頸椎單開(kāi)門椎管擴(kuò)大成形術(shù)不同椎板固定方法治療多節(jié)段脊髓型頸椎病的臨床研究

黃春輝　吳益奇　盧海川

[摘要] 目的 分析頸椎單開(kāi)門椎管擴(kuò)大成形術(shù)（CL）兩種不同椎板固定方法治療多節(jié)段脊髓型頸椎病（CSM）的臨床效果。 方法 選擇2009年7月～2013年7月在我院接受手術(shù)多節(jié)段CSM患者80例，分為采用微型鈦板固定的觀察組和采用傳統(tǒng)的絲線懸吊方法固定的對(duì)照組，每組各40例。比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后1周的JOA評(píng)分等。 結(jié)果 兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量差異不顯著（P均>0.05）；觀察組術(shù)后1周的JOA評(píng)分[（10.32±2.18）]高于對(duì)照組[（9.01±1.09）]，觀察組患者改善率≥25%有36例，高于對(duì)照組的28例；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為7.50%，明顯低于對(duì)照組的25.00%（P<0.05）。 結(jié)論 CL術(shù)結(jié)合微型鈦板內(nèi)固定方法治療多節(jié)段CSM術(shù)后療效良好，且并發(fā)癥少，值得推廣。

[關(guān)鍵詞] 椎管擴(kuò)大成形術(shù)；脊髓型頸椎?。晃⑿外伆骞潭?/p>

[中圖分類號(hào)] R687.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701（2015）08-0012-03

[Abstract] Objective To analyze the clinical effects of two fixing approaches of vertebral plate in cervical vertebra open-door expansive laminoplasty in the treatment of multi-segmental cervical spondylotic myelopathy （CSM）. Methods Eighty patients with multi-segmental CSM who received surgery in our hospital from July 2009 and July 2013 were selected. They were allocated to an observation group who received fixation of miniature titanium plates and a control group who received conventional approach of silk hanging， 40 patients in each group. Surgical time， volume of bleeding during surgery， and JOA scores 1 week after the surgery in the two groups were collected. Results Surgical time and volume of bleeding in the two groups were not statistically significant （all P>0.05）； JOA scores 1 week after the surgery [（10.32±2.18）] in the observation group was higher than that [（9.01±1.09）] in the control group. Improvement rate of 36 patients in the observation group was ≥25%， and the number of patients was more than that of 28 patients in the control group； incidence of complications in the observation group was 7.50%， significantly lower than that of 25.00% in the control group （P<0.05）. Conclusion Expansive laminoplasty combined with fixation of miniature titanium plates in the treatment of multi-segmental CSM has a favorable postoperative effect and rare complications， which is worthy of clinical promotion.

[Key words] Expansive laminoplasty； Cervical spondylotic myelopathy（CSM）； Fixation of miniature titanium plates

脊髓型頸椎?。╟ervical spondylotic myelopathy，CSM）是一種由于頸椎或其他相鄰組織出現(xiàn)退行性改變，突出的頸椎間盤或骨贅引起和血管慢性壓迫，進(jìn)而產(chǎn)生脊髓神經(jīng)的感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)、反射及排便功能障礙[1]。CSM占頸椎病的10%～15%，多發(fā)于40～60歲，常表現(xiàn)為：手足無(wú)力、活動(dòng)不靈活、行走不穩(wěn)，手持物易墜落，有時(shí)感四肢麻木，嚴(yán)重者可出現(xiàn)二便困難或失禁，甚至發(fā)生四肢痙攣性癱瘓[2]?！皢伍_(kāi)門”椎管擴(kuò)大術(shù)是一種安全有效的治療頸椎疾患的方法，單開(kāi)門手術(shù)后頸后部的解剖結(jié)構(gòu)仍保存好，手術(shù)并發(fā)癥低，效果確切、返修率低。頸椎后路單開(kāi)門椎板成形術(shù)治療脊髓型頸椎病臨床療效確切，操作簡(jiǎn)單，但術(shù)后也常出現(xiàn)一些并發(fā)癥，如軸性癥狀、C5神經(jīng)根性癥狀、椎板開(kāi)門角度丟失或再關(guān)門、頸椎生理曲度及活動(dòng)度丟失、“門軸”植骨粒不融合等[3，4]。本文隨機(jī)選擇2009年7月～2013年7月在我院接受治療的患者80例，按固定方式將其分為兩組，通過(guò)比較這兩種手術(shù)治療方式的療效，為多節(jié)段CSM的治療方法提供理論參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2009年7月～2013年7月在我院進(jìn)行微型鈦板固定和采用傳統(tǒng)的絲線懸吊方法治療的多節(jié)段CSM患者80例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合CSM的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床表現(xiàn)與影像學(xué)改變相符合；②脊椎的生理曲度存在或消失，無(wú)后凸畸形及頸椎滑脫；③脊椎無(wú)不穩(wěn)定表現(xiàn)，椎體間水平位移變化≤3 mm；④MRI顯示，病變節(jié)段≥3個(gè)多節(jié)段性脊髓型頸椎病。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病例資料不全及隨訪脫落者；②患有其他心肺腎功能異常、血壓控制不理想者；③病變節(jié)段小于3個(gè)或存在頸椎滑脫、不穩(wěn)或后凸畸形者；④存在頸椎骨折、脫位、感染、腫瘤等。全部患者隨機(jī)分為觀察組（微型鈦板固定治療）40例：男24例，女16例，年齡50～85歲，平均（62.0±8.6）歲；對(duì)照組（傳統(tǒng)絲線懸吊方法固定）40例，男22例，女18例，年齡52～86歲，平均（63.0±8.8）歲。兩組患者的性別、年齡、致病原因、骨折類型等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

患者采用俯臥位，將胸部稍微墊高使頸部微屈位，手術(shù)過(guò)程中采用氣管插管全身麻醉。觀察組即微型鈦板固定組：選用C2～T1后正中切口，切開(kāi)剝離，使C3～C7椎板及側(cè)塊顯露，切除C6、C7等椎體部分刺突，先在癥狀較輕或椎管狹窄較輕的一側(cè)C3～C7關(guān)節(jié)突與椎板交界處用磨鉆將椎板外側(cè)磨去，再在另一側(cè)用磨鉆及椎板咬骨鉗將全層椎板咬除。切除C2/C3、C7/T1間的棘間韌帶后，在側(cè)椎板側(cè)塊上用合適的微型鈦板固定C3、C5、C7椎板外側(cè)。沖洗、止血后在C3～C7的椎板外側(cè)植入已咬下的自體棘突骨粒，放置引流管、逐層縫合切口。

傳統(tǒng)絲線懸吊固定組即對(duì)照組：在C3～C7的棘突基部打孔，通過(guò)棘突打孔引線，將引線縫合到關(guān)節(jié)突后外側(cè)關(guān)節(jié)囊和肌腱附著點(diǎn)，將縫線打結(jié)固定椎板。

1.3指標(biāo)評(píng)價(jià)

①采用日本矯形外科學(xué)會(huì)（JOA）評(píng)分[5]標(biāo)準(zhǔn)記錄患者術(shù)前術(shù)后隨訪結(jié)果；13～16分為頸脊髓輕度損害，8～12分為中度損害，7分以下為重度損害。參考Hirabayashi法公式評(píng)定療效：改善率=（隨訪評(píng)分-術(shù)前評(píng)分）/（正常評(píng)分-術(shù)前評(píng)分）×100%，改善≥80%為優(yōu)，50%～79%為良，25%～49%為一般，<25%為差。

②術(shù)后并發(fā)癥：觀察有無(wú)頸部傷口血腫，喉上神經(jīng)損傷，食道、氣管損傷，內(nèi)固定物松動(dòng)斷裂，脊髓或神經(jīng)根損傷，椎動(dòng)脈損傷，交感神經(jīng)干或節(jié)損傷，椎管內(nèi)血腫等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩組獨(dú)立樣本數(shù)據(jù)計(jì)量資料比較采用（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)；P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況比較

兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.2 兩組患者JOA評(píng)分比較

兩組患者JOA評(píng)分術(shù)前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；兩組術(shù)后1周JOA評(píng)分均高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），術(shù)后1周觀察組的JOA評(píng)分（10.32±2.18）高于對(duì)照組的（9.01±1.09），兩組JOA評(píng)分術(shù)后1周比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示利用微型鈦板固定治療的效果優(yōu)于傳統(tǒng)的絲線懸吊固定。

2.3 兩組患者術(shù)后改善率比較

觀察組的改善率≥25%的有36例（90%），高于對(duì)照組的28例（70%），兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

單開(kāi)門椎管擴(kuò)大成形結(jié)合內(nèi)固定治療多節(jié)段CSM的一些并發(fā)癥主要包括頸部傷口血腫，食道、氣管損傷，固定物松動(dòng)斷裂，脊髓或神經(jīng)根損傷等。觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率為7.50%（3/40），明顯低于對(duì)照組的25.00%（10/40），兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

CSM是各種類型頸椎病中危害最嚴(yán)重的，對(duì)患者的生活有很大的影響。多節(jié)段CSM（MCSM）是指累計(jì)3個(gè)或3個(gè)以上節(jié)段，對(duì)脊髓的壓迫更為嚴(yán)重。多節(jié)段多脊髓的壓迫使其代償能力大大減小，一旦出現(xiàn)癥狀發(fā)展迅速，致殘率極高[6]。過(guò)去對(duì)MCSM的治療多采用前路減壓植骨固定和后路椎板切除術(shù)。但前路法存在固定節(jié)段上下椎間盤加速退變等問(wèn)題，而后路椎板切除術(shù)存在頸椎不穩(wěn)定等問(wèn)題[7，8]。而大量研究表明：應(yīng)用單開(kāi)門椎管擴(kuò)大形成術(shù)治療CSM能解決單純后路椎板切除所致的頸椎管再度狹窄以及頸椎不穩(wěn)定的問(wèn)題[9]?！皢伍_(kāi)門”椎管擴(kuò)大術(shù)能夠減壓徹底，使脊髓后移，從而使脊髓前方間接減壓，為脊髓功能的恢復(fù)創(chuàng)造良好的條件；且不會(huì)破壞椎間關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，術(shù)后不會(huì)出現(xiàn)頸椎的后凸畸形，保留了頸椎的活動(dòng)度[10，11]。

本文通過(guò)對(duì)2009年7月～2013年7月在我院接受手術(shù)的多節(jié)段CSM患者80例進(jìn)行了臨床研究，并對(duì)傳統(tǒng)絲線懸吊固定治療和微型鈦板固定的治療效果進(jìn)行了分析比較。我們的研究發(fā)現(xiàn)，兩種手術(shù)方式在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、以及術(shù)前JOA評(píng)分差異不顯著。但觀察組的術(shù)后1周的JOA評(píng)分高于對(duì)照組；同時(shí)，兩種手術(shù)的術(shù)后1周JOA評(píng)分均高于術(shù)前，且差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。從評(píng)判手術(shù)臨床效果的關(guān)鍵指標(biāo)上可以看出，利用微型鈦板固定治療的效果優(yōu)于傳統(tǒng)的絲線懸吊固定。也有學(xué)者報(bào)道微型鈦板固定椎板可防止頸椎曲度丟失、避免頸后肌群處于生物力學(xué)不利狀態(tài)而產(chǎn)生的疲勞、疼痛等臨床癥狀，同時(shí)利于術(shù)后神經(jīng)功能的恢復(fù)[12]。術(shù)后利用Hirabayashi法公式評(píng)定療效對(duì)兩組患者改善率進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果我們發(fā)現(xiàn)：接受微型鈦板固定治療的觀察組中40例患者的改善率≥25%的有36例，要高于對(duì)照組的28例。這可能由于單開(kāi)門椎管擴(kuò)大成形結(jié)合微型鈦板內(nèi)固定有如下優(yōu)點(diǎn)：微型鈦板能提供有力的支撐，有效保護(hù)其下方的脊髓神經(jīng)；能最大限度地維持頸椎后柱的穩(wěn)定性，有利于改善頸椎的活動(dòng)度；同時(shí)避免了傳統(tǒng)絲線懸吊固定刺激脊髓神經(jīng)及頸肩部肌肉疼痛；甚至還能防止術(shù)后疤痕組織侵入椎管壓迫脊髓，避免復(fù)發(fā)[13-14]。

進(jìn)一步對(duì)單開(kāi)門椎管擴(kuò)大成形結(jié)合內(nèi)固定治療多節(jié)段CSM的主要并發(fā)癥進(jìn)行統(tǒng)計(jì)：微型鈦板固定治療引起的頸部傷口血腫，食道、氣管損傷，固定物松動(dòng)斷裂，脊髓或神經(jīng)根損傷等并發(fā)癥例數(shù)要明顯低于對(duì)照組?？梢钥闯鑫⑿外伆鍍?nèi)固定更為安全、有效，對(duì)頸椎的穩(wěn)定性破壞小。對(duì)于CSM的手術(shù)入路選擇，應(yīng)綜合參考患者身體素質(zhì)、基本病情、經(jīng)濟(jì)條件、術(shù)者經(jīng)驗(yàn)等各種因素，以期能選擇最為適宜和有效的手術(shù)方式。而無(wú)論采用哪種手術(shù)方式，進(jìn)行充分減壓和可靠的植骨內(nèi)固定是穩(wěn)定頸椎序列，保持后伸曲度，有效維持減壓和防止并發(fā)癥的可靠手段[15]。有學(xué)者認(rèn)為該手術(shù)是以犧牲頸椎部分曲度和活動(dòng)度的代價(jià)以獲得較大的減壓空間和較高的術(shù)后緩解率[16]。

綜上所述，頸椎單開(kāi)門椎管擴(kuò)大成形結(jié)合微型鈦板內(nèi)固定方法在治療多節(jié)段CSM，術(shù)后JOA評(píng)分更高，術(shù)后療效改善效果更好，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)病率較少，值得臨床上推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2014-11-05）