顱腦損傷患者急性胃腸損傷的危險(xiǎn)因素分析

張牧城 汪正光 鄭紹鵬 謝立德 黃 嶸 張曲矗

顱腦損傷患者急性胃腸損傷的危險(xiǎn)因素分析

張牧城 汪正光 鄭紹鵬 謝立德 黃 嶸 張曲矗

目的 分析顱腦損傷患者繼發(fā)急性胃腸損傷(AGI)的危險(xiǎn)因素。 方法 回顧分析2010年1月至2013年12月在皖南醫(yī)學(xué)院附屬黃山市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科住院的239例顱腦損傷患者的臨床資料，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果 231例患者(96.65%)發(fā)生AGI，其中Ⅰ級(jí)180例，Ⅱ級(jí)49例，Ⅲ級(jí)2例；無AGI 8例(3.35%)。合并低灌注153例，合并高血壓23例，合并糖尿病4例。格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS評(píng)分)是AGI發(fā)生的高危因素，合并糖尿病、高血壓及低灌注等與AGI關(guān)聯(lián)度不高。 結(jié)論 顱腦損傷后，AGI的嚴(yán)重程度與顱腦損傷的嚴(yán)重程度有關(guān)，GCS評(píng)分是發(fā)生AGI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

顱腦損傷；急性胃腸損傷；危險(xiǎn)因素

創(chuàng)傷性顱腦損傷已成為影響人類健康的重大問題，致殘率、病死率高[1,2]，是造成小于40歲人群致死、致殘的最大原因。美國每年發(fā)生2 000 000起顱腦損傷，約52 000人死亡，80 000人重殘[3]。顱腦損傷患者常合并不同程度的急性胃腸功能損傷(acute gastrointestinal injury,AGI)，在1周內(nèi)均有胃排空延遲，半數(shù)以上患者在傷后第2周內(nèi)仍有胃排空延遲 ，直至16 d后所有患者才能耐受足量腸內(nèi)營養(yǎng)[4]。2012年歐洲危重病醫(yī)學(xué)制定了AGI的處理指南，我院對(duì)顱腦損傷患者繼發(fā)AGI的發(fā)生率和相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行了分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2010年1月至2013年12月我院重癥醫(yī)學(xué)科收住的239例顱腦損傷患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲的顱腦損傷患者；排除標(biāo)準(zhǔn)：住院時(shí)間<72 h和(或)合并腹部損傷的患者。

1.2 方法 收集患者的臨床資料，包括性別、年齡、有無AGI及AGI分級(jí)、格拉斯哥昏迷評(píng)分(glasgow coma scale,GCS)、血糖、血壓、有無低灌注以及合并癥等。AGI的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：危重癥患者由于急性疾病引起的胃腸道功能障礙。AGI的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[5]：I級(jí)(有發(fā)生胃腸功能不全或衰竭的風(fēng)險(xiǎn))，指胃腸道功能部分受損，表現(xiàn)為病因明確的短暫的胃腸道功能異常癥狀。Ⅱ級(jí)(胃腸功能不全)，胃腸道的消化、吸收功能不能滿足機(jī)體對(duì)營養(yǎng)物質(zhì)和水的需求，但還沒有影響到患者的全身情況。Ⅲ級(jí)(胃腸功能衰竭)，胃腸功能喪失，盡管采取治療干預(yù)，胃腸功能不能恢復(fù)而且全身情況沒有改善。Ⅳ級(jí)(胃腸功能衰竭并嚴(yán)重影響其他臟器的功能)，AGI發(fā)展直接危及患者生命，并伴有多臟器功能不全和(或)休克。顱腦損傷嚴(yán)重程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：輕度GCS評(píng)分13～15分；中度9～12分；重度3～8分。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 20.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，使用Kolmogorov-Smirnov檢驗(yàn)對(duì)資料進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，非正態(tài)分布的計(jì)量資料用中位數(shù)(M)、第1和第3四分位數(shù)(P25，P75)表示，組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)和百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；相關(guān)性檢驗(yàn)采用Kendall相關(guān)性檢驗(yàn)；AGI的危險(xiǎn)因素分析采用logistic回歸分析；以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 本組239例顱腦損傷患者中，男性179例(74.89%)，女性60例(25.11%)，年齡51(41，61)歲，GCS評(píng)分3(3，5)分，入院時(shí)血糖10.80(8.35，14.50)mmol/L。發(fā)生AGI 231例(96.65%)，其中Ⅰ級(jí)180例，Ⅱ級(jí)49例，Ⅲ級(jí)2例；無AGI 8例(3.35%)。239例患者中合并低灌注者153例、高血壓23例、糖尿病4例。AGI Ⅰ級(jí)和Ⅱ級(jí)患者一般資料比較見表1，AGI Ⅲ級(jí)患者僅2例，故表1未進(jìn)行分析。

2.2 AGI I級(jí)和Ⅱ級(jí)患者危險(xiǎn)因素分析 GCS評(píng)分是AGI發(fā)生的高危因素(P=0.01)，AGI與性別、年齡、合并低灌注、高血壓、糖尿病及隨機(jī)血糖等關(guān)聯(lián)度不高，見表2。

表2 AGI I級(jí)和Ⅱ級(jí)患者危險(xiǎn)因素logistic回歸分析

2.3 顱腦損傷程度與AGI分級(jí)相關(guān)性 239例患者中，顱腦損傷輕度20例(8.37%)，中度19例(7.95%)，重度200例(83.68%)，相關(guān)性檢驗(yàn)顯示顱腦損傷嚴(yán)重程度與AGI分級(jí)存在相關(guān)性(r=0.31，P<0.01)。見表3。

表3 顱腦損傷程度與AGI分級(jí)相關(guān)性分析[例(%)]

3 討論

顱腦損傷的患者正常的腦-腸反饋受到影響，引起胃電節(jié)律的紊亂，可造成胃腸功能障礙。如果患者顱腦損傷造成迷走背核損傷則可引起迷走神經(jīng)功能紊亂，表現(xiàn)為腸鳴音減弱、胃輕癱、胃潴留。如果自主神經(jīng)系統(tǒng)軸索損傷可影響患者的胃動(dòng)力和胃排空。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓增高可以抑制迷走神經(jīng)活性，高顱內(nèi)壓(>20 mmHg)可以引起胃排空減緩，喂養(yǎng)不耐受[6]。急性顱腦損傷6 h后發(fā)生胃腸動(dòng)力障礙，并且引起胃腸激素的相應(yīng)變化，直至72 h未完全恢復(fù)，72 h內(nèi)Cajal間質(zhì)細(xì)胞未發(fā)生數(shù)目、形態(tài)、結(jié)構(gòu)等的變化[5]。本文AGI發(fā)生率96.65%，證明了顱腦損傷患者AGI的發(fā)生率較高。

本文研究對(duì)象為顱腦損傷患者，主要是AGIⅠ級(jí)和Ⅱ級(jí)的患者，Ⅲ級(jí)和Ⅳ級(jí)患者較少，Ⅲ級(jí)僅2例；未出現(xiàn)AGI的患者僅8例。Logistic回歸顯示GCS評(píng)分是AGI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，GCS評(píng)分高者，發(fā)生胃腸功能不全的風(fēng)險(xiǎn)高。而合并糖尿病、高血壓、低灌注等并不是引起AGI的危險(xiǎn)因素，說明患者的AGI嚴(yán)重程度主要與顱腦損傷的嚴(yán)重程度相關(guān)。此外顱腦損傷的患者以中青年為主，伴發(fā)慢性疾病相對(duì)較少。低灌注最先受損的是胃腸道，通過液體復(fù)蘇后，最后一個(gè)恢復(fù)的也是胃腸道，但logistic回歸分析顯示低灌注與AGI并無顯著相關(guān)性。可能因?yàn)镮CU患者大多病情嚴(yán)重，常合并休克或低灌注，在AGI分級(jí)Ⅰ級(jí)和Ⅱ級(jí)的患者中發(fā)生率分別占該類患者的64.44%和75.51%，差異并不明顯。顱腦損傷嚴(yán)重程度和AGI嚴(yán)重程度兩者呈正相關(guān)，說明顱腦損傷越重，急性胃腸損傷也越重。

急性顱腦損傷后，交感神經(jīng)興奮性增高和迷走神經(jīng)張力異常，可引起腸黏膜機(jī)械、免疫、化學(xué)和生物屏障的損傷[7]，易誘發(fā)膿毒癥對(duì)患者產(chǎn)生不利影響。另一方面，顱腦損傷早期的患者往往存在代謝率增高、能量消耗增加、蛋白質(zhì)分解增多及低蛋白血癥等，對(duì)營養(yǎng)攝入的要求超過平常的40%左右[8]，往往存在營養(yǎng)不足的風(fēng)險(xiǎn)，并與不良預(yù)后相關(guān)，胃腸功能損傷嚴(yán)重的患者影響腸內(nèi)營養(yǎng)支持，患者預(yù)后差[9]。早期營養(yǎng)支持治療有助于糾正顱腦損傷患者代謝紊亂、提高抵抗力、減少并發(fā)癥及促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，從而提高患者的生存質(zhì)量[10]。趙青菊等[11]對(duì)重型顱腦損傷患者早期分別采用腸內(nèi)營養(yǎng)及腸外營養(yǎng)支持，結(jié)果發(fā)現(xiàn)腸內(nèi)營養(yǎng)組患者血清中的IgG、IgA、IgM、CD4+及CD4+/CD8+比值均明顯高于腸外營養(yǎng)組，并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低，提示早期腸內(nèi)營養(yǎng)有助于提高顱腦損傷患者免疫功能、降低并發(fā)癥的發(fā)生率。按照AGI分級(jí)進(jìn)行相應(yīng)的營養(yǎng)支持，可以及早糾正負(fù)氮平衡，改善患者營養(yǎng)狀態(tài)和疾病的嚴(yán)重程度[12]。

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(2015-03-24 收稿 2015-05-10 修回)

Risk factors analysis of acute gastrointestinal injury in patients with brain injury

ZhangMucheng,WangZhengguang,ZhengShaopeng,etal

DepartmentofIntensiveCare,thePeople′sHospitalofHuangshan,WannanMedicalCollege,Huangshan245000,China

Objective To study the risk factors of acute gastrointestinal injury(AGI) in patients with brain injury. Methods A total of 239 cases with brain injury were admitted from January 2010 to December 2013, and statistical analyses of the data from all cases were performed retrospectively. Results 231 cases presented with AGI, 180 patients was classified as stage Ⅰ, 49 patients in stage Ⅱ and 2 patients in stage Ⅲ; 8 cases had no AGI (3.35%). 153 cases were with hypoperfusion, 23 cases with hypertension, and 4 cases with diabetes mellitus. The univariate.Glasgow coma scale(GCS) was associated with AGI in patients with brain injury significantly, but hypertention, diabetes mellitus and hypoperfusion were not associated with AGI significantly. Conclusion The patients with brain injury have high incidence of AGI, and the severity of brain injury and AGI are positively correlated. GCS is the independent risk factor for AGI.

Brain injury;Acute gastrointestinal injury;Risk factors

245000 安徽黃山 皖南醫(yī)學(xué)院附屬黃山市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科

10.3969/j.issn.1000-0399.2015.09.016