完善醫(yī)療授權(quán)機(jī)制 保障醫(yī)療安全

景抗震 王方舟 韓光曙

醫(yī)療授權(quán)是保障醫(yī)院組織機(jī)構(gòu)正常、高效運(yùn)作的關(guān)鍵，也是保障醫(yī)療安全的重要手段。醫(yī)療授權(quán)是以醫(yī)師為對(duì)象，將完成某項(xiàng)醫(yī)療工作所必須的權(quán)力授予部署人員［1，2］。目前，在中國(guó)的醫(yī)院已經(jīng)有一套對(duì)不同職稱醫(yī)師的不同等級(jí)的工作范圍進(jìn)行權(quán)限準(zhǔn)入的機(jī)制。其原則上，應(yīng)以醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、醫(yī)療經(jīng)歷、臨床工作中不同級(jí)別醫(yī)療項(xiàng)目的量的積累和質(zhì)的依據(jù)所展現(xiàn)的知識(shí)和技能為根據(jù)［3］。然而實(shí)際上，對(duì)醫(yī)師的授權(quán)更多是依據(jù)學(xué)歷、年資、科研成果、文章發(fā)表等，而在一定程度上缺乏對(duì)醫(yī)師的實(shí)際臨床技能和醫(yī)療質(zhì)量的充分評(píng)估。資質(zhì)準(zhǔn)入后，對(duì)其醫(yī)療資質(zhì)應(yīng)進(jìn)行動(dòng)態(tài)管理，實(shí)行周期性考核，以充分保證醫(yī)師的臨床行為適應(yīng)授權(quán)范圍。缺乏完善的醫(yī)師授權(quán)體制，勢(shì)必會(huì)使醫(yī)療管理出現(xiàn)漏洞，導(dǎo)致醫(yī)療安全事件的發(fā)生。對(duì)于目前醫(yī)療管理現(xiàn)況，筆者針對(duì)完善醫(yī)療授權(quán)準(zhǔn)入、建立臨床能力公開(kāi)和醫(yī)師資質(zhì)退出等機(jī)制提出一系列建議。

1 醫(yī)療授權(quán)與醫(yī)師職稱現(xiàn)況

目前，醫(yī)師的授權(quán)是根據(jù)其職稱進(jìn)行認(rèn)定，即住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師4級(jí)，醫(yī)師可被授予相應(yīng)職稱的醫(yī)療權(quán)限。通過(guò)考核獲得相應(yīng)職稱資質(zhì)的醫(yī)師，經(jīng)醫(yī)院相關(guān)部門(mén)審核評(píng)定后，聘任該醫(yī)師為相應(yīng)職稱執(zhí)業(yè)醫(yī)師，獲得該等級(jí)職稱的醫(yī)療技術(shù)權(quán)限和資質(zhì)。

職稱的聘任及認(rèn)定與職稱考試、工作能力相關(guān)聯(lián)。醫(yī)師取得相應(yīng)職稱資格后，醫(yī)院評(píng)審小組或相關(guān)部門(mén)根據(jù)其學(xué)歷、工作時(shí)間、工作量、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)評(píng)定表，以及文章發(fā)表情況、科研或教學(xué)情況等，審核后聘任、授權(quán)。經(jīng)授權(quán)后，原則上醫(yī)師不可越權(quán)進(jìn)行診療操作，包括處方權(quán)限、手術(shù)權(quán)限等;醫(yī)療小組組長(zhǎng)的委任與職稱相關(guān)聯(lián)，需由副主任醫(yī)師及以上人員擔(dān)任。

2 醫(yī)療授權(quán)與醫(yī)療安全

醫(yī)療安全事件是指醫(yī)療行為所導(dǎo)致的傷害，與患者疾病的自然轉(zhuǎn)歸無(wú)關(guān)，而導(dǎo)致患者住院時(shí)間延長(zhǎng)或殘疾［4］。在國(guó)內(nèi)，醫(yī)療安全事件是引起醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故的最主要原因之一，嚴(yán)重影響了醫(yī)患關(guān)系的和諧，不僅給患者帶來(lái)傷害與負(fù)擔(dān)，也給醫(yī)院及醫(yī)護(hù)人員造成重大損失。

醫(yī)師通過(guò)醫(yī)療授權(quán)獲得一定的醫(yī)療權(quán)限。處方權(quán)限決定了醫(yī)師可給患者開(kāi)具的麻醉藥品、精神藥品、化療藥品等處方權(quán)，以及限制級(jí)、非限制級(jí)、特殊使用級(jí)等抗生素藥品處方權(quán);手術(shù)權(quán)限決定了外科醫(yī)師可實(shí)行的手術(shù)操作。嚴(yán)格的醫(yī)療授權(quán)機(jī)制是避免醫(yī)療安全事件的重要保障，通過(guò)完善醫(yī)療授權(quán)機(jī)制，從源頭上嚴(yán)格把控醫(yī)師的醫(yī)療行為，要求醫(yī)師在能力范圍內(nèi)、權(quán)限范圍內(nèi)進(jìn)行診療操作，從而避免因醫(yī)師資質(zhì)缺乏、越權(quán)操作等導(dǎo)致的醫(yī)療安全事件。

3 嚴(yán)格把關(guān)資質(zhì)授予 完善醫(yī)療授權(quán)準(zhǔn)入機(jī)制

3．1 醫(yī)療授權(quán)準(zhǔn)入概述 作為規(guī)范醫(yī)療執(zhí)業(yè)人員行為的基礎(chǔ)，原則上對(duì)醫(yī)師的授權(quán)應(yīng)當(dāng)以授權(quán)對(duì)象的臨床能力大小、醫(yī)療水平的高低為依據(jù)，并充分結(jié)合臨床工作的需要［5］。臨床醫(yī)師的科研能力、專(zhuān)業(yè)文章發(fā)表數(shù)量固然重要，但并非直接反映臨床技術(shù)水平的主要因素。對(duì)于醫(yī)療授權(quán)的準(zhǔn)入，要嚴(yán)格以醫(yī)師的資質(zhì)考核情況、臨床專(zhuān)科技能水平、臨床醫(yī)療項(xiàng)目實(shí)施的質(zhì)和量為基本依據(jù)，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際工作需求，適當(dāng)聯(lián)系其科研能力和核心期刊文章發(fā)表數(shù)量進(jìn)行評(píng)估。在授權(quán)的同時(shí)，要明確其授權(quán)的職責(zé)范圍和權(quán)限范圍，禁止超出授權(quán)范圍的醫(yī)療行為。

手術(shù)能力是評(píng)價(jià)外科醫(yī)師臨床能力的重要指標(biāo)之一，手術(shù)作為高要求、高風(fēng)險(xiǎn)的醫(yī)療技術(shù)手段，與患者的健康甚至生命直接相關(guān)，應(yīng)納入外科醫(yī)療授權(quán)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)之一。各外科專(zhuān)科、介入等相關(guān)醫(yī)師的資質(zhì)授予，與各醫(yī)院手術(shù)(介入)資格準(zhǔn)入相掛鉤，根據(jù)取得的相應(yīng)手術(shù)資質(zhì)及可實(shí)施的手術(shù)級(jí)別，在醫(yī)療授權(quán)考核期內(nèi)，考核其手術(shù)能力，具體考核指標(biāo)可包括完成相應(yīng)等級(jí)手術(shù)例數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、醫(yī)療糾紛情況等。此外，醫(yī)師的臨床工作年限、門(mén)診量、病房管床量、醫(yī)療不良事件發(fā)生率等均應(yīng)納入評(píng)價(jià)臨床能力的評(píng)價(jià)指標(biāo)。

3．2 醫(yī)療授權(quán)程序 首先應(yīng)明確各級(jí)授權(quán)的職責(zé)范圍和權(quán)限范圍，并制定超越職責(zé)范圍的行為處罰規(guī)定，制定醫(yī)療授權(quán)相關(guān)權(quán)限制度、資質(zhì)審核制度等。授權(quán)可由醫(yī)師本人遞交申請(qǐng)，或由科室主任進(jìn)行書(shū)面推薦，并審核考核周期內(nèi)的相關(guān)資料，包括規(guī)范化培訓(xùn)考核成績(jī)、臨床能力考核結(jié)果、手術(shù)能力評(píng)估結(jié)果等，將此作為審核、評(píng)估的第一級(jí)指標(biāo)，占考核總成績(jī)比重的70%［6］。學(xué)歷、核心期刊發(fā)表文章數(shù)量、科研項(xiàng)目數(shù)作為評(píng)估的第二級(jí)指標(biāo)，納入考核總成績(jī)比重的20%～25%。為適應(yīng)醫(yī)院的現(xiàn)代化管理體系，還可適當(dāng)考慮患者滿意率、醫(yī)師臨床工作態(tài)度等，根據(jù)醫(yī)院的實(shí)際需求，納入考核總成績(jī)的5%～10%。醫(yī)師考核小組根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況，可由醫(yī)務(wù)處和相關(guān)科室主任組成，實(shí)行分類(lèi)管理、分級(jí)審核、突出重點(diǎn)和酌情考慮相結(jié)合，重點(diǎn)關(guān)注第一級(jí)指標(biāo)，并可根據(jù)醫(yī)師實(shí)際情況酌情考慮，在嚴(yán)格把控授權(quán)準(zhǔn)入條件的基礎(chǔ)上，賦予醫(yī)師規(guī)定范圍內(nèi)最大限度的醫(yī)療權(quán)力，從而充分發(fā)揮醫(yī)師的臨床工作能力。

4 完善醫(yī)療小組評(píng)估 實(shí)行臨床能力公開(kāi)機(jī)制

4．1 臨床能力公開(kāi)機(jī)制概念和程序 即:將醫(yī)師的臨床工作能力進(jìn)行分項(xiàng)目的量化考核，并將考核結(jié)果進(jìn)行病區(qū)范圍內(nèi)或醫(yī)院范圍內(nèi)的公開(kāi)排名，對(duì)排名結(jié)果進(jìn)行適當(dāng)獎(jiǎng)勵(lì)的辦法。各病區(qū)內(nèi)設(shè)立醫(yī)療小組和醫(yī)療組長(zhǎng)，每年對(duì)各醫(yī)療小組的病例質(zhì)量、主要對(duì)病種治愈率、出院率、臨床工作態(tài)度、臨床工作業(yè)績(jī)、醫(yī)療不良事件發(fā)生率等進(jìn)行綜合統(tǒng)計(jì)，將醫(yī)療小組評(píng)估結(jié)果公開(kāi)排名，對(duì)排名領(lǐng)先的小組酌情獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)相對(duì)落后的小組不進(jìn)行懲罰。

4．2 臨床能力公開(kāi)機(jī)制意義 Thomas等提出了心理授權(quán)，即授權(quán)應(yīng)當(dāng)是個(gè)體體驗(yàn)到的心理狀態(tài)或認(rèn)知的綜合體，這個(gè)綜合體包括4種認(rèn)知內(nèi)容:工作意義、自我效能、自主性和工作影響。從思想上促使被授權(quán)者認(rèn)識(shí)自己的工作職責(zé)，產(chǎn)生工作積極性，不斷提高自己的工作能力來(lái)適應(yīng)自己的職責(zé)范圍，這是管理的高級(jí)層次。在臨床工作中，各醫(yī)療小組組長(zhǎng)應(yīng)充分調(diào)動(dòng)本組醫(yī)師積極性，以醫(yī)院、醫(yī)師職責(zé)、小組榮譽(yù)為最高價(jià)值。將每年度公開(kāi)評(píng)估和評(píng)比作為參考形式，而以個(gè)人能力的不斷進(jìn)步、小組醫(yī)療能力的不斷提高為目標(biāo)，形成從形式到思想上的系統(tǒng)化管理。

5 通過(guò)動(dòng)態(tài)評(píng)估管理 建立醫(yī)師資質(zhì)退出機(jī)制

5．1 醫(yī)師資質(zhì)退出機(jī)制概述 醫(yī)師獲得授權(quán)后其授權(quán)范圍并非固定不變。醫(yī)師的職稱聘任相對(duì)穩(wěn)定，但其醫(yī)療權(quán)限可以其職稱為基礎(chǔ)，進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。從醫(yī)師獲得授權(quán)之日起，其臨床能力、授權(quán)范圍、授權(quán)級(jí)別等就進(jìn)行周期性審核評(píng)估，實(shí)行動(dòng)態(tài)管理。醫(yī)師的藥品處方權(quán)限、外科醫(yī)師的手術(shù)權(quán)限和手術(shù)級(jí)別等均與其授權(quán)相關(guān)聯(lián)。

5．2 醫(yī)師資質(zhì)退出機(jī)制工作程序 由醫(yī)療小組進(jìn)行每年度的綜合評(píng)估，以臨床能力公開(kāi)機(jī)制中醫(yī)療小組年度評(píng)估指標(biāo)及其結(jié)果為依據(jù)。其結(jié)果最終與各醫(yī)師資質(zhì)相掛鉤，監(jiān)控其臨床綜合能力是否與其現(xiàn)有資質(zhì)相符合。每年度評(píng)估結(jié)果進(jìn)行審查、綜合后分為4個(gè)等級(jí)，根據(jù)相關(guān)等級(jí)內(nèi)容評(píng)定結(jié)果等級(jí)，最終決定是否調(diào)整授權(quán)。該機(jī)制促使醫(yī)師嚴(yán)格遵守《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》《江蘇省手術(shù)分級(jí)管理規(guī)范(2010版)》，避免超出授權(quán)、不符合授權(quán)的醫(yī)療行為，并加強(qiáng)臨床行為的自律性，達(dá)到完善醫(yī)療授權(quán)管理的目的。

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