CT引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺微波消融治療原發(fā)性肝癌的護(hù)理

張春淼，何晶，張艷霞，張曉莉，王穎，魏光華，邢秀亞

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CT引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺微波消融治療原發(fā)性肝癌的護(hù)理

張春淼，何晶，張艷霞，張曉莉，王穎，魏光華，邢秀亞

目的總結(jié)CT引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺微波消融（MWA）治療原發(fā)性肝癌的護(hù)理要點(diǎn)。方法對(duì)77例原發(fā)性肝癌患者行CT引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺MWA治療，應(yīng)用優(yōu)質(zhì)護(hù)理方法實(shí)施圍手術(shù)期護(hù)理，并對(duì)圍手術(shù)期患者出現(xiàn)的不良反應(yīng)進(jìn)行分析、總結(jié)。結(jié)果77例接受CT引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺MWA治療的患者均順利完成手術(shù)治療，術(shù)后出現(xiàn)不同程度疼痛29例，肝功能損害6例，氣胸1例。所有患者經(jīng)過(guò)積極的治療和護(hù)理后，病情均得到有效控制，本組未出現(xiàn)圍手術(shù)期死亡案例。結(jié)論充分的術(shù)前準(zhǔn)備、密切的術(shù)中配合以及術(shù)后有效的治療和護(hù)理有利于病情恢復(fù)，對(duì)有效預(yù)防和減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者生存質(zhì)量均有重要意義。

原發(fā)性肝癌；CT引導(dǎo)；微波消融；護(hù)理

原發(fā)性肝癌起病隱匿，就診時(shí)大多已屬于晚期，確診時(shí)僅有20%患者能夠接受手術(shù)治療［1］。CT引導(dǎo)經(jīng)皮微波消融（MWA）作為一種腫瘤熱消融治療方法，目前已廣泛應(yīng)用于各種實(shí)體腫瘤，尤其是原發(fā)性肝癌的消融治療。有多項(xiàng)研究表明經(jīng)皮MWA治療原發(fā)性肝癌的近、遠(yuǎn)期療效均可與手術(shù)切除相媲美［2］?，F(xiàn)將我中心2011年11月—2013年1月77例行CT引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺MWA原發(fā)性肝癌患者的護(hù)理要點(diǎn)總結(jié)如下。

1　材料與方法

1.1臨床資料

原發(fā)性肝癌患者77例，其中男59例，女18例，年齡16～85歲，平均56歲。符合原發(fā)性肝癌診療規(guī)范（2011版）［3］；肝功能Child-Pugh分級(jí)為A級(jí)74例、B級(jí)3例；肝臟腫瘤直徑1～9 cm，大多為多發(fā)腫瘤，腫瘤直徑≤3 cm 62例、3～7 cm 9例、≥7 cm 6例；其中行1次MWA 61例、行2次MWA 13例、行3次MWA 2例、行4次微波消融1例。1.2治療方法

根據(jù)患者術(shù)前影像資料，確定預(yù)穿刺點(diǎn)，將金屬定位標(biāo)記貼于預(yù)穿刺部位，平靜呼吸狀態(tài)下屏氣進(jìn)行CT掃描，確定皮膚最佳穿刺點(diǎn)及穿刺路線(xiàn)，穿刺到位后固定微波天線(xiàn)，記錄角度及深度，查看微波天線(xiàn)、電纜連接正常，水冷裝置工作正常，隨即啟動(dòng)MWA治療儀進(jìn)行治療，根據(jù)病灶大小、患者耐受程度定好時(shí)間、功率，消融過(guò)程中密切觀(guān)察患者生命體征及治療反應(yīng)，治療完畢，先行穿刺點(diǎn)局部麻醉，囑患者于平靜呼吸狀態(tài)下屏氣，然后邊行針道消融邊撤出微波天線(xiàn)［2］。術(shù)后CT掃描，觀(guān)察消融范圍是否完全覆蓋腫瘤靶區(qū)，并觀(guān)察有無(wú)氣胸、出血等并發(fā)癥。

2　護(hù)理

2.1術(shù)前護(hù)理

2.1.1術(shù)前宣教MWA是較新的治療技術(shù)，多數(shù)患者對(duì)其缺乏了解，容易產(chǎn)生焦慮、恐懼的心理。因不同年齡、不同文化程度的患者理解程度各異，所采用不同的宣教方法，分次介紹MWA治療的原理、安全性及優(yōu)越性；耐心細(xì)致地解釋手術(shù)目的、過(guò)程、基本操作方法；使患者了解術(shù)中及術(shù)后可能出現(xiàn)的反應(yīng)、注意事項(xiàng)以及醫(yī)師采取的應(yīng)對(duì)措施，目的是增強(qiáng)患者的安全感，并保持心情平靜。指導(dǎo)患者術(shù)中呼吸訓(xùn)練，在平靜呼吸下屏氣，然后恢復(fù)平靜呼吸，配合治療手術(shù)進(jìn)針，告知患者治療過(guò)程中避免深度呼氣和吸氣，以免誤傷周?chē)M織導(dǎo)致出血。指導(dǎo)患者床上使用便器，以適應(yīng)絕對(duì)臥床期間能夠正常的排便。

2.1.2術(shù)前準(zhǔn)備①完善影像學(xué)：腹部CT、X線(xiàn)胸片。②實(shí)驗(yàn)室檢查：血、尿、便常規(guī)、肝功能、甲胎蛋白、凝血項(xiàng)。③術(shù)前用藥：合并糖尿病、高血壓等慢性病的患者需遵醫(yī)囑按時(shí)服藥。④皮膚及胃腸道準(zhǔn)備：術(shù)前沐浴更換清潔衣服，根據(jù)手術(shù)位置酌情清潔腸道，囑患者術(shù)前4 h禁食、禁水，術(shù)前2 h常規(guī)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑、止血藥及碘過(guò)敏試驗(yàn)。⑤測(cè)量生命體征平穩(wěn)后，囑患者摘除金屬飾物、可脫卸義齒等，并排空膀胱，必要時(shí)留置尿管。由病房護(hù)士陪同患者攜帶腹帶、病歷、術(shù)前CT等影像資料前往手術(shù)室，與手術(shù)室護(hù)士核對(duì)患者身份信息、攜帶術(shù)前物品是否齊全、術(shù)前準(zhǔn)備工作完成情況。

2.2術(shù)中護(hù)理

2.2.1體位準(zhǔn)備根據(jù)腫瘤部位及最佳穿刺路徑，配合醫(yī)師，協(xié)助患者取舒適體位；體位準(zhǔn)備常規(guī)采取仰臥位，右側(cè)手臂上舉抱頭，左側(cè)手臂放在身體左側(cè)。

2.2.2術(shù)中配合給予心電監(jiān)護(hù)及常規(guī)吸氧2～3 L/min，做好術(shù)中護(hù)理記錄。囑患者嚴(yán)格保持規(guī)定體位，調(diào)節(jié)呼吸，平靜呼吸下屏氣，配合醫(yī)師穿刺進(jìn)針，以確保穿刺準(zhǔn)確及治療安全；隨時(shí)詢(xún)問(wèn)患者治療時(shí)的感受，安慰鼓勵(lì)患者。因MWA過(guò)程中患者出汗較多，給予擦拭汗液，勤巡視。

2.2.3術(shù)中并發(fā)癥護(hù)理本組術(shù)中出現(xiàn)心率下降6例，均低于60次/min，護(hù)士及時(shí)提醒醫(yī)師，暫停治療，給予阿托品靜脈推注并應(yīng)用止痛藥，同時(shí)加大吸氧流量4～6 L/min；適當(dāng)調(diào)整輸液速度，待心率恢復(fù)正常后再繼續(xù)治療［2］。出現(xiàn)血壓升高1例，為160/ 90 mmHg，給予降壓治療；術(shù)中肝包膜下出血3例，給予血凝酶止血治療。上述癥狀經(jīng)過(guò)對(duì)癥處理，均得到緩解。

2.3術(shù)后護(hù)理

2.3.1一般護(hù)理手術(shù)完畢后由手術(shù)室護(hù)士和病房護(hù)士進(jìn)行交接，核對(duì)患者基本信息，觀(guān)察穿刺點(diǎn)敷料情況、腹帶包扎情況。返回病房后注意觀(guān)察患者有無(wú)疼痛、惡心、頭暈等異?，F(xiàn)象，特殊情況通知醫(yī)師，給予相應(yīng)處理。術(shù)后常規(guī)心電監(jiān)護(hù)24 h，密切觀(guān)察血壓及血氧的變化，做好護(hù)理記錄。穿刺部位無(wú)滲血、滲液，于24 h后拆除腹帶。術(shù)后發(fā)熱常為腫瘤細(xì)胞壞死的吸收熱，應(yīng)注意體溫變化，體溫＜38.5℃者給予物理降溫，并囑患者多飲水；體溫＞38.5℃，遵醫(yī)囑給予退熱藥物。囑患者3 d內(nèi)勿洗澡，以臥床休息為主；避免劇烈活動(dòng)，防止出血的發(fā)生。

2.3.2飲食指導(dǎo)因微波高熱治療，患者術(shù)中出汗較多，應(yīng)多飲水補(bǔ)充體液；術(shù)后6 h可進(jìn)清淡易消化的半流質(zhì)飲食，以高熱量、高維生素的營(yíng)養(yǎng)飲食為宜。

2.4并發(fā)癥的觀(guān)察和護(hù)理

2.4.1疼痛疼痛是由于腫瘤組織凝固壞死，肝被膜張力增加引起。消融過(guò)程中患者肝區(qū)有脹痛感，腫瘤位置位于肝包膜下的患者會(huì)感覺(jué)到右肩疼痛，越靠近肝包膜疼痛越明顯［4］。術(shù)后密切觀(guān)察疼痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間以及血壓變化，遵醫(yī)囑給予相應(yīng)的對(duì)癥處理，做好相應(yīng)記錄。本組患者疼痛29例，其中輕度脹痛20例，未予特殊處理；疼痛較重者9例，在排除腹腔內(nèi)出血等并發(fā)癥的情況下適量給予止痛劑，如嗎啡、哌替啶等［5］。

2.4.2肝功能損害肝癌患者本身有不同程度的肝功能受損。MWA治療可引起腫瘤周?chē)谓M織壞死，同時(shí)壞死組織的吸收加重肝臟的負(fù)擔(dān)，表現(xiàn)為血清轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素不同程度的升高，出現(xiàn)腹水或腹水加重，甚至出現(xiàn)昏迷。囑患者臥床休息；鼓勵(lì)患者多食高熱量、高維生素、易消化食物；出現(xiàn)腹水患者，遵醫(yī)囑應(yīng)用利尿劑及補(bǔ)充白蛋白，注意詢(xún)問(wèn)患者有無(wú)腹脹，觀(guān)察下肢水腫情況并準(zhǔn)確記錄24 h尿量，觀(guān)察患者皮膚、鞏膜有無(wú)黃染，保持大便通暢，避免便秘。本組肝功能損傷6例，經(jīng)上述處理肝功能均好轉(zhuǎn)。

2.4.3氣胸由于腫瘤位置較高，距離膈肌較近，可能傷及肺組織。術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征變化，尤其是血氧監(jiān)測(cè)，隨時(shí)詢(xún)問(wèn)患者有無(wú)胸悶、喘憋等癥狀，出現(xiàn)異常通知醫(yī)師，給予氧氣吸入，并做好記錄。少量氣胸（少于20%）可自行吸收［6］。本組1例患者術(shù)后CT顯示氣胸30%，無(wú)憋氣癥狀，給予胸腔穿刺排氣，行CT檢查氣胸好轉(zhuǎn)。

2.5出院指導(dǎo)

保持心情舒暢，注意休息，忌煙酒；規(guī)范用藥，定期隨診，常規(guī)1～3個(gè)月定期復(fù)查血常規(guī)、肝、腎功能、AFP及CT等影像學(xué)檢查，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)就診；飲食上以清淡、低脂、低纖維素、高蛋白質(zhì)、高維生素的食物為佳，忌生、冷、硬、粗纖維及油炸食物；保持大便通暢。

3　討論

肝癌是最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，長(zhǎng)期以來(lái)手術(shù)切除被認(rèn)為是根治肝癌的首選方法；由于部分患者通常伴有肝硬化、肝內(nèi)多發(fā)子灶、瘤體部位不佳、高齡等情況而不宜或無(wú)法手術(shù)，并且術(shù)后復(fù)發(fā)率較高［7］。CT引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺MWA治療原發(fā)性肝癌，是一種微波熱凝固治療腫瘤的新技術(shù)，具有安全性高、并發(fā)癥少、創(chuàng)傷小、近期療效確切等優(yōu)點(diǎn)，多數(shù)患者治療后生存期明顯延長(zhǎng)［5］。盡管微波治療肝癌已經(jīng)取得了良好的臨床療效，但是在治療中和治療后往往會(huì)出現(xiàn)一些并發(fā)癥或不良反應(yīng)，部分嚴(yán)重并發(fā)癥甚至?xí)C(jī)患者的生命［8］。護(hù)理人員通過(guò)充分的術(shù)前準(zhǔn)備、密切的術(shù)中配合以及術(shù)后有效的康復(fù)指導(dǎo)，對(duì)預(yù)防和減少并發(fā)癥的發(fā)生、提高患者生存質(zhì)量均有重要意義。

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Nursing care for patients with primary liver cancer receiving CT-guided percutaneous microwaveablation treatment

ZHANG Chun-miao，HE Jing，ZHANG Yan-xia，ZHANG Xiao-li，WANG Ying，WEI Guang-hua，XING Xiu-ya.Mini-invasive Treatment Center of Tumor，Affiliated Beijing Youan Hospital，Capital Medical University，Beijing 100069，China

XING Xiu-ya，E-mail：13552185235@163.com

ObjectiveTo summarize the nursing points for patients with primary hepatocellular carcinoma（HCC）who are receiving CT-guided percutaneous microwave ablation treatment.MethodsA total of 77 HCC patients were enrolled in this study.CT-guided percutaneous microwave ablation treatment was carried out in all patients.High quality perioperative nursing care was implemented，and the adverse reactions were analyzed and summarized.ResultsCT-guided percutaneous microwave ablation was successfully accomplished in all the 77 cases.After the treatment，different degrees of pain occurred in 29 cases，liver function damage was detected in 6 cases，and pneumothorax was seen in one case.After active treatment and nursing，the clinical conditions were effectively controlled in all patients.No death occurred in perioperative period.ConclusionWith the help of sufficient preoperative preparation，close intraoperative cooperation and postoperative effective treatment and nursing，the clinical condition is significantly improved，the complications have been effectively prevented and reduced，and the patient's quality of life is also improved.（J Intervent Radiol，2015，24：265-267）

primary hepatocellular carcinoma；CT-guidance；microwave ablation；nursing

R735.7

A

1008-794X（2015）-03-0265-03

2014-05-26）

（本文編輯：俞瑞綱）

10.3969/j.issn.1008-794X.2015.03.020

國(guó)家科技支撐計(jì)劃（2012BAI15B08）；國(guó)家十二五重大專(zhuān)項(xiàng)（2012ZX10002015-002）

100069北京首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院腫瘤微創(chuàng)介入中心

邢秀亞E-mail：13552185235@163.com