B組：27例，出血量≥45 mL)。開顱組(n=57例)行小骨窗開顱手術(開顱A組：28例，出血量<45 mL；開顱B組：29例，出血量≥45 mL)。分別比較兩種手術方案的治療效果。結果 術后2個月，微創(chuàng)A組治療總有效率88.24%，高于開顱A組67.86%，2組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；微創(chuàng)B組治療總有效率(59.26%)低于開顱B組(72.41%)，但組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結論 針對高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血患者，出血量<45 mL時行微創(chuàng)鉆孔引流術療效更佳，出血量≥45 mL時建議行小骨窗開顱術。

高血壓；腦出血；出血量；手術

高血壓性腦出血是中老年人群中較為常見的危重疾病，多為基底節(jié)區(qū)出血[1]，其病情進展迅速，預后較差，致殘、致死率高，常規(guī)內科保守治療效果不佳，多數(shù)患者需要行手術徹底清除顱內血腫。2012-01—2014-07間，我們對52例高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血患者應用微創(chuàng)鉆孔引流術治療，并與同期應用小骨窗開顱術治療的56例患者進行對照研究，分析比較兩種手術方案對出血量<45 mL與出血量≥45 mL患者的治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組118例患者，納入標準：(1)符合王忠誠[2]等主編《神經外科學》中有關高血壓腦出血的臨床診斷標準。(2)發(fā)病至行手術時間均<6 h，頭顱CT結果均提示為基底節(jié)區(qū)出血。(3)取得患者本人或家屬同意并簽署《知情同意書》。排除標準：(1)顱腦外傷或顱內動脈瘤等其他原因導致的腦出血，除基底節(jié)區(qū)以外部位的腦出血患者。(2)嚴重意識障礙及不能進行正常語言溝通患者。按照腦出血量多田氏計算公式[3]，118例患者中腦出血量<45 mL的有62例，腦出血量≥45 mL的有56例。隨機將血患者分為微創(chuàng)組(61例)和開顱組(57例)。微創(chuàng)組：男34例、女27例；年齡47～76歲、平均59. 73歲。術前GCS昏迷評分為(10.9±1.5)分，出血量(38.5±6.8)mL。其中微創(chuàng)A組(34例)：腦出血量<45 mL，男17例、女17例；年齡47～75歲、平均62.14歲。術前GCS評分(11.2±1.0)分，出血量(27.5±6.5)mL。微創(chuàng)B組(27例)：腦出血量≥45 mL，男17例、女10例；年齡48～76歲、平均63.18歲。術前GCS評分(10.9±1.3)分，出血量(54.5±9.0)mL。開顱組(57例)，男35例、女22例；年齡45～77歲、平均63.04歲。術前GCS評分(10.5±1.7)分，出血量(38.2±7.0)mL。開顱A組(28例)：出血量<45 mL，男14例、女14例；年齡45～75歲、平均63.28歲。術前GCS評分(11.1±1.0)分，出血量(27.2±6.6)mL。開顱B組(29例)：出血量≥45 mL，男21例、女8例；年齡46～77歲、平均62.32歲。術前GCS評分(10.6±1.7)分，出血量(55.4±8.2)mL。各2組間患者性別比例、年齡構成、平均出血量及術前GCS評分等資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手術方法

1.2.1 微創(chuàng)組 采用微創(chuàng)鉆孔引流術。通過CT檢查定位顱內血腫穿刺點。用YL-1型粉碎穿刺針(北京萬特福公司生產)穿透顱骨進入血腫后用10 mL無菌注射器緩慢抽吸，完畢后置引流管。根據(jù)殘留的血腫量注入2.5萬U左右的尿激酶和5mL生理鹽水，灌注后夾閉引流管2～3 h， 2次/d，待患者情況穩(wěn)定后拔除引流管。1.2.2 開顱組 采用小骨窗開顱手術。CT定位血腫中心并做好手術切口標記。在標記處鋸開一縱形骨窗至腦出血部位。擴大骨窗為邊長約3 cm的正方形。使用吸引器常規(guī)吸取顱內血腫。當吸取至術前預計出血量的80%～90%時，給予0.9%氯化鈉液反復沖洗、抽吸，直至徹底清除顱內血腫。術畢觀察2 d，并置放引流管。2 d后患者情況穩(wěn)定可拔除引流管。

1.3 調查方法 采用1995年全國第四屆腦血管病學學術會議制訂的《腦卒中患者臨床神經功能缺損程度評分標準》[4]和針對腦卒中患者預后評價的GOS量表[5]對所有患者術前及術后2個月的神經功能缺損程度和預后進行評價。結合評價結果將術后療效劃分為：(1)基本治愈：患者神經功能缺損程度評分較術前降低80%以上，意識清晰，能夠正常進程日常生活工作，肢體肌力評測≥Ⅲ級。(2)好轉：患者意識清晰，神經功能缺損程度評分較術前降低30%～80%，尚不能獨立完成部分日常活動，肢體肌力評測<Ⅲ級。(3)無效：患者意識模糊，神經功能缺損程度評分較術前降低幅度小于30%，生活無法自理，甚至死亡。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS19.0進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計，計量資料以“均數(shù)±標準差”表示，組間計量資料比較用t檢驗，計數(shù)資料以“[例(%)]”表示，組間計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，設檢驗標準P<0.05時差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

術后2個月，對患者效果進行綜合評價。微創(chuàng)組治療總有效率75.41%，開顱組70.18%，2組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。在腦出血量<45 mL患者中，微創(chuàng)手術組治療總有效率(88.24%)高于開顱手術組(67.86%)，2組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。在腦出血量≥45 mL患者中，微創(chuàng)手術組治療總有效率(59.26%)則要低于開顱手術組(72.41%)，但2組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。

表1 2種手術方案的整體療效比較

注：與開顱組比較，△P<0.05，＊P>0.05。

表2 2種手術方案對腦出血量<45mL患者的治療效果比較

注：與開顱組比較，△P<0.05，＊P>0.05。

表3 2種手術方案對腦出血量≥45mL患者的治療效果比較

注：與開顱組比較，△P<0.05，＊P>0.05。

3 討論

WHO調查資料顯示，全球范圍內每年腦出血發(fā)病率可達到20/10萬，其中日本的發(fā)病率高達60/10萬[6-7]。楊前進等[8]的調查結果顯示，我國北京市1984年高血壓腦出血病例數(shù)占當年腦卒中病人總數(shù)的16%，到1999年這一比例已達到42%，說明高血壓腦出血已成為威脅公眾身體健康的重要因素。Cushing等人[9]在1903年首次對高血壓腦出血患者進行開顱血腫清除手術，并針對手術可行性及手術指征作出相關報道，由此開創(chuàng)了高血壓腦出血的外科治療時代。對于手術方案的選擇應充分考慮患者意識狀態(tài)、發(fā)病至就醫(yī)時間、出血部位、出血量及有無其他合并癥等因素。黎鵬等[10]的研究中指出，腦出血量可作為評價基底節(jié)區(qū)腦出血患者預后的重要指標，可以根據(jù)患者腦出血量選擇最為理想的治療方案，對于腦出血量在20～40 mL的患者應行微創(chuàng)手術，此時開顱手術與保守治療的效果相對較差。我們對腦出血量<45 mL患者行微創(chuàng)穿刺引流術治療的總有效率達到88.24%，而小骨窗開顱手術僅為67.86%，其原因為當腦出血較少且血腫局限在某一部位時，行微創(chuàng)手術即可清除大部分血腫，患者神經壓迫癥狀可在術后短時間內得到明顯緩解，且微創(chuàng)手術不容易對周圍腦組織造成損傷，降低術后并發(fā)癥發(fā)生可能性。由于患者腦出血量少，因此小骨窗開顱手術在清除顱內血腫方面不會與微創(chuàng)手術有較大差異，反而因開顱創(chuàng)傷、長時間手術、術中出血多、手術器械損傷腦組織、術后感染等因素降低其治療效果。馬濤等[11]的研究中表明當腦出血量>50 mL時，小骨窗開顱手術有明顯優(yōu)勢，且認為有如下原因：腦血管大量出血時通常伴有活動性出血，手術治療的關鍵在于徹底清除血腫及有效止血，而此時微創(chuàng)手術在這兩方面的效果均不如小骨窗開顱手術，特別是在止血方面效果較差。而小骨窗開顱術過程中可以進行電凝止血，同時開顱后可徹底清除顱內大量積血、血凝塊，對于有腦水腫或腦疝形成的患者有更好的減壓效果。本組出血量≥45 mL患者中行小骨窗開顱手術的治療總有效率為72.41%，微創(chuàng)穿刺引流術為59.26%，經統(tǒng)計分析后組間治療總有效率比較無明顯差異，可能與本組樣本量較小等因素有關。

我們認為當高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血患者的出血量<45 mL時更適合施行微創(chuàng)鉆孔引流術，而當腦出血量較大時可建議行小骨窗開顱手術。在制定手術方案時還應充分考慮患者腦出血部位、病情分級及合并基礎疾病等因素。

[1] 朱繼人,邱茜茜,范波勝. 顱骨鉆孔穿刺引流術治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血40例臨床分析[J]. 河南外科學雜志,2012,18(4):100.

[2] 王忠誠．神經外科學[M]．武漢：湖北科技出版社，1998：687-689．

[3] 符鵬程,陳繼華,夏明萬,等. ImageJ測量顱內血腫體積與多田公式的比較評價[J]. 海南醫(yī)學,2011,22(5):75-77.

[4] 李旻,楊期東,杜小平. 腦卒中臨床神經功能缺損程度評分標準在小腦出血中的臨床應用[J]. 卒中與神經疾病,2001,8(5):286-288.

[5] 雷鵬,王鈺,田立樁,等. 格拉斯哥記分3～5顱腦創(chuàng)傷的臨床救治及探討[J]. 西北國防醫(yī)學雜志,2006,27(1):24-27.

[6] 劉宗霖,譚宗德,程新富. 高血壓性基底節(jié)區(qū)腦出血手術方式的選擇[J]. 臨床急診雜志,2013,14(6):251-253.

[7] 楊虎銀,丁漣沭,孫曉陽. 基底節(jié)腦出血CT分型對手術方式及手術效果的影響[J]. 實用醫(yī)學雜志,2013,29(7):1 101-1 104.

[8] 楊前進,張仁波,胡淑芳,等. 高血壓性基底節(jié)區(qū)腦出血的三種不同治療方案預后分析[J]. 中國神經精神疾病雜志,2007,33(1):35-39.

[9] 文寧郁. 不同方法治療高血壓腦出血的臨床效果比較[J]. 河北醫(yī)學,2012,18(5):635-637.

[10]黎鵬,劉國祥. 高血壓腦出血的治療及進展[J]. 醫(yī)學綜述,2011,17(8):1 169-1 172.

[11]馬濤,張玉磊,孫政,等.微創(chuàng)鉆孔引流術與小骨窗開顱術治療中等量基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血的療效比較[J]. 安徽醫(yī)藥,2013,17(12):2 114-2 115.

(收稿 2014-11-08)

Comparative Analysis on Micro-invasive Drainage VS Small Bone Window Craniotomy in Treating Different Amount of Bleeding of Hypertensive Basalganglia Region Hemorrhage

ZengShifa.

DepartmentofNeurosurgery，HonghuagangDistrictPeople’sHospitalofZunYi，Zunyi,GuiZhou，563000，China

Objective To compare the clinical efficacy between micro-invasive drainage(MID) and small bone window craniotomy(SBWC)in treating different amount of bleeding of hypertensive basalganglia region hemorrhage. Methods Clinical data of 118 patients with hypertensive basalganglia region hemorrhage who underwent surgical operation in Honghuagang District People’s Hospital of Zunyi from January 2012 to July 2014 were retrospectively analyzed，34 had intracerebral hematomas<45ml，and 27 ones≥45ml.Of patients with hematomas<45ml,34 cases were tread by MID(A-MID group)and 29 cases were tread by SBWC(A-SBWC group)；Of 56 patients with hematomas≥45ml，27 cases were tread by MID(B-MID group)and 29 cases were tread by SBWC(B-SBWC group)，the curative effects were compared between two kinds of operation scheme.Results Two months after operation，the total-efficiency in A-MID group was 88.24%，which was higher than that in A-SBWC group 67.86%(P<0.05)；the total-efficiency in B-MID group(59.26%)was lower than that in B-SBWC group(72.41%)，but there is no significant difference between two groups (P>0.05).Conclusion It is suggested that the hypertensive basalganglia region hemorrhage patients with hematomas<45ml should be treated by MID and the ones with hematomas≥45ml should be treated by SBWC.

Hypertension；Cerebral hemorrhage；Amount of bleeding；Operation

R743.3

B

1077-8991(2015)01-0002-03