重癥輸入型惡性瘧疾1例

雷君，許綠葉，白志剛，張少軍，王瑩（長江航運總醫(yī)院·武漢腦科醫(yī)院感染科，湖北430010）

重癥輸入型惡性瘧疾1例

雷君，許綠葉，白志剛，張少軍，王瑩*
（長江航運總醫(yī)院·武漢腦科醫(yī)院感染科，湖北430010）

重癥輸入型惡性瘧疾；瘧原蟲；蟲媒傳染病；青蒿琥酯；雙氫青蒿素哌喹

近年來由于經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，我國與國外的交流及務(wù)工輸出日益繁多，各種輸入性傳染病也有所增加。瘧疾是由人體感染瘧原蟲所致的蟲媒傳染病，是目前世界上危害最嚴(yán)重的寄生蟲病。高發(fā)于非洲、東南亞、中美洲和南美洲的一些欠發(fā)達(dá)國家；據(jù)世界衛(wèi)生組織估計，有20億人口居住在流行區(qū)。臨床表現(xiàn)主要有畏寒、寒戰(zhàn)、發(fā)熱、出汗等，并發(fā)癥多，尤其惡性瘧疾死亡率極高。20世紀(jì)30年代，瘧疾曾在我國局部流行，經(jīng)過多年的努力近幾十年未再出現(xiàn)。但隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展，我國的輸入性瘧疾病例日益增多，我院2013年7月收治重癥惡性瘧疾患者1例，現(xiàn)將該患者的發(fā)病及治療情況報告如下。

1　臨床資料

患者男，年齡51歲，2013年7月15日來我院就診，主訴發(fā)熱5天，體溫最高達(dá)40℃，熱型不規(guī)則，無明顯畏寒及寒戰(zhàn)，伴有頭痛、頭暈癥狀，無惡心嘔吐、視物模糊等。患者曾有非洲居住史及有瘧疾病史，曾在非洲行抗瘧疾治療。實驗室檢查血片提示“瘧原蟲陽性”，入院后詳細(xì)詢問患者病史，于2013年3月2日—7月5日外派到利比利亞工作，自訴在國外期間曾有瘧疾發(fā)作病史，具體用藥不詳。經(jīng)武漢市江岸區(qū)疾控中心血片復(fù)核確診惡性瘧原蟲陽性（原蟲密度高＞10%），結(jié)合本人臨床癥狀及國外居住史，診斷為“輸入型惡性瘧疾”。

入院查體患者無明顯陽性體征，輔助檢查血常規(guī)WBC 7.07×109/L，N 70%，HGB 137g/L，PLT 13×109/L，血查瘧原蟲（惡性瘧）陽性。肝功能ALT 33U/L，AST 55U/L，ALB 28g/L，TBIL 61.22μmol/L，DBIL 20.2μmol /L。腎功能BUN 10.37mmol/L，CR 125.91μmol/L，血糖正常，超敏C反應(yīng)蛋白99.07mg/L，尿常規(guī)未見異常。腹部超聲：肝臟稍大，肝血管瘤待確診，膽脾胰未見異常?？紤]患者有多次瘧疾發(fā)作病史，有高熱、頭痛癥狀，且目前膽紅素明顯升高，血小板極度減少，提示患者病情較重。給予蒿甲醚肌肉注射，首劑160mg，后80mg/次，每日1次，療程5天。結(jié)束蒿甲醚療程后給予雙氫青蒿素哌喹片，每次2片，每8小時服用1次，4次服完。待肝功能正常后繼續(xù)予以磷酸氯喹+伯氨喹根治治療8日；并急診補(bǔ)充血小板預(yù)防出血以及其他護(hù)肝降黃、補(bǔ)液、維持水電解質(zhì)平衡及內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等對癥治療。治療3天后患者未訴發(fā)熱、頭痛頭暈等癥狀，治療7天后復(fù)查血常規(guī)WBC8.17×109/L，N40%，HGB119g/L，PLT94×109/L；肝功能ALT 20U/L，AST 19U/L，ALB 30.6g/L，TBIL 8.16μmol/L，DBIL 3.4μmol/L；乳酸脫氫酶420U/L（正常值245U/L）；血查瘧原蟲（+），繼續(xù)予以抗瘧疾治療方案。治療13天后患者復(fù)查血查瘧原蟲陰性，血常規(guī)及肝腎功能恢復(fù)正常，2013年7月27日出院。

再次入院2013年8月1日：患者出院3天后再次因“頭痛、納差2天”入院。查體：體溫36.5℃，血壓95/60mmHg，被動體位，神志恍惚，言語含糊，回答不切題，書寫不能，頸項有抵抗。門診查血找瘧原蟲可疑陽性。該患者再次入院即刻通知江岸區(qū)疾控中心專家，再次予以雙氫青蒿素哌喹片，每次2片，每8小時服用1次，4次服完，抗瘧疾治療及補(bǔ)液、護(hù)肝治療。

患者入院后病情持續(xù)惡化，反應(yīng)極差，偶有四肢顫抖。入院10小時后患者突然出現(xiàn)四肢抽搐、牙關(guān)緊閉、雙眼向上凝視、口角少許白沫情況，伴有小便失禁?？紤]為繼發(fā)性癲癇發(fā)作，予以地西泮等對癥處理后患者抽搐停止，雙眼無凝視，癥狀稍有緩解。但患者精神極差，睜眼，但對言語刺激無反應(yīng)，疼痛刺激有反應(yīng)，頸阻明顯，四肢肌張力稍增高，將抗瘧疾治療方案調(diào)整為蒿甲醚肌肉注射。入院第2天患者仍精神差，神志恍惚，對言語刺激無反應(yīng)，壓眶有反應(yīng)，頸阻陽性。查血常規(guī)WBC8.41×109/L，N61%，HGB109g/L，PLT261×109/L；血查瘧原蟲陽性；肝功能ALT 19U/L，AST 18U/L，ALB 36.3g/L，TBIL 16.28μmol/ L，DBIL 3.4μmol/L；顱腦CT提示腦實質(zhì)未見異常，雙側(cè)腦室稍增大，腦溝裂無增寬，中線居中。調(diào)整抗瘧疾治療方案：青蒿琥酯60mg/24小時，首劑加倍，靜脈推注，療程7天，并聯(lián)合脫水、平衡內(nèi)環(huán)境等對癥支持治療。青蒿琥酯治療第3天患者神志好轉(zhuǎn)，可簡單對答問題，吐詞欠清晰，伸舌左偏，頸強(qiáng)，四肢肌力++++，肌張力稍高，病理反射陰性。血查瘧原蟲陰性；網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)正常。青蒿琥酯治療7天后，患者神志清楚，反應(yīng)稍差，可簡單回答問題，檢查欠合作，書寫不能，口角無歪斜，伸舌不配合，皮膚鞏膜無黃染，四肢肌力正常。病情較前好轉(zhuǎn)，患者多次復(fù)查血查瘧原蟲陰性，神志清楚，交流欠佳，無神經(jīng)精神癥狀，無發(fā)熱，四肢肌力正常，病理征陰性。于2013年8月15日病情好轉(zhuǎn)出院。

2　討論

瘧疾主要流行于熱帶與亞熱帶地區(qū)，傳染性強(qiáng)，是嚴(yán)重危害人類健康的蟲媒傳染病，病情重，死亡率高。在我國，近年來的輸入型瘧疾已經(jīng)成為我們必須重視的公共衛(wèi)生問題。此例患者有利比利亞居住史，該地區(qū)為瘧疾流行區(qū)，且患者在國外既有瘧疾發(fā)作病史，第1次入院后患者查血片為高密度原蟲血癥，在初始抗瘧疾治療后患者病情有所好轉(zhuǎn)，復(fù)查瘧原蟲陰性出院。但停藥3天后患者即出現(xiàn)神志恍惚、言語不清等中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，結(jié)合患者病情，考慮腦型瘧可能性大，再次予以及時有效的抗瘧疾治療后患者病情有所控制。

瘧疾是由瘧原蟲引起的寄生蟲病，于夏秋季發(fā)病較多，且容易再燃和復(fù)發(fā)，再燃是指經(jīng)過治療后患者臨床癥狀得到控制，但血中仍有瘧原蟲殘存。當(dāng)?shù)挚沽ο陆禃r，瘧原蟲增裂臨床癥狀出現(xiàn)。此例患者在首次入院時給予了規(guī)律的抗瘧疾治療，但出院3天即再次出現(xiàn)了瘧疾再燃?？紤]是否與患者體內(nèi)瘧原蟲未徹底清除，或其體內(nèi)原蟲對青蒿素類藥物的敏感性下降有關(guān)。所以在臨床工作中對于瘧疾患者的診斷及治療效果判斷一定要做厚血片尋找，且在患者寒戰(zhàn)時采血，多次重復(fù)采血尋找，以便更好地判斷患者病情。

近年來，隨著經(jīng)濟(jì)及旅游業(yè)的發(fā)展，輸入型瘧疾患者日益增多。對于有瘧疾流行區(qū)居住史的歸國患者，若出現(xiàn)發(fā)熱情況，需及時予以血片查找瘧原蟲，以便早期確診治療。若患者蟲體密度高，需嚴(yán)密監(jiān)測，及時延長治療療程，避免病情進(jìn)一步惡化，威脅患者生命，需引起廣大臨床醫(yī)務(wù)人員的重視。

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1006-2440（2015）02-0173-02

王瑩，E-mail：15071096526@163.com

2015-03-18