理陰煎合補中益氣湯臨床應用舉隅

★ 扈有芹 (滄州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 河北 滄州061001)

理陰煎由熟地、當歸、炙甘草、干姜(或加肉桂)組成，出自《景岳全書》，由熟地(三五錢或一二三兩)、當歸(二三錢或五七錢)、炙甘草(一二錢)、干姜(炒黃色，一二三錢)或加肉桂(一二錢)組成。用以溫補下焦真陰，溫精化氣，托散表邪。

補中益氣湯出自李東垣的《內(nèi)外傷辨惑論》，由黃芪、人參、炙甘草、當歸、陳皮、升麻、柴胡、白術(shù)八味藥組成，東垣創(chuàng)立此方時，是用以治療疫病流行。后世用來治療氣虛外感、氣虛發(fā)熱以及脾虛失運清陽不升諸內(nèi)傷雜癥。

李士懋是第二屆國醫(yī)大師，全國第二、三、四、五批老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗繼承導師，臨床善平脈辨證，常以理陰煎與補中益氣湯合用治療氣虛水虧病證。筆者跟師學習兩年，臨床合用補中益氣湯與理陰煎有所心得，茲舉例如下，以饗讀者。

1 腸梗阻案

張某，男22歲，2014年9月8日初診。主訴:腹痛伴惡心嘔吐5天?，F(xiàn)病史:5天前無明顯誘因出現(xiàn)腹部疼痛，呈間斷性，疼痛不向其它部位放射，伴惡心、嘔吐、發(fā)熱，腹稍脹，肛門停止排便排氣，而急入院治療。外科予以胃腸減壓，大承氣湯通腑，液體支持治療，仍腹痛，而邀請中醫(yī)科會診。既往史:一個月前患者因闌尾炎在縣醫(yī)院行微創(chuàng)手術(shù)，后出現(xiàn)腸梗阻，二次行開腹手術(shù)。輔助檢查:腹部平片示中上部小腸廣泛擴張積氣，有長短不等的液氣平面，部分結(jié)腸積氣，未見擴張。四診:患者形體消瘦，腹痛、腹稍脹、惡心、嘔吐，減壓管少量引流物，舌淡紅，脈弦細數(shù)，按之寸脈弱，尺脈動數(shù)無力。診斷:腹痛(腸梗阻)。

辨證:脾腎兩虛。治法:溫精化氣、補益脾腎。處方:理陰煎合補中益氣湯:熟地40g，干姜7g，當歸10g，肉桂6g，黨參12g，黃芪12g，柴胡9g，升麻6g，炙甘草6g。3劑，水煎服，日3次。

服藥半劑腹痛腹脹即減，服藥兩劑腹脹腹痛已無，已排氣，腹平軟，復查腹部平片提示腸梗阻體征已消失。減壓管已撤，能進食。

按:腸梗阻是指腸內(nèi)容物通過障礙，通俗地講就是腸道不通暢，是最常見的外科急腹癥，臨床多采用西醫(yī)療法。中醫(yī)治療原則上以通里攻下為主，輔以理氣開瘀，活血化瘀或清熱解毒等法［2］。按傳統(tǒng)中醫(yī)辨證，腸梗阻屬腹痛、腹脹范疇，病位在脾、胃、腸。引起腹痛、腹脹的病因病機，或正虛或邪實，正虛者，脾虛運化失常，腎虛火不暖土;邪實者，氣滯、血瘀、寒凝、火郁、濕阻等均可引起。治療法則，虛則補之，實則瀉之。怎能執(zhí)通里攻下一法呢?

《素問·玉機珍藏論》曰:“脾太過，則令人四肢不舉;其不及，則令人九竅不通。名曰重強”。景岳云［1］:“脾胃虛寒，中氣不健，而三焦脹滿者，是為氣虛腫滿……此所謂臟寒生滿病也，惟宜溫補。寒在中焦者，宜溫胃飲、理中湯。寒在下焦者，宜理陰煎、八味地黃丸之類主之。”“失饑傷飽，損及脾胃……若虛在下焦，而陰中無陽，不能生土者，惟理陰煎加減主之為善。”理陰煎可溫補下焦真陰，溫精化氣。

此例腸梗阻腹痛腹脹，不排氣、不排便，脈弦無力寸弱，為脾氣虛，升降失司。尺脈動數(shù)為腎陰虧，無力為腎陽虛，故此腹痛腹脹為脾腎兩虛。故以理陰煎溫補真陰，溫精化氣，先天滋后天;補中益氣湯補益中氣，后天養(yǎng)先天。共湊脾腎雙補之功。

腸梗阻屬中醫(yī)腹痛、腹脹等范疇，中醫(yī)治療有很大優(yōu)勢，尤其是粘連性腸梗阻，占位性腸梗阻。但中醫(yī)治療要以中醫(yī)的思維，從辨證入手，才能取得好的療效，發(fā)揮中醫(yī)在治療急癥方面的優(yōu)勢，而非依據(jù)西醫(yī)理論見梗阻即以通腑。

2 胃腸功能紊亂案

楊某，女，77歲，2014年5月13日初診。主訴:腹脹一月余?，F(xiàn)病史:腹脹滿，納呆，大便不暢，頭暈，心煩。既往史:高血壓、冠心病。輔助檢查:胃鏡、腸鏡檢查示:慢性非萎縮性胃炎，腸息肉。四診:腹脹滿，納呆，大便不暢，或3～5日一行，或一日腹瀉數(shù)次，大便不下時腹脹滿甚，大便下則腹中空墜難忍，經(jīng)常夜間3、4點鐘大便。頭暈，寐差，急躁易怒。舌淡紅，脈陽弱尺弦細。診斷:腹脹(胃腸功能紊亂)。辨證:腎精虧虛，脾氣虛。治法:溫腎益氣健脾。處方:理陰煎合補中益氣加味:熟地黃40g，山茱萸18g，當歸10g，干姜6g，炙甘草6g，炒白術(shù)10g，黨參15g，黃芪15g，白術(shù)10g。5劑，水煎服，日1劑。

2014年5月18日二診:腹脹已無，服藥第一天，解大便量較多，大便下后腹中舒適，此后大便1～2日一行，較暢快，頭暈減輕，納食好轉(zhuǎn)，仍寐差。脈弦陽弱尺弦細。上方加酸棗仁30克，柴胡9克，升麻6克。7劑，水煎服，日1劑。

按:《景岳全書》云理陰煎［1］“此理中湯之變方也。凡脾腎中虛等證，宜剛燥者，當用理中六君之類;宜溫潤者，當用理陰大營之類。欲知調(diào)補，當先察此。此方通治真陰虛弱，脹滿嘔，痰飲惡心，吐瀉腹痛，婦人經(jīng)遲血滯等證”。

此例腹脹患者的治療，未從常規(guī)的脾虛、氣滯考慮，而是從脈入手，脈陽弱者，氣不足，無以升清，尺脈弦細者，下焦陰血虛而有寒也。綜合考慮，此乃腎精虧虛，脾氣虛弱，治療從脾腎陰陽兩方面考慮，重用熟地填補腎精，腎精足，助脾運化;腎精充足，先天養(yǎng)后天，亦助脾之運。干姜溫脾氣，脾氣足而健運，故腹不脹，納食佳，大便通暢;脾腎雙補，脾氣升發(fā)，上榮清竅，故頭暈、寐差改善。

3 發(fā)熱案

李某，女，39歲。2015年1月4日初診。主訴:發(fā)熱5天?，F(xiàn)病史:發(fā)熱，體溫38.4℃～39.5℃，咽痛，不惡寒，面赤，微有汗出，曾輸液5天，舌紅少苔，脈細數(shù)，寸弱，尺脈細數(shù)無力。輔助檢查:白細胞:11.2×1012/L。診斷:發(fā)熱(上呼吸道感染)。辨證:腎陰虧，中氣虛。治法:滋腎陰，補中氣。處方:理陰煎合補中益氣湯:熟地黃30g，當歸10g，肉桂5g，干姜6g，生曬參10g，黃芪15g，柴胡8g，白術(shù)10g，炙甘草7g，升麻6g，陳皮6g。3劑，水煎服，日3次口服。服藥1劑半，熱退至37.5℃，3劑服完，體溫正常。

景岳云［1］:“又凡真陰不足，或素多勞倦之輩，因而忽感寒邪，不能解散，或發(fā)熱，或頭身疼痛，或面赤舌焦，或雖渴而不喜冷飲，或背心肢體畏寒，但脈見無力者，悉是假熱之證，若寒涼攻之必死，宜速用此湯，照后加減以溫補陰分，托散表邪。連進數(shù)服，使陰氣漸充，則汗從陰達，而寒邪不攻自散”。

李士懋老師臨床常以理陰煎合補中益氣湯治療長期高熱不退屬陰分虛中氣不足者。方中理陰煎溫補真陰，以陰虛為主，兼有脾腎陽虛者。重用熟地大補真陰，滋陰以配陽;配當歸養(yǎng)血以治本。何以佐肉桂、干姜辛熱之品?干姜溫脾陽，使化源不竭;肉桂壯命火，使陽生陰長，且引火歸原。甘草者，既可培中，又調(diào)和諸藥。補中益氣湯補脾胃之虛，甘溫除大熱，中氣足，陰火降，如尤在徑言［3］:“土厚則陰火自伏?！?/p>

本案患者，脈寸弱，乃中氣虛，陰火上浮;尺脈細數(shù)無力，乃真陰虧虛，虛陽浮越，故發(fā)熱不退。以理陰煎合補中益氣湯滋陰、配陽、益氣而托邪外出，發(fā)熱退。

4 月經(jīng)淋漓不凈案

葛某，女，46歲。2014年12月12日初診。主訴:月經(jīng)淋漓不凈45天?，F(xiàn)病史:月經(jīng)淋漓不凈，量不多，無腹痛，血色暗，伴頭暈，心悸，烘熱，汗出，手足涼。舌紅苔少，脈細數(shù)無力，寸弱，尺脈急數(shù)。診斷:崩漏(功血)。辨證:脾腎陰陽兩虛。治法:滋腎陰、益脾氣。處方:理陰煎合補中益氣湯:熟地30g，山茱萸30g，炮姜9g，黨參15g，黃芪30g，升麻7g，柴胡9g，阿膠15g，白術(shù)12g，炙甘草8g，當歸9g。7劑，水煎服，日1劑。

服藥7劑，出血已止，心悸頭暈均減輕。繼以上方出入。

按:在《傅青主女科·血崩》［4］有治療“婦人一時血崩，兩目黑暗，昏暈在地，不省人事者”方用固本止崩湯?！笆斓匾粌桑耪舭仔g(shù)一兩，土炒黃芪三錢，生用當歸五錢，酒洗黑姜二錢、人參三錢”補中益氣湯合理陰煎即固本止崩湯加入柴胡、升麻、甘草、陳皮。

傅氏云［4］:“此方妙在全不去止血，而唯補血，又不只補血，而更補氣，非唯補氣，而更補火?！?/p>

所謂本者，中焦陽氣不足，不能統(tǒng)血，血下行而崩漏。崩漏日久，血下過多而致腎虛。補中益氣湯加炮姜補脾益氣，生血攝血;熟地、當歸、阿膠救陰補血，且當歸有活血之功，補而不滯。補中益氣湯合理陰煎在固本止崩湯基礎(chǔ)上加入升麻、柴胡，升提固攝經(jīng)血的作用增強。此治本之法，通過補脾益腎，升提固攝而達到止血的目的，而非見血止血。

體會:上述四例醫(yī)案涉及到內(nèi)科、外科、婦科多個病種，而同樣都用了補中益氣湯合理陰煎來治療。李士懋老師強調(diào)平脈辨證論治，有是證，即可用是法，用是方，而不拘于什么病用什么方。李可，山西當代老中醫(yī)，因大量用附子而聞名中醫(yī)界，著有《李可老中醫(yī)急危重癥疑難病經(jīng)驗專輯》，也提出“臨證之際，不但不要固執(zhí)于西醫(yī)的病名，有時連中醫(yī)的病名也無須深究”，只要病機相合，無論何病都可用此法、此方治療。此四例醫(yī)案，脈都是寸弱，寸脈弱者，乃中氣虛不能升清;尺脈弦或細或動數(shù)必按之力減，為腎精不足。病機均是脾腎氣虛而腎水虧，故以補中益氣湯合理陰煎補益脾腎，溫補真陰，滋陰配陽，而達到治療疾病的目的。

李東垣、張景岳均是中醫(yī)大家，精通內(nèi)、難、傷寒，是中醫(yī)理論繼承發(fā)揚創(chuàng)新的典范，他們提出的觀點具有里程碑式的意義，啟迪后學。理陰煎在《景岳全書》的雜證篇中有36個病證的治療中應用了此方，在《婦人規(guī)》篇中，經(jīng)脈類、胎孕類、產(chǎn)后類、癥瘕、前陰五類疾病中使用了理陰煎方，可見景岳創(chuàng)立的理陰煎在內(nèi)科、婦科疾病中應用廣泛。但對脈僅提到“脈見無力者”，造成后人學習認識上的困難。補中益氣湯后世發(fā)揮較多［5］，可用于虛人外感以扶正祛邪;可用于因氣虛而長期、反復發(fā)熱;也可用于治療脾虛中氣不足的內(nèi)傷雜癥，如倦怠、乏力、頭昏、頭沉、胸悶氣短、脘腹脹滿、食谷不馨、自汗畏風、易致外感、九竅不利、便溏白帶、脈弱舌淡等。

李士懋老師對理陰煎、補中益氣湯脈證分析精詳，尤其對脈診論述獨到，便于臨床應用，為掌握理陰煎的應用提供了依據(jù)。如脈見寸弱，尺脈動數(shù)或細數(shù)或弦或勁，而按之力減者，加之一二脾腎兩虛的癥狀，無論內(nèi)科雜癥還是婦科疾病，均可以理陰煎與補中益氣湯合方靈活加減應用。

［1］張景岳.景岳全書［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:1308，511.

［2］劉偉，劉鐵軍.中醫(yī)辨證治療急性腸梗阻的幾點體會［J］.中醫(yī)臨床研究，2010(2):12-14.

［3］清·尤怡.金匱要略心典［M］.北京:中國中醫(yī)藥出版社，2009:1.

［4］傅青主.傅青主女科［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:7-8.

［5］李士懋，田淑宵.平脈辨證經(jīng)方時方案解［M］.北京:中國中醫(yī)藥出版社.2012:265，266.