兒童肱骨髁上骨骺損傷研究

張 靜，張惠杰，何東偉（廣東省高州市長坡鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院，廣東 高州 525242）

研究顯示肱骨髁干骨折常發(fā)生于肱骨髁干骺部分，多為骨骺滑脫伴隨滑車骨折所致，好發(fā)于兒童，據(jù)流行病學(xué)調(diào)查顯示該病的發(fā)生率占到兒童肘部骨折的50%～60%[1-2]；對(duì)于此種情況，一旦處理不當(dāng)極易出現(xiàn)肘外翻和內(nèi)翻畸形以及神經(jīng)血管損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥，對(duì)兒童生長發(fā)育造成極大影響，筆者本次在C型臂X線機(jī)透視下閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針交叉內(nèi)固定治療兒童肱骨髁上骨骺損傷，其療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2012年5月～2013年12月24例兒童肱骨髁上骨骺損傷者且經(jīng)X線等檢查得以確診，24例患兒均為閉合性新鮮骨折，年齡4～12歲，平均（9.00±1.00）歲。骨折原因：交通事故傷18例，摔傷6例；骨折類型：伸直型10例，屈曲型14例；左側(cè)9例，右側(cè)15例；按照Garland標(biāo)準(zhǔn)分型：Ⅱ型4例，Ⅲ型20例；同時(shí)所有患兒家屬均簽署本次研究知情同意書且符合醫(yī)學(xué)倫理要求。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①先天發(fā)育異常。②心、肺、肝腎等功能嚴(yán)重異常。③陳舊性肱骨外髁骨折畸形愈合。④病理性骨折。⑤同側(cè)上肢多發(fā)骨折或是合并神經(jīng)血管損傷。

1.3 手術(shù)方法：所有患兒仰臥于手術(shù)臺(tái)上，麻醉方法采取臂叢神經(jīng)阻滯麻醉或靜脈全身麻醉，患肢外展，術(shù)野皮膚常規(guī)消毒鋪巾，一助手握住患兒上臂。術(shù)者雙手握住前臂順勢(shì)對(duì)抗?fàn)恳?。在充分牽引下，將前臂極度旋前位，然后術(shù)者一手維持牽引，另一手拇指與其余四指對(duì)抗推擠，矯正橈偏或尺偏移位。在維持牽引下，拇指置尺骨鷹嘴后方向前推，其余四指置肱骨髁上近折端前方向后拉，同時(shí)在牽引下順勢(shì)將肘關(guān)節(jié)屈曲至極度屈曲位。于C臂X線透視下，確定骨折對(duì)位對(duì)線具體情況，以明確骨折是否復(fù)位成功。如果骨折復(fù)位成功后，手術(shù)助手保持肘關(guān)節(jié)屈曲位，用2枚2 mm克氏針經(jīng)皮穿入外髁，克氏針方向與肱骨干縱軸成45°角，然后再由肱骨內(nèi)上髁稍前方穿入另1枚克氏針，2枚克氏針要分別穿過對(duì)側(cè)骨皮質(zhì)約3 mm；將克氏針尾在皮外剪斷、彎曲，無菌敷料包扎。屈肘70°～90°，前臂功能位管型石膏外固定。2～3周后去除管型石膏，給予肘關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸鍛煉運(yùn)動(dòng)，4周骨痂生長良好后拔除克氏針。

1.4 觀察指標(biāo)：術(shù)后評(píng)價(jià)治療效果，術(shù)后切口愈合情況、感染情況、神經(jīng)損傷情況、術(shù)后神經(jīng)癥狀恢復(fù)情況；同時(shí)觀察肘內(nèi)翻畸形和Volkmann缺血性肌攣縮發(fā)生率、肘關(guān)節(jié)功能。

1.5 治療效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[3]：根據(jù)Flynn肘關(guān)節(jié)功能標(biāo)準(zhǔn)對(duì)治療效果加以評(píng)價(jià)。優(yōu)：患兒肱骨髁上骨折愈合滿意，未出現(xiàn)明顯畸形，肘關(guān)節(jié)生理功能范圍＞110°；良：患兒肱骨髁上骨折愈合滿意，未出現(xiàn)明顯畸形，肘關(guān)節(jié)生理功能范圍伸0°、屈100°；中：患兒肱骨髁上骨折愈合滿意，未出現(xiàn)明顯畸形，肘關(guān)節(jié)生理功能范圍伸0°、屈80°；差：患兒肱骨髁上骨折愈合，但出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)內(nèi)翻外翻以及肘關(guān)節(jié)僵硬等后遺癥，肘關(guān)節(jié)生理功能范圍＜40°。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：使用SPSS 13.0對(duì)各項(xiàng)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

給予相應(yīng)治療后，患兒優(yōu)良率達(dá)91.67%（合計(jì)22例），且經(jīng)8～12個(gè)月隨訪后，患兒未出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)僵硬和缺血性痙攣以及肘內(nèi)外翻、神經(jīng)血管損傷等后遺癥。其中優(yōu)14例，良8例，中2例，差0例。24例兒童肱骨髁上骨骺損傷者術(shù)后患側(cè)肘關(guān)節(jié)提攜角減少度數(shù)平均為（3.40±2.14）°，住院時(shí)間5～18 d，平均（10.00±2.00）d。

3 討論

目前，對(duì)于兒童肱骨髁上骨骺損傷的治療方法主要包括整復(fù)外固定、閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針固定、切開復(fù)位內(nèi)固定等，無論何種治療方法的關(guān)鍵在于如何使患兒獲得良好的功能恢復(fù)以及預(yù)防神經(jīng)、血管損傷、Volkmann缺血攣縮、肘內(nèi)翻并發(fā)癥的發(fā)生，尤其肘內(nèi)翻作為肱骨髁上骨折最常見的并發(fā)癥，其發(fā)生率為25%～30%，尺偏型達(dá)50%，而準(zhǔn)確的復(fù)位、牢固的固定可有效的防止肘內(nèi)翻的發(fā)生，所以積極探索一種更加合理有效的治療手段具有重要臨床價(jià)值[4-5]。

鑒于此種情況，筆者本次在C型臂X線機(jī)透視下閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針交叉內(nèi)固定治療兒童肱骨髁上骨骺損傷，從本次研究結(jié)果可知此種手術(shù)方法效果顯著，其優(yōu)良率達(dá)91.67%，且未出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)僵硬和缺血性痙攣以及肘內(nèi)外翻、神經(jīng)血管損傷等后遺癥；同時(shí)本次手術(shù)治療能有效縮短住院治療時(shí)間，因此有助于降低醫(yī)療費(fèi)用支出。由此，結(jié)合上述數(shù)據(jù)以及臨床治療經(jīng)驗(yàn)，筆者認(rèn)為C型臂X線機(jī)透視下閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針交叉內(nèi)固定是治療兒童肱骨髁上骨骺損傷的有效方法之一。因?yàn)榇朔N手術(shù)方法具有以下優(yōu)勢(shì)，例如：①在C型臂X線機(jī)透視引導(dǎo)下手法復(fù)位經(jīng)皮交叉克氏針固定，能極大避免骨折再移位，具有切開復(fù)位內(nèi)固定的效果，而肘關(guān)節(jié)功能位石膏固定能減少前臂缺血性肌攣縮的發(fā)生、減輕患兒疼痛。②本次采用輕度橈偏外翻閉合復(fù)位固定方法，使尺側(cè)骨膜失去完整性，有效預(yù)防了尺側(cè)骨膜攣縮，從而最大程度地降低了肘內(nèi)翻發(fā)生率，因此住院治療時(shí)間縮短，進(jìn)而降低了醫(yī)療費(fèi)用支出。③本次手術(shù)治療不切開，因此有助于骨折愈合，同時(shí)也減輕了醫(yī)生負(fù)擔(dān)。雖然本次治療效果顯著，但筆者認(rèn)為術(shù)中仍需注意以下事項(xiàng)方能提高治療效果、更好的促進(jìn)患兒康復(fù)，例如醫(yī)源性神經(jīng)損傷（交叉克氏針內(nèi)固定的嚴(yán)重并發(fā)癥），針對(duì)此種情況，要求操作者仔細(xì)操作，尤其是內(nèi)側(cè)進(jìn)針時(shí)應(yīng)仔細(xì)觸摸患兒尺神經(jīng)并向下、向外側(cè)推移，拇指按住肱骨內(nèi)上髁、骨突，克氏針緊貼拇指前方進(jìn)入，這樣可有效避免克氏針進(jìn)入尺神經(jīng)溝或周圍軟組織絞傷，引起尺神經(jīng)損傷；并且在復(fù)位時(shí)動(dòng)作應(yīng)盡量輕柔、準(zhǔn)確，避免反復(fù)復(fù)位，從而減輕骨斷端對(duì)血管神經(jīng)的刺激[6]。另外內(nèi)外側(cè)克氏針交叉不能在骨折線上，且針尖端應(yīng)穿透對(duì)側(cè)骨皮質(zhì)，這樣才能保證內(nèi)固定的牢固可靠。本次手術(shù)治療要求損傷后24 h內(nèi)進(jìn)行，如果超過24 h（操作難度增大、感染率增加），則需給予切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。

綜上所述，C型臂X線機(jī)透視下閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針交叉內(nèi)固定治療兒童肱骨髁上骨骺損傷具有創(chuàng)傷小、固定牢固、功能恢復(fù)滿意、并發(fā)癥少、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，值得臨床推廣。

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