徐金誠
(昆山市第六人民醫(yī)院,江蘇昆山215300)
小建中湯合止嗽散加減治療感冒誤治后咳嗽驗(yàn)案2則
徐金誠
(昆山市第六人民醫(yī)院,江蘇昆山215300)
感冒誤治 慢性遷延性咳嗽 小建中湯 止嗽散 驗(yàn)案
感冒誤治引起的慢性遷延性咳嗽,常因患者感冒后不辨寒熱虛實(shí),迭進(jìn)苦寒藥,甚至苦寒瀉下藥,損傷機(jī)體陽氣,導(dǎo)致肺氣虛寒,宣肅失常;或因外寒未解,發(fā)熱疼痛,履服解熱鎮(zhèn)痛藥,強(qiáng)發(fā)其汗,或冬春季節(jié)輸液消炎,涼水徒損陽氣,正氣無力抗邪,致外寒遲遲不解,影響肺氣宣發(fā);或因誤治、失治,肺衛(wèi)氣虛,易再感邪,進(jìn)而導(dǎo)致慢性遷延性咳嗽?!秱摗?02條曰:“傷寒二三日,心中悸而煩者,小建中湯主之?!盵1]236小建中湯含桂枝湯基本結(jié)構(gòu),能調(diào)陰陽,建中氣,恢復(fù)化源。徐彬曰:“桂枝湯,外證得之,化氣和營衛(wèi),內(nèi)證得之,化氣和陰陽?!盵2]192故可用于中焦虛寒,氣血不足兼感外寒證治。止嗽散功專宣肺,疏風(fēng)止咳,藥性溫潤平和[2]70。二方合用,經(jīng)辨證化裁后可治療多種咳嗽。筆者臨證以小建中湯合止嗽散加減治療感冒誤治后慢性遷延性咳嗽,每獲良效,茲介紹2則如下。
張某,男,54歲。2013年12月9日初診。
患者因“咳嗽1月余,加重3天”就診。1個(gè)月前患者因感冒頭痛、咽痛,自購“快克”和“三黃片”服后稍安,2日后發(fā)熱,稍咳嗽,到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站輸液消炎,并口服“巴米爾”燒退??人晕匆?,時(shí)有惡寒,一直口服快克和羅紅霉素。3日前再次受涼,咳嗽加重,伴胸悶心悸,畏寒肢冷,平素易感冒??滔?面白唇淡,痰色灰白,神疲乏力,思寐,納少便溏,小便短少,舌淡胖、苔白,脈沉細(xì)。體溫:36.7℃;心率: 106次/min;血常規(guī):白細(xì)胞3.2×109/L,血紅蛋白84g/L;心電圖:竇性心動(dòng)過速。證屬咳嗽之心腎陽虛,肺失溫煦,宣肅無權(quán)。當(dāng)溫中培元,疏風(fēng)宣肺。方選小建中湯合止嗽散加減,處方:
飴糖20mL(兌服),桂枝15g,炙甘草10g,干姜10g,大棗10枚(擘),百部10g,紫菀10g,白前10g,桔梗5g,陳皮10g,荊芥6g,制附子6g,人參6g(另煎),五味子6g,益智仁6g。5劑,水煎服。
2013年12月15日二診:咳嗽、畏寒、胸悶心悸、精神均好轉(zhuǎn),肢暖,納可,二便調(diào)。原方減人參、附子,干姜易生姜,桂枝改為6g,續(xù)進(jìn)5劑。后尺膚潤,諸證平,囑其服玉屏風(fēng)散1個(gè)月,并堅(jiān)持鍛煉。1年后隨訪,其間僅2次感冒,服姜茶而愈。
按:患者年事已高,《素問·上古天真論》曰:“丈夫……六八陽氣衰竭于上?!盵3]29患者平素體弱,易感冒,又經(jīng)汗、下,衛(wèi)氣失固,寒邪直中少陰,心腎陽虛。心腎陽虛則思寐;心肺氣虛,故胸悶心悸,神疲乏力,咳嗽加重,痰色灰白;腎陽不足,膀胱氣化不利,則小便短少;脾胃虛寒,運(yùn)化失職,則納少便溏;生化乏源故血細(xì)胞減少;舌淡胖,脈沉細(xì)為陽虛見癥。方中飴糖調(diào)陰陽,建中氣,恢復(fù)化源;去芍藥酸斂,用大劑量桂枝、炙甘草益胸陽;人參、五味子培元?dú)?;附子、益智仁溫脾腎,助納化;百部性平,紫菀偏溫,二藥溫而不燥,潤而不膩,止咳化痰;桔梗、白前一升一降,恢復(fù)肺氣宣降;荊芥疏風(fēng)解表;陳皮理氣化痰;甘草配桔梗利咽止咳,又調(diào)和諸藥。[4]
黃某,女,12歲。2014年3月6日初診。
患者因“咳嗽、咽痛二十余日,伴間或發(fā)熱”就診。患者二十余日前因體育課運(yùn)動(dòng)后受涼發(fā)熱、咽喉腫痛,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站診斷為“扁桃體炎”,輸液消炎3天,并服臣功再欣和頭孢類藥,停藥2天后再次發(fā)熱、咳嗽,至醫(yī)院輸液消炎,服退燒藥,到本次就診時(shí)一直咳嗽,間或發(fā)熱?;純浩剿丶{谷不馨,易患扁桃體炎,每次感冒均需輸液治療,兒科醫(yī)師建議待炎癥消退后摘除扁桃體??滔?面唇淡白,神疲乏力,爪甲不榮,喉核腫大色淡,咳聲低微,痰少,活動(dòng)后氣短汗出,時(shí)惡寒,納少,二便調(diào),舌淡、苔薄黃,脈細(xì)。體溫: 38.2℃;心率88次/min;血常規(guī):白細(xì)胞5.8×109/L。證屬咳嗽之肺脾氣虛,宣肅無權(quán)。治當(dāng)益氣解表,甘溫除熱。方選小建中湯合止嗽散加減,處方:
飴糖20mL(兌服),桂枝10g,炙甘草6g,生姜3g,大棗5枚(擘),百部6g,紫菀6g,白前6g,桔梗3g,黨參10g,砂仁3g(后下),黃芪15g,荊芥6g。4劑,水煎服。
2014年3月11日二診:熱退,咳嗽、畏寒、精神均好轉(zhuǎn),納可。原方減砂仁、桔梗,加生牡蠣15g(先煎)、浙貝母6g,續(xù)進(jìn)5劑。
2014年3月18日三診:諸證已平,乳蛾減小,加當(dāng)歸6g、川芎6g、防風(fēng)6g,活血散瘀,發(fā)散郁熱,續(xù)進(jìn)5劑。后諸癥悉平,囑其服玉屏風(fēng)散1個(gè)月,堅(jiān)持鍛煉。1年后偶遇,乳蛾未發(fā)。
按:患者年輕,汗、下傷陽,腎氣不虛,仍間斷發(fā)熱,又因胃納不佳,化源不足,無力化生津液,陰火內(nèi)生而發(fā)熱。風(fēng)熱之邪入里襲肺,搏結(jié)于喉核,故乳蛾腫大;風(fēng)熱襲肺耗氣,肺氣虛餒,宣肅無權(quán),故咳嗽聲低,氣短汗出;氣虛無力化生津液,陰火內(nèi)生,故發(fā)熱、痰少;患者平素納谷不馨,生化乏源,故面唇淡白、爪甲不榮。當(dāng)治以甘溫,益氣解表。乳蛾腫大,不易消退,乃因血瘀痰凝。二診加生牡蠣咸寒軟堅(jiān),浙貝母消痰,效不顯著,度喉間郁火難發(fā),加防風(fēng)助荊芥散郁火,加芎、歸活血散瘀,故能愈疾。
感冒誤治致慢性遷延性咳嗽臨床常見,大多數(shù)感冒藥為非處方藥,現(xiàn)代藥店較多,且員工藥學(xué)素質(zhì)良莠不齊,不問寒熱,莫辨虛實(shí)售藥,使外感疾病誤汗、誤下?!秱摗吩?“大下之后,復(fù)發(fā)汗,小便不利,亡津液故也”;又曰“下之后,復(fù)發(fā)汗,必振寒,脈微細(xì)。所以然者,以內(nèi)外俱虛故也”?,F(xiàn)代輸液方便,鮮有亡津液者,然液體寒涼,更易克伐陽氣,內(nèi)外俱虛致慢性遷延性咳嗽者眾?!夺t(yī)學(xué)源流論》曰:“肺為嬌藏,寒熱皆所不宜。”《素問·六節(jié)藏象論》曰:“肺者,氣之本也?!盵3]59肺主氣,司呼吸。寒熱襲肺,肺失宣肅,發(fā)為咳嗽?!杜R證指南·虛勞》曰:“上下交損,當(dāng)治其中?!盵5]脾屬土,如堤壩,脾胃健則胸陽不為下焦寒水之氣所傷?!鹅`樞集注》曰:“衛(wèi)者,陽明水谷之悍氣,從上焦而出,衛(wèi)于表陽?!盵3]83小建中湯可建中氣,筑堤壩,助胸陽,捍衛(wèi)氣,御表邪;止嗽散出自《醫(yī)學(xué)心悟》,程鐘齡曰其“溫潤和平,不寒不熱,既無攻擊過當(dāng)之虞,大有啟門驅(qū)賊之勢”[2]70。二方緊扣病機(jī),隨證加減,療效顯著。臨證時(shí)痰多氣喘可加紫蘇子、旋覆花,咽喉腫痛加僵蠶、蟬蛻,口燥咽干加玄參、麥冬,胸悶、心悸去芍藥,納少便溏加焦山楂、神曲、白術(shù)、益智仁,四肢逆冷加制附子、干姜,氣虛加人參、黃芪。
[1] 漢·張仲景.傷寒論.熊曼琪,梅國強(qiáng),林安鐘,編.北京:人民衛(wèi)生出版社,2000
[2] 鄧中甲.鄧中甲方劑學(xué)講稿.北京:人民衛(wèi)生出版社,2012 [3] 王慶其,王鍵,遲華基,等.內(nèi)經(jīng)選讀.北京:中國中醫(yī)藥出版社,2009
[4] 黃煌.張仲景50味藥證.2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:24
[5] 魯兆麟,張家瑋,王即祚,等.編.臨證指南醫(yī)案.北京:北京科學(xué)技術(shù)出版社,2014:32
編輯:韋 杭 吳 寧
R256.110.93
A
1672-397X(2015)06-0048-02
徐金誠(1975—),男,本科學(xué)歷,主治中醫(yī)師,中醫(yī)內(nèi)科學(xué)專業(yè)。wzx077@163.com
2015-01-05