500 例腹腔鏡診治輸卵管積水的體會(huì)

章由生，姚志娜，范秀玲，韓 婷，宋佳倫，顏 磊，趙圣蕊

(山東大學(xué)附屬生殖醫(yī)院，山東 濟(jì)南，250021)

輸卵管積水最常采用的手術(shù)方式為腹腔鏡輸卵管結(jié)扎術(shù)，即在腹腔鏡下行輸卵管近端切斷+遠(yuǎn)端造口，在提高體外受精(in virto fertilization，IVF)臨床妊娠率、降低異位妊娠發(fā)生率方面效果較好。現(xiàn)回顧分析2011 ～2014 年我院收治的500 例輸卵管積水患者的臨床資料，分析總結(jié)相應(yīng)手術(shù)技巧與經(jīng)驗(yàn)，以期與同道共勉。

1 輸卵管積水的腹腔鏡下診斷標(biāo)準(zhǔn)

輸卵管積水的診斷主要依靠有無(wú)臨床癥狀、婦科彩超、子宮輸卵管造影等評(píng)估，而金標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)為腹腔鏡探查，但目前國(guó)內(nèi)外尚未形成統(tǒng)一的腹腔鏡下評(píng)估輸卵管功能的標(biāo)準(zhǔn)。參考國(guó)內(nèi)外業(yè)內(nèi)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合我院近十年的手術(shù)病例，匯總制定了我院輸卵管病變的腹腔鏡下分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。Ⅰ級(jí):輸卵管通暢或傘端粘連面積≤1/2;壺腹部黏膜皺襞正常，管腔無(wú)明顯增粗;輸卵管、卵巢周圍可有少量膜性粘連，粘連范圍≤1/3;輸卵管柔軟，無(wú)其他合并癥。Ⅱ級(jí):輸卵管傘端粘連面積≥1/2 或完全粘連包裹，但管徑無(wú)明顯增粗、積水或小的輸卵管積水(直徑≤1.5 cm);壺腹部黏膜皺襞減少;輸卵管、卵巢周圍部分纖維性粘連，粘連范圍≤1/2;無(wú)子宮內(nèi)膜異位癥、子宮腺肌癥等合并癥。Ⅲ級(jí):輸卵管傘端完全粘連包裹;管徑明顯增粗、積水，直徑≤3 cm，＞1.5 cm，或輸卵管明顯僵硬、強(qiáng)直，出現(xiàn)盆腔靜脈逆流現(xiàn)象;壺腹部黏膜皺襞明顯減少;輸卵管、卵巢周圍致密粘連，粘連范圍≤2/3;可合并輕、中度子宮內(nèi)膜異位癥及子宮腺肌癥等。Ⅳ級(jí):輸卵管傘端完全粘連包裹，無(wú)傘，管徑明顯增粗、積水直徑≥3 cm;或壺腹部明顯變細(xì)，僵硬、強(qiáng)直;壺腹部黏膜皺襞極少或無(wú);輸卵管、卵巢周圍致密粘連分離困難;結(jié)核性輸卵管炎，或合并重度子宮內(nèi)膜異位癥、子宮腺肌癥等，冷凍骨盆。

依據(jù)以上標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估輸卵管功能，結(jié)合患者既往病史、IVF治療情況、患者及其丈夫的意愿等因素，決定輸卵管保留或結(jié)扎。

2 輸卵管積水的腹腔鏡手術(shù)方式選擇

2.1 輸卵管積水的保守性手術(shù)即在腹腔鏡下行盆腔粘連松解+輸卵管美藍(lán)通液+傘端造口術(shù)。輸卵管病變?cè)诙?jí)(包括二級(jí))以下的患者，有保守性手術(shù)的指征，可保留輸卵管，行輸卵管疏通+傘端造口術(shù);術(shù)后當(dāng)月行自然周期監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育及排卵情況，第2 個(gè)月開始準(zhǔn)備試孕，或促排卵治療或人工授精，如半年內(nèi)仍不能妊娠，可考慮行IVF 治療，不再建議行二次手術(shù)疏通輸卵管，如發(fā)現(xiàn)輸卵管積水，可再次行輸卵管結(jié)扎術(shù)。

2.2 輸卵管積水的根治性手術(shù)分為輸卵管切除術(shù)與輸卵管近端結(jié)扎+傘端造口術(shù)，我院采用第二種手術(shù)方式。輸卵管病變?cè)谌?jí)(包括三級(jí))以上的患者，應(yīng)行根治性手術(shù)，即輸卵管的近端切斷+遠(yuǎn)端造口術(shù)，不切除輸卵管，目的是最大限度地保護(hù)卵巢血運(yùn)，提高IVF 的獲卵數(shù)。

3 腹腔鏡輸卵管近端切斷+遠(yuǎn)端造口術(shù)的具體操作與技巧

3.1 結(jié)扎位置及輸卵管系膜的游離長(zhǎng)度結(jié)扎位置多選擇在輸卵管峽部近子宮側(cè)，即緊貼子宮用單極或雙極電凝鉗切斷輸卵管(借助0.5 cm 的副損傷原理部分凝結(jié)輸卵管間質(zhì)部，改變宮角環(huán)境，降低輸卵管間質(zhì)部妊娠發(fā)生率)，并緊貼輸卵管斷端下緣切斷少許輸卵管系膜(游離系膜長(zhǎng)度約0.5 cm，不能大于1.0 cm)，避免輸卵管的自我修復(fù)，同時(shí)也注重保留輸卵管系膜中段血管支。

3.2 輸卵管周圍粘連的分離程度輸卵管近端結(jié)扎遠(yuǎn)端造口術(shù)雖然對(duì)系膜損傷小，但如果電凝輸卵管時(shí)傷及系膜或止血過程中損傷子宮動(dòng)脈卵巢支，也會(huì)對(duì)卵巢的血供造成影響，因此輸卵管周圍粘連的分離應(yīng)盡量恢復(fù)解剖結(jié)構(gòu)，同時(shí)更注重保護(hù)輸卵管系膜的血管分支，如粘連重，不一定強(qiáng)行在輸卵管傘端造口，可于輸卵管壺腹部造口，達(dá)到另一目的，短時(shí)間盡量減少輸卵管的積水量。

3.3 傘端的處理方式一般采用30 W 低功率電凝針或鉗傘端“十”字開口，翻轉(zhuǎn)縫合的方法，避免短時(shí)間傘端的再次粘連。

4 預(yù)防粘連藥物的應(yīng)用

我院采用反復(fù)溫鹽水沖洗盆腔，再于粘連創(chuàng)面上噴灑己丁糖，效果較好。

4.1 輸卵管結(jié)扎或切除對(duì)IVF 的影響(1)對(duì)于我國(guó)輸卵管積水不孕的患者，體外受精-胚胎移植(in vitro fertilization and embryo transfer，IVF-ET)術(shù)前輸卵管切除預(yù)處理可能是必要的，而且是安全的，可顯著增加患者受精率、卵裂率，提高臨床妊娠率，降低流產(chǎn)率。IVF-ET 術(shù)前輸卵管積水處理不影響促性腺激素刺激天數(shù)、HCG 與E2水平、獲卵數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎率及異位妊娠率［1］。(2)輸卵管積水可對(duì)IVF-ET 的胚胎植入構(gòu)成不良影響，并增加流產(chǎn)率，對(duì)輸卵管積水進(jìn)行適當(dāng)處理，有助于提高胚胎植入率，改善妊娠結(jié)局［2］。(3)輸卵管結(jié)扎或切除后大大降低了異位妊娠的發(fā)生率，我院500例輸卵管結(jié)扎手術(shù)后統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)為0.6%，其中2 例為間質(zhì)部妊娠，1 例為腹腔妊娠。

4.2 手術(shù)方式的推廣與改進(jìn)對(duì)于多次下腹部手術(shù)史或前次手術(shù)記錄提示盆腔粘連重的患者，我們建議采用B 超監(jiān)護(hù)宮腔鏡下輸卵管間質(zhì)部栓堵的方法避免手術(shù)重大并發(fā)癥的發(fā)生，但此手術(shù)方案存在一定的失敗率。手術(shù)操作方面，我們近期采用切斷輸卵管后，用可吸收或非可吸收絲線“8”字縫合間質(zhì)部，以期人為加強(qiáng)對(duì)輸卵管間質(zhì)部的封堵。

上述為我院近年治療輸卵管積水患者的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，有不當(dāng)之處還請(qǐng)共勉，以期早日形成輸卵管積水的規(guī)范性腹腔鏡下診斷標(biāo)準(zhǔn)及診療常規(guī)。

［1］ 趙靜，茍江.中國(guó)輸卵管積水不孕患者IVF-ET 術(shù)前輸卵管切除預(yù)處理的必要性及安全性系統(tǒng)評(píng)價(jià)［J］.中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志，2011，11(9):1039-1040.

［2］ 李曉虹，李予.不同輸卵管積水處理方案對(duì)體外受精-胚胎移植效果的影響［J］.新醫(yī)學(xué)，2007，38(9):600-602.