冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素*

馬 超，法憲恩，柳 兵，周玉陽(yáng)，黃真鋒，高 勇

鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院心血管外科 鄭州 450014

冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素*

馬 超，法憲恩#，柳 兵，周玉陽(yáng)，黃真鋒，高 勇

鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院心血管外科 鄭州 450014

#通信作者，男，1962年8月生，博士，教授，主任醫(yī)師，研究方向：心血管疾病的基礎(chǔ)與臨床，E-mail：40306177@qq.com

冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)；神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥；危險(xiǎn)因素

目的：探討冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素。方法：收集1 060例冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后患者的資料，術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥57例，采用logistic回歸對(duì)術(shù)后嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素進(jìn)行篩選。 結(jié)果：57例中，腦栓塞13例，顱內(nèi)出血7例，連續(xù)昏迷17例，譫妄15例，癲癇2例，缺血性視神經(jīng)腦病3例。57例中，11例死亡，46例存活。經(jīng)logistic回歸分析，年齡≥70歲是一個(gè)主要的危險(xiǎn)因素[β=1.622，OR(95%CI)=5.063(1.085～46.165)]；術(shù)中體外循環(huán)對(duì)嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生沒(méi)有影響[β=0.910，OR(95%CI)=2.485(0.437～5.097)]。結(jié)論：年齡≥70歲為冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)疾病并發(fā)癥發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素。

冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)在國(guó)內(nèi)已經(jīng)廣泛開(kāi)展，但是術(shù)后發(fā)生的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥嚴(yán)重降低了手術(shù)的康復(fù)出院率，成為影響患者生命安全的重要原因之一。冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率報(bào)道不一，從小于1%至將近80%均有報(bào)道[1-2]，究其原因與診斷標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一有關(guān)。術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥可分為兩類(lèi)[3]：第一類(lèi)為嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，包括昏迷、癲癇發(fā)作、術(shù)后譫妄、腦卒中或腦短暫缺血性發(fā)作，這類(lèi)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥后果常較嚴(yán)重，臨床上通過(guò)神經(jīng)病學(xué)檢查較易得到診斷。第二類(lèi)包括記憶力缺失、認(rèn)知異常、定向能力障礙以及智力缺陷等，主要依據(jù)各種神經(jīng)生理學(xué)測(cè)試來(lái)明確診斷，這類(lèi)并發(fā)癥發(fā)生率較高，危險(xiǎn)性則不大，臨床意義較小[4]。該研究把嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥作為研究重點(diǎn)，回顧性分析了冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥患者的臨床診療資料，探討神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2002年12月至2011年12月在鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院心臟外科行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的患者，排除急診冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)、同期行射頻消融迷宮術(shù)、同期行大血管置換術(shù)以及合并室壁瘤或室間隔穿孔需同期手術(shù)的患者。共納入研究1 060例。

1.2 冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的治療方法 術(shù)后若出現(xiàn)嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，則給予以下治療措施：在循環(huán)維持在穩(wěn)定水平時(shí)便著手進(jìn)行常規(guī)的脫水療法，甘露醇6 h一次，每次100 mL靜脈滴注；給予促進(jìn)腦細(xì)胞代謝和神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物作為常規(guī)治療，如胞二磷膽堿注射液、神經(jīng)節(jié)苷酯、安宮牛黃注射液等；同時(shí)糾正病患體內(nèi)的電解質(zhì)、水、酸堿平衡紊亂，保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，如出現(xiàn)嚴(yán)重膽紅素血癥、肝腎功能衰竭，則積極給予持續(xù)血液濾過(guò)以及血漿置換等治療以控制病情；維持適當(dāng)?shù)哪X灌注壓水平，對(duì)于有高血壓病史者不能盲目降壓，應(yīng)該控制血壓在一個(gè)較高的水平；準(zhǔn)確控制血氧飽和度在正常水平，積極耐心地糾正術(shù)后貧血；防治術(shù)后肺部感染。病患表現(xiàn)為定位體征減輕、消失，自控能力增強(qiáng)，情緒平穩(wěn)，安靜，意識(shí)狀態(tài)改善，不良反應(yīng)減少等視為治療有效[5]。如發(fā)生腦栓塞，應(yīng)積極給予羥乙基蘆丁、鈣拮抗劑等藥物改善微循環(huán)。對(duì)于腦溢血者應(yīng)停用抗凝藥物，以防止發(fā)生腦疝。對(duì)于術(shù)后出現(xiàn)譫妄的患者，應(yīng)注意加強(qiáng)臨床護(hù)理和日常巡視，給予奮乃靜、咪唑安定、氟哌利多。對(duì)于肢體已經(jīng)發(fā)生功能性障礙的患者，建議盡早并且積極進(jìn)行系統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。采用logistic回歸對(duì)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素進(jìn)行篩選。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 患者基線資料 共收集1 060例患者的資料，男617例(58.2%)，女443例(41.8%)；年齡<70歲者854例(80.6%)，≥70歲者206例(19.4%)；有腦卒中病史者70例(6.6%)，有心衰病史者323例(30.5%)，有周?chē)懿∈氛?7例(3.5%)，有糖尿病病史者169例(15.9%)，有高血壓病史者495例(46.7%)，有房顫病史者142例(13.4%)；患高脂血癥者364例(34.3%)，腎功能不全者151例(14.2%)，慢性阻塞性肺疾病(慢阻肺)者135例(12.7%)，頸動(dòng)脈狹窄者92例(8.7%)；體外循環(huán)下施術(shù)者183例(17.3%)，非體外循環(huán)下施術(shù)者877例(82.7%)。

2.2 術(shù)后嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生情況及治療結(jié)局 冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥57例(5.4%)，其中腦栓塞13例，顱內(nèi)出血7例，連續(xù)昏迷17例，譫妄15例，癲癇2例，缺血性視神經(jīng)腦病3例。治療期間，病患昏迷時(shí)間1～23(3.6±2.4) d；32例患者出現(xiàn)胸肺部嚴(yán)重感染的癥狀；19例行氣管切開(kāi)術(shù)，其中18例發(fā)生嚴(yán)重腎功能衰竭，持續(xù)進(jìn)行血液濾過(guò)；3例行腹膜透析。46例存活，平均隨訪3 a，1例有嚴(yán)重智力障礙，4例患者部分肢體活動(dòng)障礙得到有限恢復(fù)，術(shù)后第9、13、15和16個(gè)月各死亡1例，共死亡4例。11例術(shù)后死亡(院內(nèi))，其中1例死于嚴(yán)重感染，3例死于消化道大出血，1例死于癲癇持續(xù)發(fā)作，6例死于多臟器功能?chē)?yán)重衰竭。

2.3 冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素分析 以是否發(fā)生術(shù)后嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥為因變量(是=1,否=0)，以相關(guān)因素為自變量，采用logistic回歸對(duì)術(shù)后嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素進(jìn)行篩選，結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥是心臟手術(shù)后發(fā)生的最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，它嚴(yán)重影響患者術(shù)后的康復(fù)，降低生活質(zhì)量，并可能給患者家庭造成嚴(yán)重打擊，給社會(huì)帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)。此類(lèi)并發(fā)癥在臨床治療不易，應(yīng)準(zhǔn)確剖析其危險(xiǎn)因素，積極預(yù)防。

老年病患在行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后，發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的概率顯著升高，發(fā)病的主要病理基礎(chǔ)有：老年患者大腦神經(jīng)元數(shù)目、神經(jīng)遞質(zhì)明顯減少，腦部主要血管易發(fā)生粥樣硬化，腦部血管內(nèi)血流阻力增大，腦部血流流速進(jìn)行性減慢，腦部血管灌注降低，大腦功能逐步發(fā)生衰退[6]。這些因素都將影響腦部神經(jīng)，使腦神經(jīng)系統(tǒng)代償能力下降，從而難以有效耐受手術(shù)對(duì)于神經(jīng)系統(tǒng)的打擊，極易導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生。

國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究表明：高脂血癥、糖尿病、既往腦卒中史、高血壓、心衰病史、房顫史以及手術(shù)方式等都是冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素[7]。此次研究結(jié)果與上述文獻(xiàn)吻合。在多種危險(xiǎn)因素中，年齡是一個(gè)很重要的因素，≥70歲患者術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的危險(xiǎn)性是<70歲患者的5.063倍。

體外循環(huán)時(shí)，人體內(nèi)的血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變，流量也受到較為明顯的限制，腦部血管發(fā)生收縮，從而導(dǎo)致大腦組織結(jié)構(gòu)缺血；同時(shí)，血液與機(jī)器管道發(fā)生持續(xù)接觸，容易引發(fā)人體內(nèi)系統(tǒng)炎性反應(yīng)綜合征，后者可使患者腦部發(fā)生水腫，細(xì)胞組織被破壞；體外循環(huán)時(shí)還可能有栓子形成，造成栓塞性腦損傷[8]。因此，國(guó)內(nèi)學(xué)者普遍認(rèn)為，術(shù)中行體外循環(huán)對(duì)術(shù)后康復(fù)有很大影響，尤其對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)功能影響較大[9]；而非體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率有可能降低。但是，非體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)中需要用到夾側(cè)壁鉗，若用此工具反復(fù)鉗夾有粥樣硬化的升主動(dòng)脈，則斑塊變得極易脫落，從而導(dǎo)致腦栓塞形成，最終導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生[10-11]；術(shù)中為了得到較好的術(shù)野，心臟經(jīng)常需要多次搬動(dòng)，這樣術(shù)中血壓極不穩(wěn)定，故室顫會(huì)時(shí)有發(fā)生，從而造成腦部血管血供欠佳，最終引起并發(fā)癥的發(fā)生[12]。此次研究中也并未發(fā)現(xiàn)體外循環(huán)是術(shù)后嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素，與Sisillo等[13]報(bào)道結(jié)果一致。

總之，冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)疾病并發(fā)癥的發(fā)生受多種因素的影響，如高脂血癥、糖尿病、既往腦卒中史、高血壓、心衰病史、房顫病史等，其中高齡(≥70歲)為嚴(yán)重的危險(xiǎn)因素，而體外循環(huán)對(duì)術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生并沒(méi)有明顯的影響。所以在日常工作中對(duì)高齡患者應(yīng)密切觀察，及時(shí)診治，特別應(yīng)該做好醫(yī)患溝通工作。體外循環(huán)并沒(méi)有造成更多的嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生，所以，沒(méi)有必要刻意避免行體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。

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(2014-12-31 收稿 責(zé)任編輯王 曼)

Risk factors of severe neurological complications after coronary artery bypass graft

MAChao,FAXian'en,LIUBing,ZHOUYuyang,HUANGZhenfeng,GAOYong

DepartmentofCardiovascularSurgery，theSecondAffiliatedHospital，ZhengzhouUniversity，Zhengzhou450014

coronary artery bypass graft;neurological complication;risk factor

Aim: To investigate the risk factors of severe neurological complications after coronary artery bypass graft. Methods: A total of 1 060 patients underwent coronary artery bypass graft were collected and 57 cases occurred severe neurological complications. Logistic regression was used to screen risk factors for severe neurological complications after the surgery. Results: In the 57 cases, 13 cases were cerebral embolism, 7 cases were intracranial hemorrhage, 17 cases were consecutive coma, 15 cases were delirium, 2 cases were epilepsy, 3 cases were ischemic optic encephalopathy. In 57 cases, 11 died after the surgery, 46 cases survived. The results of logistic regression analysis showed that ≥70 years old was a significant risk factor[β=1.622，OR(95%CI)=5.063(1.085-46.165)], while bypass during surgery was not significant[β=0.910，OR(95%CI)=2.485(0.437-5.097)].Conclusion: Age ≥70 years is one of the most important risk factors for severe neurological complications after coronary artery bypass graft.

10.13705/j.issn.1671-6825.2015.03.025

*河南省衛(wèi)生科技創(chuàng)新型人才工程衛(wèi)生科技領(lǐng)軍人才資助項(xiàng)目 201003040；河南省教育廳科學(xué)技術(shù)研究重點(diǎn)項(xiàng)目 12A320026；鄭州市科技創(chuàng)新人才培育計(jì)劃領(lǐng)軍人才資助項(xiàng)目 10LJRC175

R654.2