如皋市人民醫(yī)院績(jī)效管理改革的實(shí)踐與體會(huì)

朱小平 朱銀圣 吳曉榕 趙曉琴 陶慧靜 周凱莉

如皋市人民醫(yī)院績(jī)效管理改革的實(shí)踐與體會(huì)

朱小平①朱銀圣①吳曉榕①趙曉琴①陶慧靜①周凱莉①

文章分析如皋市人民醫(yī)院在績(jī)效管理中曾經(jīng)存在的問題，結(jié)合該院在引入以工作量為核心的RBRVS(以資源為基礎(chǔ)的相對(duì)價(jià)值比率)評(píng)估系統(tǒng)的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，探討符合新醫(yī)改精神的公立醫(yī)院績(jī)效管理方法和模式，并分享實(shí)踐中的一些心得與體會(huì)。

公立醫(yī)院 績(jī)效管理 心得體會(huì)

公立醫(yī)院綜合改革是新醫(yī)改的重要內(nèi)容，新醫(yī)改背景下的績(jī)效管理更是受到社會(huì)各界廣泛關(guān)注?？?jī)效管理是醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理的重要內(nèi)容，它是控制醫(yī)院成本、提升醫(yī)療質(zhì)量、提高醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益、提高患者滿意度的有效管理形式。充分發(fā)揮績(jī)效考核的杠桿作用，對(duì)促進(jìn)醫(yī)院健康可持續(xù)發(fā)展具有戰(zhàn)略性意義。

1 收支結(jié)余考核方案的不足

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平的不斷發(fā)展，醫(yī)療改革的不斷深入，公立醫(yī)院傳統(tǒng)的“大收減大支”式的績(jī)效管理已不能適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)院發(fā)展的管理需求。

1.1 醫(yī)療收入總量增長(zhǎng)過快 醫(yī)療保險(xiǎn)支付面臨困境 以收支結(jié)余為主要考核指標(biāo)的導(dǎo)向，使得科室過度關(guān)注經(jīng)濟(jì)總量，費(fèi)用總額遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過醫(yī)療保險(xiǎn)核定的支付限額，嚴(yán)重影響醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行。

1.2 核算體系不能反映醫(yī)護(hù)人員實(shí)際勞動(dòng)價(jià)值 原方案不能反映醫(yī)護(hù)人員勞動(dòng)強(qiáng)度、技術(shù)難度、風(fēng)險(xiǎn)程度等，無法反映科室(崗位)實(shí)際勞動(dòng)差異。

1.3 臨床科室醫(yī)護(hù)不分 考核指標(biāo)缺乏針對(duì)性 未能發(fā)揮績(jī)效考核的導(dǎo)向和杠桿作用。

1.4 成本管控方式粗放 沒有根據(jù)科室自主管理力度大小分類，科室管控的自覺性和積極性不高，浪費(fèi)現(xiàn)象不同程度存在。

此外，老方案考核周期過長(zhǎng)，時(shí)效性不強(qiáng)，二次分配不完善等問題也亟待解決。由此可見，無論是公立醫(yī)院綜合改革和醫(yī)院自身發(fā)展的要求，還是醫(yī)保結(jié)算政策對(duì)醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)束縛，抑或是廣大職工對(duì)現(xiàn)行方案的普遍呼聲，都要求我們對(duì)老方案進(jìn)行修訂。希望通過績(jī)效考核這一杠桿，來撬動(dòng)和推進(jìn)我院的內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制改革，激勵(lì)全院職工的積極性和創(chuàng)造性，切實(shí)提升我院的綜合實(shí)力。

2 績(jī)效改革方案修訂過程

2.1 廣泛調(diào)研 確定基準(zhǔn) 對(duì)省內(nèi)幾家大型醫(yī)院進(jìn)行實(shí)地觀摩考察，了解成功案例的考核架構(gòu)、軟件運(yùn)用以及實(shí)施效果，并召開辦公會(huì)專題討論修訂工作，提出以工作量考核為基礎(chǔ)，以質(zhì)量控制為重點(diǎn)，將工作數(shù)量、工作質(zhì)量、風(fēng)險(xiǎn)程度、技術(shù)難度、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、患者滿意度等納入考核范圍，縮短考核周期(由每季變?yōu)槊吭?，實(shí)施綜合評(píng)價(jià)的總體要求。經(jīng)綜合比較、反復(fù)權(quán)衡，最終決定選擇某醫(yī)院管理有限公司作為咨詢單位。該公司績(jī)效考核軟件實(shí)施醫(yī)、護(hù)、技分開核算，跳出“大收減大支”的傳統(tǒng)核算模式，體現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員勞動(dòng)的技術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)程度，與我院確定的改革思路總體契合。

2.2 結(jié)合實(shí)際 初定框架 成立由醫(yī)院決策層參與的方案修訂小組，依據(jù)醫(yī)院各科室的實(shí)際情況，導(dǎo)入信息系統(tǒng)，在此基礎(chǔ)上建立考核架構(gòu)，初步設(shè)定計(jì)算公式及調(diào)整系統(tǒng)參數(shù)。然后，根據(jù)醫(yī)院各科室的實(shí)際數(shù)據(jù)進(jìn)行反復(fù)測(cè)算調(diào)整，并及時(shí)由考核辦向院長(zhǎng)辦公會(huì)通報(bào)。經(jīng)過數(shù)十個(gè)版本的平行測(cè)試，形成新版績(jī)效考核系統(tǒng)的初步框架，并在院長(zhǎng)辦公會(huì)對(duì)新版績(jī)效方案的總體設(shè)計(jì)原則、框架設(shè)置、模擬結(jié)果及相關(guān)事項(xiàng)進(jìn)行了討論并形成方案雛形。

2.3 交流互動(dòng) 統(tǒng)一認(rèn)識(shí) 在方案修訂過程中，醫(yī)院特別強(qiáng)調(diào)上下聯(lián)動(dòng)、統(tǒng)一觀念。修訂工作小組多次對(duì)中層干部和職工代表進(jìn)行交流訪談和講解培訓(xùn)，將修訂的目的、意義、框架等層層滲透，將全員的思想統(tǒng)一到支持、參與方案的改革修訂上來。同時(shí)，考核辦及時(shí)與各科主任、護(hù)士長(zhǎng)就方案框架、核算辦法、實(shí)測(cè)數(shù)據(jù)進(jìn)行面對(duì)面的交流，征詢意見建議，加強(qiáng)互動(dòng)、集思廣益。形成修訂方案討論稿提交職代會(huì)審議通過。

3 新方案的主要做法

3.1 以工作量為基礎(chǔ) 引入工具量化 修訂后的績(jī)效考核系統(tǒng)以工作量量化考核為核心，重構(gòu)成本管控體系，建立成本核算與監(jiān)控平臺(tái)，將醫(yī)護(hù)人員的勞動(dòng)進(jìn)行量化，結(jié)合信息化建設(shè)，反映各崗位人員實(shí)際工作貢獻(xiàn)。根據(jù)醫(yī)院?jiǎn)T工工作崗位和工作性質(zhì)的不同劃分為醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技3個(gè)不同的序列進(jìn)行測(cè)算。(1)用關(guān)鍵績(jī)效指標(biāo)(KPI)分析工作所需的技術(shù)、時(shí)間、風(fēng)險(xiǎn)程度、消耗的資源與成本、結(jié)果質(zhì)量等，用RBRVS建立績(jī)效點(diǎn)值分配模型。(2)采用護(hù)理時(shí)數(shù)量化護(hù)理人員的間接工作量。(3)引入ICD-10以區(qū)別疾病嚴(yán)重程度。三大工具的引入使得績(jī)效核算更加精細(xì)，從而達(dá)到核算結(jié)果反映技術(shù)難度、勞動(dòng)強(qiáng)度、風(fēng)險(xiǎn)程度的目的。

3.2 調(diào)整考核指標(biāo) 策應(yīng)改革導(dǎo)向 新方案中，我們對(duì)原有考核指標(biāo)進(jìn)行重新調(diào)整和全新構(gòu)建，明確了權(quán)重及計(jì)分方法。在醫(yī)療序列中，設(shè)計(jì)了一級(jí)指標(biāo)6個(gè)、二級(jí)指標(biāo)26個(gè)，突出了對(duì)“醫(yī)療質(zhì)量與安全”的考核(權(quán)重為55)。新的考核指標(biāo)體系包含科室管理、患者安全、效率控費(fèi)、患者滿意度等方面，真正體現(xiàn)了公益性質(zhì)，遵循了公立醫(yī)院改革的基本導(dǎo)向。

3.3 界定成本類別 促進(jìn)有效管控 新方案特別強(qiáng)調(diào)了成本管控意識(shí)，醫(yī)院根據(jù)實(shí)際情況，將成本分為可計(jì)價(jià)材料和不可控成本，并制定了不同的掛鉤比例，科室使用可計(jì)價(jià)材料越多，掛鉤比例越?。徊豢煽爻杀驹蕉?，掛鉤比例越大。通過界定成本類別，促進(jìn)科室內(nèi)部加強(qiáng)成本管控意識(shí)，合理有效利用資源，厲行節(jié)約，精細(xì)管理。

3.4 制定指導(dǎo)意見 強(qiáng)化科內(nèi)考核 醫(yī)院根據(jù)實(shí)際情況，制定“二次分配指導(dǎo)意見”，各科室以“二次分配指導(dǎo)意見”為原則，制定科室二次分配方案。醫(yī)院每月向科室提供本科室的工作量清單，科室按二次分配方案發(fā)放到人，有效避免科室二次分配中可能存在的平均主義的現(xiàn)象，有效調(diào)動(dòng)全體人員的工作積極性。

4 體會(huì)

績(jī)效考核方案修訂工作是策應(yīng)國(guó)家深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的必然之舉，是推進(jìn)醫(yī)院科學(xué)發(fā)展的必由之路。目前，我院新的績(jī)效考核方案運(yùn)轉(zhuǎn)還處于試水、磨合階段，現(xiàn)簡(jiǎn)單談一談心得和體會(huì)。

4.1 把握導(dǎo)向 堅(jiān)持原則 績(jī)效方案修訂“牽一發(fā)而動(dòng)全身”，因此堅(jiān)持方案修訂導(dǎo)向非常重要。在實(shí)際操作中，我們始終堅(jiān)持貫徹公立醫(yī)院綜合改革的要求，努力做到在多勞多得、優(yōu)績(jī)優(yōu)酬，效率優(yōu)先、兼顧公平的基礎(chǔ)上，向效率、貢獻(xiàn)傾斜，向風(fēng)險(xiǎn)責(zé)任、技術(shù)難度傾斜，合理拉開差距。強(qiáng)化了實(shí)際工作和考核結(jié)果的精細(xì)對(duì)接，讓醫(yī)護(hù)人員有據(jù)可依，充分調(diào)動(dòng)積極性和主動(dòng)性。

4.2 高度重視 統(tǒng)一認(rèn)識(shí) 將績(jī)效方案修訂列為醫(yī)院工作重點(diǎn)，全院上下高度重視，在廣泛調(diào)研、充分論證的基礎(chǔ)上建立核算模型，多次召開專題會(huì)議討論研究，在醫(yī)院管理層中統(tǒng)一思想，形成共識(shí)。各職能科室齊心合力，通力合作，保證各項(xiàng)具體工作順利推進(jìn)。

4.3 充分溝通 全員參與 績(jī)效方案改版受影響最廣泛的層面為一線人員，我們深入臨床傾聽聲音，將合理化、建設(shè)性意見納入到新方案中來。同時(shí)，通過專題培訓(xùn)會(huì)、中層干部、工會(huì)會(huì)議等各種渠道，將績(jī)效方案改版的最終目的及意義向廣大職工進(jìn)行宣傳，把全員的思想統(tǒng)一到發(fā)揮考核杠桿作用，推動(dòng)醫(yī)院科學(xué)發(fā)展上來。

4.4 面對(duì)現(xiàn)實(shí) 實(shí)事求是 修訂過程中也出現(xiàn)了一些基本架構(gòu)無法解決的問題。我們面對(duì)現(xiàn)實(shí)，通過集體研究進(jìn)行調(diào)整，給予如腦外科、胸外科、兒科等一定的傾斜扶持。對(duì)少數(shù)工作內(nèi)容特殊的科室進(jìn)行個(gè)性化的方法設(shè)計(jì)。方案運(yùn)行初期，出現(xiàn)了許多細(xì)節(jié)問題，醫(yī)院加強(qiáng)與臨床醫(yī)護(hù)人員的溝通，擬在試運(yùn)行半年后進(jìn)行評(píng)估和調(diào)整，確保穩(wěn)步推進(jìn)。

·本文編校 朱 毅·

2015-05-04)

①如皋市人民醫(yī)院 如皋市 226500