非小細胞肺癌新輔助化療療效評價進展

摘要：術(shù)前新輔助化療已成為非小細胞肺癌患者的標準化治療方案，隨著新輔助化療在臨床治療中的廣泛應(yīng)用，療效評價顯得尤為重要。如何能無創(chuàng)、及時、準確、有效的評價化療療效已成為臨床研究的重點。目前臨床上通常采用影像學(xué)及病理學(xué)檢查等方法，同時對非小細胞肺癌生物學(xué)因子的研究也在迅速開展?，F(xiàn)將各種評價方法的應(yīng)用現(xiàn)狀作一綜述。

收稿日期：2015-05-01

基金項目：云南省教育廳科學(xué)研究基金項目（2013Y282）

作者簡介：劉超，碩士，住院醫(yī)師，E-mail: liu.chao.1984@163.com

通信作者：鄧智勇，E-mail: 13888158986@163.com

Correlation study evaluated the efficacy of neoadjuvant chemotherapy for non small cell lung cancer

LIU Chao, DENG Zhiyong

Department of Nuclear Medicine,the Third Affiliated Hospital of Kunming Medical University, Kunming 650118, China

Abstract：Preoperative neoadjuvant chemotherapy has become the standard treatment for patients with non small cell lung cancer, with the wide application of neoadjuvant chemotherapy in clinical treatment, curative effect evaluation is very important. How can a noninvasive, accurate, timely, effective chemotherapy efficacy evaluation has become the focus of clinical research. Current clinical commonly used imaging and histopathological examination method, while the study of non small cell lung cancer biology factor also in rapid development. We will make a review on the application status of various evaluation methods.

Keywords：non small cell lung cancer; neoadjuvant chemotherapy; curative effect evaluation

肺癌是中國人死亡的主要原因，中國國家癌癥中心和疾病預(yù)防控制局衛(wèi)生部報道，新診斷的肺癌占所有癌癥患者的2009中國人22%。年齡標準化（世界人口）的肺癌發(fā)病率是47.48%每100 000，這是高于發(fā)達國家 ［1］；大約有1/3的NSCLC患者初次發(fā)現(xiàn)時即被診斷為進展期腫瘤（III期以上），無法進行手術(shù)切除 ［2］。因此化療在肺癌的治療中發(fā)揮了重要作用。但肺癌特別是許多非小細胞肺癌患者的化療效果不佳或者初治效果較好,但再次治療卻很難達到理想效果。目前肺癌化療方案的制定主要根據(jù)腫瘤的病理類型、腫瘤分期，無法做到個體化；對化療無效的患者接受化療后不但無益，相反會延誤治療時間，降低機體免疫力，從而降低生存率。故如何預(yù)測肺癌化療療效具有重要臨床意義，可以指導(dǎo)臨床治療，避免不必要的化療。因此對其化療療效的評價就顯得尤為重要，現(xiàn)將目前臨床應(yīng)用療效評價的方法做如下介紹。

1　X線計算機體層成像（CT）檢查

肺癌的X線檢查主要通過以下方面評價化療后反應(yīng)：（1）根據(jù)實體腫瘤的療效評價標準（RECIST） ［3］來判斷新輔助化療的療效，James等 ［4-5］在研究了腫瘤最大徑和雙徑乘積與腫瘤細胞的對數(shù)關(guān)系后，發(fā)現(xiàn)腫瘤長軸的直徑與腫瘤細胞數(shù)量的變化關(guān)系比腫瘤雙徑乘積與腫瘤細胞數(shù)量的變化關(guān)系更為密切；從而更好的判斷經(jīng)新輔助化療后腫塊體積的變化；（2）通過肺癌患者化療前、化療后早期CT灌注參數(shù)的變化來判斷新輔助化療的療效，采用Patlak分析法分析血容量（PBV）值，Hellomi等 ［6］報道PBV值較高，表明腫瘤化療前的高灌注狀態(tài)與早期療效有一定的關(guān)系；（3）腫瘤內(nèi)微血管密度（MVD）計數(shù)可以反映腫瘤新生血管生成的情況，并與腫瘤的惡性特點密切相關(guān) ［7-8］。LEE等 ［9］報道肺癌的動態(tài)CT強化值及CT灌注與MVD呈正相關(guān)，可作為評價肺癌的抗血管生成治療療效的潛在工具；（4）通過研究能譜CT成像中碘水圖與肺癌療效分級的相關(guān)性情況，來探討碘水圖對肺癌化療療效評估的價值，CT能譜成像物質(zhì)分離技術(shù)可以定量測定基物質(zhì)的濃度在碘基圖像上能夠反映腫瘤微血管密度的變化，可應(yīng)用于臨床上腫瘤療效評估 ［10］。將患者進行新輔助化療后進行正確分期與多層螺旋CT在組織學(xué)檢查比較，多層螺旋CT的敏感性為100%，特異性為80%，準確性為93.7%，表明了CT技術(shù)的多參數(shù)應(yīng)用提高了診斷的準確性 ［11］。但目前CT在評價縱隔淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移和胸壁及縱隔的侵犯上還不能十分滿意，其診斷平均敏感性0.60±0.02，特異性0.77±0.02，陽性和陰性預(yù)測值50%和85%，診斷正確性為75%，仍存在較大的局限性 ［12-13］。

2　MRI檢查

MRI檢查通過分析每個肺癌病灶化療前后的最大直徑、時間信號強度曲線（TIC）類型（I/II/III型）及表現(xiàn)擴散系數(shù)（ADC）值的變化等評價化療療效。已有的研究表明動態(tài)增強磁共振成像（DCE-MRI）的參數(shù)能夠反映腫瘤的血供、代謝及血管生成情況，對于評價腫瘤的療效及預(yù)后均具有重要意義 ［14］。目前的研究顯示DCEMRI對孤立性肺結(jié)節(jié)的鑒別診斷很有幫助，并且能反映腫瘤的血管生成狀況 ［15］；DCE-MRI除了能夠提供良好的形態(tài)學(xué)圖像，還能夠提供反映腫瘤病理生理特性的功能信息如腫瘤的血管生成、微血管密度、毛細血管表而滲透性及VEGF表達情況 ［16］，在臨床上已應(yīng)用于腫瘤的診斷、鑒別診斷，并且用于評價腫瘤的療效，如放化療、射頻治療、抗血管靶向治療等。Ohno ［17］的研究結(jié)果表明DCE-MRI可評價預(yù)后。Sommer等 ［23］]研究發(fā)現(xiàn)DCE-MRI的敏感性為84%，特異性為92%，準確性為91%?；煂δ[瘤產(chǎn)生作用，使腫瘤細胞凋亡、抑制腫瘤的生成、降低腫瘤代謝、血供和腫瘤血管表而滲透性 ［18］。而DCE-MRI時間信號曲線的藥代動力學(xué)分析顯示造影劑首過斜率（或相對強化比SER）與腫瘤的血流灌注、血管外細胞外造影劑積聚空間的增加及腫瘤血管表而通透性等因素有關(guān)，是綜合作用的結(jié)果 ［19］。肺癌新輔助化療（NAC）的病理顯示肺癌化療后腫瘤細胞發(fā)生崩解、死亡、纖維化及炎性反應(yīng) ［20］，對94例周圍型小肺癌的研究顯示彈性及膠原纖維的分布與腫瘤動態(tài)增強曲線的流出相關(guān) ［15］，推測化療后腫瘤發(fā)生纖維化是腫瘤曲線類型發(fā)生變化的一個因素;另外Schaefer的研究顯示動態(tài)增強曲線的類型能夠評價腫瘤VEGF表達程度 ［21］，肺癌治療后可能多途徑影響了腫瘤VEGF表達，改變了VEGF對血管通透性的調(diào)控 ［22］，使強化曲線類型發(fā)生改變。肺癌治療前后TIC類型的轉(zhuǎn)變，體現(xiàn)了治療導(dǎo)致的腫瘤病理生理的改變，為研究腫瘤治療后的變化提供了有效的手段。但MRI同樣存在不足之處：（1）胸部MRI磁共振空間分辨率不如CT，對肺細微結(jié)構(gòu)觀察欠佳，對直徑1 cm以下的結(jié)節(jié)顯示比較困難，不如CT敏感；（2）對鈣化不敏感，鑒別診斷受到影響；（3）對體內(nèi)有金屬的病人不能進行MRI檢查，如心臟起搏器、支架等；（4）檢查時間較長，需要屏息配合，幽閉恐懼癥、危重病人、小兒經(jīng)常不能配合檢查。對肺癌病人而言，CT檢查是必需的。假如病人因碘過敏等原因不適合做CT，或者經(jīng)過CT檢查后還需要更多病變信息時，MRI是一個選擇。

3　放射性核素顯像

3.1 99mTC-MIBI顯像

在肺癌的化療過程中經(jīng)常出現(xiàn)肺癌細胞對化療藥物的多藥耐藥（MDR）現(xiàn)象，使得聯(lián)合化療總的有效率僅在20%~40% ［24］；腫瘤耐藥機制復(fù)雜多樣，其中多藥耐藥性是腫瘤細胞逃避化療藥物攻擊的重要機制，多種耐藥相關(guān)蛋白的表達與腫瘤耐藥相關(guān)。多藥耐藥性包括: （1）細胞膜水平的藥物攝入減少和外排增多，如由MDR1基因編碼的P-gp引起的耐藥；（2）細胞器及細胞質(zhì)水平藥物作用靶點能力的喪失，如由多藥耐藥性相關(guān)蛋白MRP引起的耐藥；（3）對化療藥物的胞吐作用，如肺耐藥性相關(guān)蛋白LRP引起的耐藥。腫瘤多耐藥基因表達產(chǎn)物P-gp及多藥耐藥相關(guān)蛋白（MRP）是導(dǎo)致腫瘤化療失敗的主要因素。當P-gp與抗腫瘤藥物結(jié)合后，通過ATP提供的能量，將藥物從細胞內(nèi)泵出細胞外，從而導(dǎo)致細胞內(nèi)藥物濃度不斷下降，其細胞毒作用因而減弱甚至消失，最終出現(xiàn)耐藥現(xiàn)象 ［25］。而 99mTC-MIBI（甲氧基異丁基乙睛）為脂溶性化合物，荷正電，其在細胞內(nèi)的聚集與線粒體的數(shù)量密切相關(guān)。因腫瘤細胞代謝活躍，線粒體豐富，故可大量攝取MIBI ［26］。 99mTC-MIBI顯像與P-gp和MRP表達呈負相關(guān) ［27］，提示 99mTC-MIBI顯像可能具有檢測肺癌組織內(nèi)P-gp和MRP表達的價值。通過檢測與化療耐藥性密切相關(guān)的多個基因的表達情況，可對化療敏感性進行預(yù)測，對臨床有指導(dǎo)意義 ［28］。Nikoletic等 ［29］報道 99mTC-MIBI顯像敏感性，特異性，準確性，陽性和陰性預(yù)測值分別為90%，76.6%，79.4%，分別為88.5%和83.3%。 99mTc-MIBI價格低廉、具有合適的半衰期和能量等優(yōu)良的物理性能、圖像質(zhì)量較好， 99mTc-MIBI顯像可以在活體內(nèi)反復(fù)進行、方法簡單，這些優(yōu)點是目前其它多藥耐藥檢測方法無法替代的,從而用于監(jiān)測化療反應(yīng)、篩選化療藥物及反映治療效果。Yang等 ［30］研究發(fā)現(xiàn)在評價縱隔淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移方面上， 99mTc-MIBI顯像的敏感性，特異性和準確度分別為93%，50%，和86%，這要優(yōu)于CT的胸部掃描。

3.2 18F-FDG顯像

基于大部分腫瘤細胞均具有糖酵解水平增加的特征性表現(xiàn)，氟 [18F]標記的氟代脫氧葡萄糖（ 18F-FDG）是葡萄糖的類似物，所以 18F-FDG是PET臨床最常用的顯像劑； 18F-FDG PET/CT對于早起診斷腫瘤、鑒別腫瘤壞死及復(fù)發(fā)等方面具有獨特優(yōu)勢，同時具有高靈敏度、高分辨率等特點。 18F-FDG PET和PET /CT評估化療效果的原理是基于腫瘤細胞在化療后對葡萄糖代謝發(fā)生改變。Choi等 ［31］通過 18F-FDG PET配合患者血糖濃度測定，動態(tài)定量分析放化療后腫瘤葡萄糖代謝率的變化，發(fā)現(xiàn)其與腫瘤病理學(xué)反應(yīng)有顯著相關(guān)性，47%在組織病理學(xué)上完全治療有效的腫瘤病灶有明顯的葡萄糖利用下降。Cerfolio等 ［32］對56例新輔助放化療后手術(shù)的非小細胞肺癌（NSCLC）患者進行回顧性分析，也顯示葡萄糖攝取變化與手術(shù)切除標本中的活性腫瘤細胞百分比有近似線性相關(guān)。Kumar等 ［33］將相應(yīng)參數(shù)值減少50%作為臨界值來區(qū)分治療有效和無效。PET/CT在新輔助化療療效檢測方面的靈敏度、特異度及準確率分別為93%、75%和87%。Cerfolio等 ［34］對93名IIIa-N 2期NSCLC患者化療后4~12周通過 18F-FDG PET/CT及CT進行腫瘤再分期，在化療后經(jīng)病理學(xué)診斷轉(zhuǎn)變?yōu)镹o期的患者中， 18F-FDG PET/CT與CT的診斷準確性分別為92%和39%；而對于轉(zhuǎn)變?yōu)镹 1期的患者，兩者的診斷準確性分別為89%和36%。因此，NSCLC新輔助化療后， 18F-FDG PET/CT更準確地再分期為原本喪失手術(shù)指征的II期患者進行原發(fā)灶手術(shù)切除提供了可靠依據(jù)。PLttgen等 ［35］在臨床實踐中也發(fā)現(xiàn)，50名III期NSCLC患者新輔助化療3個療程后進行 18F-FDG PET/ CT檢查，結(jié)果顯示組織病理學(xué)上完全及部分緩解者SUV值的下降百分比（67%）明顯大于無緩解者（34%）；同時以最大SUV為41作為閾值， 18F-FDG PET/CT診斷縱隔轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)化療有反應(yīng)的敏感性和特異性達73% 和89%。但 18F-FDG PET/CT也有其弊病，有研究 ［36-37］表明，化療或聯(lián)合放療后會導(dǎo)致短時期的局部炎癥反應(yīng)，出現(xiàn)FDG“代謝閃耀現(xiàn)象”，這種現(xiàn)象是治療有效的征象，但其持續(xù)時間可長可短，從而影響 18F-FDG PET 或PET /CT化療后掃描時間點的確定。還有許多研究者 ［38］認為化療后 18F-FDG PET及PET/CT監(jiān)測療效的時間應(yīng)在化療結(jié)束至少2周后，而如果在此期間進行聯(lián)合放療，監(jiān)測時間點應(yīng)該在放療結(jié)束至少1個月后。因此，在進行新輔助化療療效評價時，應(yīng)盡可能排除各方面影響因素，避免對療效評價產(chǎn)生錯誤判斷。

4　生物學(xué)因子

20世紀80年代以來，人們對非小細胞肺癌（NSCLC）的預(yù)后進行了大量的分子生物學(xué)研究，初步認識到肺癌的發(fā)生、發(fā)展、復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移以及多藥耐藥的形成，都與細胞基因結(jié)構(gòu)和功能異常有關(guān)，且較傳統(tǒng)預(yù)后因素能更準確預(yù)測預(yù)后，被稱為NSCLC的新預(yù)后因素 ［39］?，F(xiàn)對幾種具有代表性的生物學(xué)因子對化療療效的評價進行介紹。

研究顯示腫瘤中核苷酸切除修復(fù)交叉互補組1 （ERCC1）的陽性表達與鉑類耐藥密切相關(guān) ［40］。該研究為NSCLC的綜合治療及個體化治療提供很好的方向。ERCC1是在識別和切除鉑類誘導(dǎo)產(chǎn)生DNA加合物的限速酶，同時在DNA交聯(lián)修復(fù)和重組過程中發(fā)揮重要的作用 ［41］。一般認為DNA修復(fù)能力弱的患者發(fā)生肺癌的風(fēng)險率要比正常人要高，而DNA修復(fù)能力強的患者則對鉑類容易產(chǎn)生耐藥，導(dǎo)致化療失敗 ［42］。如腫瘤組織中ERCC1呈陽性表達，則含鉑化療對腫瘤組織的作用將大大降低，因此，引入ERCC1的研究將會對含鉑化療的作用進行有效的評估，這就顯得很有必要。此外研究57例NSCLC中p53和LRP的表達與含鉑化療敏感性的關(guān)系，非鱗癌（包括腺癌和大細胞肺癌）中p53表達陽性組化療有效率較p53表達陰性組高（38% vs 6%） ［43］。發(fā)現(xiàn)bag-1的多種功能提示它可能在惡性腫瘤的發(fā)生發(fā)展以及侵襲轉(zhuǎn)移過程中起作用 ［44］。Bag-1雖然不屬于bcl-2家族成員，但是它可以與bcl-2形成復(fù)合物從而促進抗細胞凋亡的能力 ［45］。bag-1除了在腫瘤發(fā)生發(fā)展過程中有助于減少細胞死亡的功能以外，它也有助于促使腫瘤細胞對化學(xué)治療產(chǎn)生耐藥。有報道指出bag-1和bcl-2抗凋亡蛋白的表達有可能成為臨床上預(yù)測腫瘤治療反應(yīng)情況的指標，并且提出bag-1或者bcl-2陽性的細胞可能會富集在化療后的組織標本中。已經(jīng)有一系列國內(nèi)外報道的有關(guān)bag-1與腫瘤耐藥之間關(guān)系的研究。這些研究的結(jié)果證明bag-1有可能作為腫瘤對化療是否敏感的一種預(yù)測性指標。還有研究發(fā)現(xiàn)bag-1可以通過調(diào)節(jié)bc1-2與bax的比率來抑制腫瘤藥物誘導(dǎo)腫瘤細胞的凋亡。所以，檢測bag-1, bcl-2和bax在肺癌中的陽性表達情況和其意義已成為人們關(guān)注的熱點 ［46］。

因此隨著分子生物學(xué)的不斷發(fā)展，選擇對于腫瘤診斷敏感性高、特異性好的基因來提高腫瘤的早診，探討肺癌化療敏感性的分子預(yù)測技術(shù)和方法，開展不同個體基于分子標志物的“個體化治療”是目前和未來腫瘤學(xué)領(lǐng)域的研究前沿和熱點課題。

5　病理學(xué)檢查

目前術(shù)前誘導(dǎo)化療的療效評價主要采取國際慣用的RECIST ［3］，即誘導(dǎo)化療后進行CT胸部和X片復(fù)查。結(jié)合化療后的毒性反應(yīng)、生活質(zhì)量等進行綜合評估，由于缺少術(shù)后病理學(xué)的觀察，這種評價的客觀性受到不同程度的影響。因此，NSCLC新輔助化療后的病理組織療效參照Boer等 ［45］的標準分為：（1）組織學(xué)完全緩解（HCR）:手術(shù)病理組織標本鏡下無腫瘤組織可見僅有變性壞死細胞及纖維組織增生；（2）組織學(xué)部分緩解（HPR）:組織標本鏡下僅見小灶性腫瘤細胞殘留，或見大范圍的腫瘤細胞變性壞死；（3）組織學(xué)無變化（HNC）:組織標本鏡下可見大范圍的腫瘤細胞存在，或伴有小灶性腫瘤細胞變性壞死。新輔助治療后組織學(xué)有效是療效的真正體現(xiàn)，影像學(xué)表現(xiàn)和組織學(xué)改變不致的原因部分是因為CT掃描圖像并不能區(qū)別存活的腫瘤細胞和已壞死的腫瘤組織及形成的纖維癖痕。因此不要因為影像學(xué)無效而輕易放棄手術(shù)治療。制定的組織學(xué)有效的標準偏嚴格（病理切片鏡下存活腫瘤細胞≤10%為組織學(xué)有效），與臨床療效制定的影像學(xué)表現(xiàn)有一定差距，也可能是兩者不一致的原因之一。病理學(xué)檢查仍為新輔助化療反應(yīng)評價的金標準，可明確腫瘤大小、識別腫塊中的纖維癱痕組織、明確淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移癌等，使得評價結(jié)果更加客觀和準確。但病理學(xué)檢查通常在術(shù)后獲得，得到結(jié)論較晚，不能動態(tài)觀察化療反應(yīng)、及時調(diào)整治療方案。新輔助化療后達到病理完全緩解這盡管不多（5.7%），但很有意義，因為達到病理完全緩解的患者相對化療后腫瘤依然有殘留的患者其無病生存率及總生存率均明顯增加。

6　小結(jié)

綜上所述，各種檢查方法各有優(yōu)勢，也有不足。胸部多層螺旋CT對肺細微結(jié)構(gòu)觀察仔細，但在評價縱隔淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移和胸壁及縱隔的侵犯上還不能十分滿意；MRI多序列、多參數(shù)掃描處理可以體現(xiàn)治療導(dǎo)致的腫瘤病理生理的改變，為研究腫瘤治療后的變化提供了有效的手段。但MRI同樣存在不足之處，其對肺細微結(jié)構(gòu)觀察欠佳，對直徑1 cm以下的結(jié)節(jié)顯示比較困難，對鈣化也不敏感，鑒別診斷受到影響；生物學(xué)因子取材快捷、方便，能夠通過血液樣本進行定量測定來判斷療效，但其種類繁多，敏感性及特異性都不高。病理學(xué)評價是化療療效評價的金標準，但其有創(chuàng)性及時間滯后性，不能及時、重復(fù)多次對療效進行評價。功能影像學(xué)檢查可較早發(fā)現(xiàn)NSCLC新輔助化療后腫瘤組織生長和代謝變化，但PET/CT其費用昂貴不易推廣。不過，隨著功能影像學(xué)的發(fā)展和相關(guān)臨床試驗的完善，可能會出現(xiàn)多種功能影像學(xué)評價體系，將為NSCLC新輔助化療后及術(shù)后治療提供更為客觀準確及時的信息，有助于延長患者的總體生存期和無病生存期。