田小慶 李 揚(yáng) 雎勝勇*
為了有效加強(qiáng)手術(shù)管理,防范手術(shù)風(fēng)險(xiǎn),減少手術(shù)并發(fā)癥,原衛(wèi)生部組織制定了《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》,要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)性和難易程度不同,建立手術(shù)分級(jí)管理制度。我院為了進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理,確保醫(yī)療質(zhì)量,保障患者安全,根據(jù)《江蘇省手術(shù)分級(jí)管理規(guī)范(2010版)》,結(jié)合我院工作特點(diǎn)和實(shí)際,制定了《手術(shù)分級(jí)管理制度》,推進(jìn)對(duì)手術(shù)質(zhì)量和安全的管理?,F(xiàn)就實(shí)施手術(shù)分級(jí)管理談一些實(shí)踐和體會(huì)。
以《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》《江蘇省手術(shù)分級(jí)管理規(guī)范(2010版)》以及《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》等有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章為依據(jù),明確手術(shù)醫(yī)師權(quán)限、規(guī)范手術(shù)管理,保證手術(shù)醫(yī)師技術(shù)能力水平和手術(shù)難度風(fēng)險(xiǎn)相適應(yīng),提高醫(yī)療質(zhì)量,保障患者安全。
2.1 手術(shù)分級(jí) 江蘇省手術(shù)分級(jí)目錄將手術(shù)分為四級(jí)。一級(jí)手術(shù):風(fēng)險(xiǎn)較低,過(guò)程簡(jiǎn)單,技術(shù)難度低的普通手術(shù);二級(jí)手術(shù):有一定風(fēng)險(xiǎn),過(guò)程復(fù)雜程度一般,有一定技術(shù)難度的手術(shù);三級(jí)手術(shù):手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高,過(guò)程較復(fù)雜,技術(shù)難度較大的手術(shù);四級(jí)手術(shù):手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高,過(guò)程復(fù)雜,技術(shù)難度大的重大手術(shù)。
2.2 醫(yī)師分級(jí) 手術(shù)醫(yī)師由低到高分為住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師。具體細(xì)化為低年資住院醫(yī)師:擔(dān)任住院醫(yī)師3年以內(nèi);高年資住院醫(yī)師:擔(dān)任住院醫(yī)師3年以上;低年資主治醫(yī)師:擔(dān)任主治醫(yī)師3年以內(nèi);高年資主治醫(yī)師:擔(dān)任主治醫(yī)師3年以上;低年資副主任醫(yī)師:擔(dān)任副主任醫(yī)師3年以內(nèi);高年資副主任醫(yī)師:擔(dān)任副主任醫(yī)師3年以上;主任醫(yī)師。
2.3 各級(jí)醫(yī)師準(zhǔn)入范圍 低年資住院醫(yī)師:在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下,逐步開(kāi)展并熟練掌握一級(jí)手術(shù);高年資住院醫(yī)師:在熟練掌握一級(jí)手術(shù)的基礎(chǔ)上,在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下逐步開(kāi)展二級(jí)手術(shù);低年資主治醫(yī)師:熟練掌握二級(jí)手術(shù),并在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下,逐步開(kāi)展三級(jí)手術(shù);高年資主治醫(yī)師:掌握三級(jí)手術(shù),有條件者可在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下,適當(dāng)開(kāi)展一些四級(jí)手術(shù);低年資副主任醫(yī)師:熟練掌握三級(jí)手術(shù),在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下,逐步開(kāi)展四級(jí)手術(shù);高年資副主任醫(yī)師:在主任醫(yī)師指導(dǎo)下,開(kāi)展四級(jí)手術(shù),亦可根據(jù)實(shí)際情況單獨(dú)完成部分四級(jí)手術(shù)、新開(kāi)展的手術(shù)和經(jīng)省級(jí)以上衛(wèi)生行政部門(mén)批準(zhǔn)的臨床試驗(yàn)、研究性手術(shù);主任醫(yī)師:熟練完成四級(jí)手術(shù),開(kāi)展新的手術(shù),或經(jīng)省級(jí)以上衛(wèi)生行政部門(mén)批準(zhǔn)的重大臨床試驗(yàn)、研究性手術(shù)。
2.4 手術(shù)審批控制 開(kāi)展一級(jí)手術(shù)前必須有主治醫(yī)師以上級(jí)別醫(yī)師查房并進(jìn)行術(shù)前審批;開(kāi)展二級(jí)手術(shù)前必須有高年資主治醫(yī)師以上級(jí)別醫(yī)師查房,并由科主任進(jìn)行術(shù)前審批;三、四級(jí)手術(shù)和特殊手術(shù)必須由科主任組織科內(nèi)術(shù)前討論并審批后方可進(jìn)行,不得術(shù)后審批;特殊手術(shù)必須同時(shí)填寫(xiě)《手術(shù)報(bào)審記錄》向醫(yī)務(wù)處報(bào)審,由醫(yī)務(wù)處主任(業(yè)務(wù)院長(zhǎng)授權(quán))審批;導(dǎo)致或加重患者殘疾的手術(shù)必須由醫(yī)務(wù)處主任簽字并報(bào)業(yè)務(wù)院長(zhǎng)審批后方可實(shí)施。
3.1 保障手術(shù)安全 降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn) 通過(guò)手術(shù)分級(jí)管理,以制度規(guī)范的形式明確各級(jí)醫(yī)師可以操作的手術(shù)類別、范圍,使醫(yī)療行為更加合理有效,減少和避免了臨床醫(yī)師超過(guò)自己的實(shí)際技術(shù)能力操作手術(shù)而給患者帶來(lái)潛在風(fēng)險(xiǎn)[1],增強(qiáng)了醫(yī)師醫(yī)療安全意識(shí),提高了手術(shù)操作的安全性,降低了發(fā)生醫(yī)療不良事件的風(fēng)險(xiǎn)。
3.2 提高醫(yī)療質(zhì)量 提升管理水平 手術(shù)分級(jí)管理促使手術(shù)醫(yī)師更加注重自身醫(yī)療技術(shù)的提高。為了取得開(kāi)展高級(jí)別的手術(shù),手術(shù)醫(yī)師需要不斷學(xué)習(xí)、晉升職稱、練習(xí)技能,以提高醫(yī)療技術(shù)水平和工作效率。同時(shí),通過(guò)手術(shù)分級(jí)管理,可以統(tǒng)計(jì)分析出各手術(shù)科室及人員的醫(yī)療質(zhì)量的優(yōu)劣、醫(yī)療技術(shù)水平的高低,產(chǎn)生經(jīng)濟(jì)效益的多少,為醫(yī)院管理部門(mén)考核和決策提供客觀依據(jù),提升醫(yī)院管理水平。
4.1 缺少培養(yǎng)手術(shù)技能的配套培訓(xùn)機(jī)制 實(shí)施手術(shù)分級(jí)管理之后,各級(jí)醫(yī)師手術(shù)權(quán)限得以確定,下級(jí)醫(yī)師想要開(kāi)展高級(jí)別手術(shù)需要在上級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)下進(jìn)行。在實(shí)踐中發(fā)現(xiàn),高級(jí)職稱的醫(yī)師在選擇手術(shù)助手時(shí),會(huì)受個(gè)人喜好和習(xí)慣影響,比如主任醫(yī)師偏愛(ài)選擇主治醫(yī)師作為手術(shù)助手,而同科室副主任醫(yī)師參加高級(jí)別手術(shù)操作的機(jī)會(huì)減少。目前,江蘇省內(nèi)只建立了少量醫(yī)療技術(shù)的培訓(xùn)基地,院內(nèi)醫(yī)師獲得專項(xiàng)培訓(xùn)的機(jī)會(huì)少。
4.2 手術(shù)目錄中項(xiàng)目名稱和信息系統(tǒng)編碼不一致江蘇省手術(shù)分級(jí)目錄中的手術(shù)項(xiàng)目是根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)、過(guò)程、技術(shù)進(jìn)行分級(jí)。我院信息系統(tǒng)使用的手術(shù)ICD-9編碼,是根據(jù)手術(shù)部位進(jìn)行分類的,如口腔科三級(jí)手術(shù)隆頦術(shù),在ICD9-CM3中無(wú)此手術(shù)名稱。由于在病案首頁(yè)中手術(shù)登記欄需要按照手術(shù)ICD-9編碼,就會(huì)出現(xiàn)手術(shù)記錄中的名稱和病案首頁(yè)里的記錄不完全一致,容易導(dǎo)致缺少醫(yī)療信息知識(shí)的患方誤解,產(chǎn)生醫(yī)療糾紛。
4.3 職稱級(jí)別未能完全反映手術(shù)操作水準(zhǔn) 授予醫(yī)師手術(shù)權(quán)限主要是根據(jù)職稱資格,但由于衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員職稱主要是根據(jù)學(xué)歷學(xué)位、工作年限、業(yè)務(wù)總結(jié)、科研著作、獲獎(jiǎng)榮譽(yù)等材料來(lái)綜合評(píng)審,并非對(duì)手術(shù)技術(shù)水平、操作能力、完成業(yè)績(jī)進(jìn)行專項(xiàng)評(píng)價(jià),因此會(huì)出現(xiàn)某些醫(yī)師職稱級(jí)別很高,但手術(shù)操作水平未能與之相適應(yīng)。某些低年資低職稱的醫(yī)師,在某些手術(shù)操作方面擁有一定的特長(zhǎng),技術(shù)水平可與高級(jí)別的醫(yī)師相媲美,由于手術(shù)權(quán)限限制,不能充分發(fā)揮其手術(shù)水平和技術(shù)能力。
4.4 存在違規(guī)越級(jí)開(kāi)展手術(shù)的現(xiàn)象 我院在實(shí)踐中發(fā)現(xiàn),由于暫時(shí)無(wú)法做到手術(shù)權(quán)限的實(shí)時(shí)監(jiān)控和管理,少數(shù)科室和人員對(duì)手術(shù)項(xiàng)目和級(jí)別不清楚,或過(guò)于自信,或心存僥幸而越級(jí)開(kāi)展手術(shù)。由于衛(wèi)生人力資源稀缺,綜合性醫(yī)院業(yè)務(wù)工作量較大,一定手術(shù)級(jí)別的醫(yī)師工作超負(fù)荷,為了避免職能科室督查,也會(huì)出現(xiàn)掛名手術(shù)的現(xiàn)象,給醫(yī)療安全帶來(lái)隱患。
5.1 盡早建立手術(shù)技能培訓(xùn)制度 衛(wèi)生主管部門(mén)、行業(yè)協(xié)會(huì)應(yīng)當(dāng)重視地區(qū)人才發(fā)展規(guī)劃。在醫(yī)療技術(shù)成熟、手術(shù)水平領(lǐng)先的醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置培訓(xùn)基地,鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員臨床進(jìn)修和規(guī)范培訓(xùn)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部應(yīng)當(dāng)關(guān)注人才隊(duì)伍的梯隊(duì)建設(shè),建章立制明確要求高級(jí)別的手術(shù)醫(yī)師必須擔(dān)任特定的教學(xué)工作。
5.2 精細(xì)化管理手術(shù)分級(jí)目錄 手術(shù)分級(jí)信息質(zhì)量取決于手術(shù)名稱字典和編目的質(zhì)量[2]。在已有的手術(shù)分級(jí)目錄基礎(chǔ)上細(xì)化項(xiàng)目,使細(xì)化后的手術(shù)目錄名稱與醫(yī)院信息系統(tǒng)中的手術(shù)名稱統(tǒng)一和規(guī)范。同時(shí)完善醫(yī)院手術(shù)信息建設(shè),在HIS中增加手術(shù)代碼信息和分級(jí)信息,保證病案統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。
5.3 科學(xué)合理地授予手術(shù)權(quán)限 應(yīng)當(dāng)綜合考慮其專業(yè)技術(shù)操作能力、理論水平和已實(shí)施的手術(shù)等多方面因素,更加科學(xué)合理地授予手術(shù)醫(yī)師手術(shù)權(quán)限。具有博士學(xué)歷的醫(yī)師,理論知識(shí)一般比較扎實(shí),科研水平相對(duì)比較高,但如果臨床經(jīng)驗(yàn)不足、手術(shù)操作能力不強(qiáng),則應(yīng)當(dāng)暫緩授予高級(jí)別的手術(shù)權(quán)限。年輕醫(yī)師作為第一助手,達(dá)到一定數(shù)量的操作培訓(xùn),熟練掌握高難度的醫(yī)療技術(shù),經(jīng)過(guò)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)討論審核,也可以授予高級(jí)別的手術(shù)權(quán)限,提高年輕醫(yī)師學(xué)習(xí)進(jìn)步的積極性。
5.4 制定有效的監(jiān)管方案 通過(guò)前饋、中饋和后饋全過(guò)程控制,嚴(yán)格監(jiān)管手術(shù)開(kāi)展情況,有利于嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)分級(jí)管理工作。事前嚴(yán)格履行手術(shù)審批手續(xù),除職能部門(mén)和臨床科室審查紙質(zhì)申請(qǐng)單以外,通過(guò)信息系統(tǒng)設(shè)定醫(yī)師權(quán)限,當(dāng)醫(yī)師級(jí)別不符合申請(qǐng)的手術(shù)權(quán)限時(shí),信息系統(tǒng)自動(dòng)控制可以避免越級(jí)手術(shù)的發(fā)生。賦予麻醉科及手術(shù)室監(jiān)管權(quán)限,在手術(shù)實(shí)際操作前,如果上級(jí)醫(yī)師不到場(chǎng),則麻醉科及手術(shù)室有權(quán)拒絕安排手術(shù)。職能部門(mén)通過(guò)病歷質(zhì)量檢查等日常督查工作,發(fā)現(xiàn)存在越級(jí)手術(shù)的,暫停或降低術(shù)者手術(shù)權(quán)限,追究相關(guān)責(zé)任科室和人員的責(zé)任。
1 宋文燕.應(yīng)用手術(shù)分級(jí)管理系統(tǒng)提高醫(yī)療質(zhì)量管理質(zhì)量[J].中華醫(yī)院管理,2008,24(8):576.
2 徐長(zhǎng)妍,孫曉萍,郭放,等.手術(shù)名稱字典與手術(shù)分級(jí)管理[J].中國(guó)數(shù)字醫(yī)學(xué),2013,8(3):29 -31.