胸腔鏡單體位雙側(cè)胸交感神經(jīng)T3/T4切斷術(shù)治療手汗癥

韋武芝，劉寶珊，曾桂青，吳偉斌，呂文強（廣東省揭陽市人民醫(yī)院胸外科，廣東 揭陽 510080）

手汗癥是屬于一種自主神經(jīng)方面的功能障礙，是患者緊張、興奮或感到壓力時，因交感神經(jīng)功能亢進造成手掌排汗異常增加所致。它大部分表現(xiàn)為手心多汗，往往伴有頭面部、頸部、腋部或足部出汗，目前考慮是由胸交感神經(jīng)異常興奮引起的。12%的人有家族傾向，推測手汗癥是一種先天性疾病。據(jù)流行病學(xué)調(diào)查，手汗癥的發(fā)病率為4.6%，其中12%的重度手汗癥患者需要手術(shù)治療[1]。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組病例有50例，男31例，女19例，年齡15～49歲。主要癥狀：原因不明的雙側(cè)手掌多汗，中度到重度多汗[手汗癥分級]，伴有不同程度足底多汗及腋窩多汗。絕大部分保守治療，效果不佳。手汗癥嚴重影響患者的學(xué)習(xí)、生活及工作，患者及家屬均強烈要求手術(shù)治療?；颊咝g(shù)前胸部CT或X線、肺功能、甲狀腺功能、心電圖均正常。

1.2 方法：本組病例均采用氣內(nèi)插管全身麻醉。胸腔鏡下完成。體位：45°半坐臥位，雙上肢懸吊（單體位）。右胸取腋前線與第3/4肋間交界處為操作孔，腋中線與第4/5肋間交界處為觀察孔；左胸取腋中線與第4/5肋間交界處為操作孔，腋前線與第3/4肋間交界處為觀察孔。一般先行右側(cè)胸交感神經(jīng)T3～4切斷，再予左側(cè)胸交感神經(jīng)T3～4切斷。在第3肋骨水平切斷胸交感神經(jīng)干，沿第3肋骨表面向外側(cè)延伸2～3 cm切斷交通支，同樣方法切斷T4交感神經(jīng)干及其交通支。術(shù)畢膨肺，負壓吸出胸腔殘余積氣，充分排氣，均1針縫合操作孔及觀察孔，均免留置胸管。手術(shù)后10 min內(nèi)手的溫度上升均超過1℃，雙手變得紅潤、干燥、溫暖。

2 結(jié)果

所有患者都順利行胸腔鏡下單體位雙側(cè)胸腔交感神經(jīng)T3/T4切斷術(shù)，術(shù)后10 min內(nèi)手的溫度上升超過1℃，手掌出汗可完全消失抑或明顯得到改善，至于腋窩出汗，可基本消失或達到緩解。患者平均的住院時間3 d，費用約9 800元。手術(shù)疤痕小，同時隱蔽性好。所有患者都對該種術(shù)方式治療手汗癥的療效感到滿意。

3 討論

多數(shù)學(xué)者認為手汗癥手術(shù)指征是[2]：①該手術(shù)最佳年齡介于10～50歲，因為10歲以下患兒手術(shù)后不能滿意配合咳嗽，容易出現(xiàn)并發(fā)癥，如肺不張或肺炎；而對于50歲以上的手汗癥患者，往往出現(xiàn)主動脈硬化、彎曲及擴張，導(dǎo)致其上面覆蓋的胸交感神經(jīng)干尋找明顯困難。②手汗癥狀較嚴重者，手濕漉漉甚至汗滴不止，給患者的學(xué)習(xí)、生活、工作以及社交等方面帶來明顯不便和難堪，會影響患者的情緒，乃至形成患者的心理障礙。③同時排除其他繼發(fā)性原因的多汗。對于有手術(shù)指征患者，術(shù)后代償性多汗、一過性手掌多汗及復(fù)發(fā)要向患者及家屬交待清楚。

患者術(shù)前胸部CT或X線、肺功能、甲狀腺功能、心電圖均正常。對于有心電圖異常者應(yīng)請相關(guān)科室會診查明原因，明顯異?；蛐膭舆^緩者禁忌行這一手術(shù)。術(shù)前明確是否有胸膜炎、肺炎及結(jié)核病史，胸片檢查應(yīng)注意有無胸膜增厚、粘連之表現(xiàn)[3]。關(guān)于手術(shù)方式，楊劼等認為[4]，行T2～T4、T2～T3、T3～T4、T3或T4切斷術(shù)，均能有效治療手汗癥，但切斷T3～T4和單切T3或T4交感神經(jīng)代償出汗的發(fā)生率明顯低于切斷T2～T4和T2～T3交感神經(jīng)。采用單體位雙側(cè)胸交感神經(jīng)T3/T4切斷術(shù)，既能有效治療手汗癥，又能降低代償出汗的發(fā)生率。

胸腔鏡手術(shù)體位，前傾30°～45°側(cè)臥位或采用正側(cè)臥位、腰橋抬高的標準胸腔鏡手術(shù)體位，完成一側(cè)手術(shù)后再翻身進行另一側(cè)的手術(shù)[5]。該體位適合所有胸腔鏡手術(shù)。肺萎縮時間過長，肺的表面活性物質(zhì)損耗增加及合成減少等原因，過快復(fù)張會出現(xiàn)肺水腫[6]。本組患者采用45°～60°半坐臥位（單體位），雙上肢充分外展及懸吊?；颊呤中g(shù)時間明顯縮短，麻醉的時間也隨著縮短，患者復(fù)蘇快，并發(fā)癥少，術(shù)后患者恢復(fù)也快，手汗立刻緩解。

Trocar穿刺進入胸腔時避免損傷肋間動脈及肺組織。右側(cè)胸交感神經(jīng)T3或T4神經(jīng)干比較貼近奇靜脈的屬支，它的表面往往有多支小靜脈穿過，呈爪狀，縱橫交錯，操作時要謹慎、小心。左側(cè)胸腔交感神經(jīng)鏈行切斷手術(shù)時，因為左側(cè)是支配心臟的優(yōu)勢側(cè)，切斷后會在一定程度影響心率，所以一般先施行右側(cè)手術(shù)。每側(cè)手術(shù)完畢，都要鼓肺徹底排氣，手術(shù)后第2天，鼓勵患者下床活動、多作深吸氣及呼氣，拍背、咯痰，盡量避免肺不張甚至肺炎。術(shù)后第2天常規(guī)拍胸部正位X線片。通常情況下，交感神經(jīng)切斷后，雙手溫度會在5 min內(nèi)上升至一個新的平臺水平，本組患者術(shù)后10 min內(nèi)手溫上升超過1℃，雙手干燥溫暖，效果好[7]。

并發(fā)癥方面。①霍納氏綜合征，胸交感神經(jīng)切斷術(shù)較嚴重的并發(fā)癥。它主要原因是手術(shù)中損傷較高位置的星狀神經(jīng)節(jié)（T2水平以上），其發(fā)生率＜1%。為避免出現(xiàn)該并發(fā)癥，胸交感神經(jīng)干行切斷時，其層面最好避免超出第2肋骨的上緣，同時采用電切而不應(yīng)該是電凝。②出血，主要與手術(shù)醫(yī)生的個人經(jīng)驗有關(guān)。所以術(shù)前應(yīng)仔細了解既往史，詢問患者以往是否患有肺炎或胸膜炎。若出現(xiàn)重度胸腔粘連，發(fā)現(xiàn)結(jié)構(gòu)不清，很容易損傷附近血管；解剖定位失準，解剖范圍盲目擴大，極易傷及深面的肋間動靜脈和肋骨小頭附近的最上肋間血管。③代償性多汗，是該種手術(shù)較常見的并發(fā)癥，多發(fā)生于軀干部、大腿和腳，其他部位相對少見。有學(xué)者認為，出現(xiàn)代償性多汗和患者術(shù)后的心理壓力，已成為胸外科醫(yī)生最為關(guān)心的事情。代償性多汗除了與T2胸交感神經(jīng)節(jié)密切相關(guān)外，還與手術(shù)患者本身的體重指數(shù)（BMl）有關(guān)。有學(xué)者認為，胸交感神經(jīng)切斷的節(jié)段及范圍與術(shù)后代償性多汗的出現(xiàn)及程度呈正相關(guān)，若術(shù)中切斷的節(jié)段越多、切斷的范圍越廣，出現(xiàn)癥狀就越重。④手汗癥復(fù)發(fā)，有文獻指出，大約1%～15%的手汗癥患者術(shù)后癥狀復(fù)發(fā)，是術(shù)后患者抱怨的另一原因，它跟手術(shù)沒有徹底切斷交通支有關(guān)，所以精準及徹底切斷交通支對于預(yù)防手汗癥復(fù)發(fā)至關(guān)重要。其他并發(fā)癥如疼痛和感覺異常、氣胸和血胸。對心肺功能的影響，該手術(shù)雖可輕度影響支氣管的張力而導(dǎo)致最大呼氣中期流最（MMEF）下降，以及由于喪失交感神經(jīng)支配而導(dǎo)致的心率減慢，但對心肺功能不會造成其他嚴重的后果。

胸上段交感神經(jīng)切除術(shù)是治療手足多汗癥的有效方法，胸腔鏡單體位雙側(cè)胸交感神經(jīng)T3/T4切斷術(shù)是治療手汗癥的首選，手術(shù)更微創(chuàng)，手術(shù)時間更短，手術(shù)的去交感化效應(yīng)更具靶向性。旁路纖維切除是交感神經(jīng)切除術(shù)預(yù)防復(fù)發(fā)的重要步驟。

[1] 涂遠榮,李 旭,林 敏,等.福州市大中專學(xué)生手汗癥患病情況及相關(guān)因素調(diào)查[J].福建醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2005,39(1):128.

[2] 涂遠榮.手汗癥現(xiàn)代微創(chuàng)治療[M].福州:福建科學(xué)技術(shù)出版社,2007:77.

[3] 王 俊.手汗癥胸腔鏡治療[J].胸部疾病胸腔鏡全真手術(shù),2007,5(1):212.

[4] 楊 劼,王 俊,譚家駒,等.胸交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)治療手汗癥手術(shù)方法的改進[J].中華胸心血管外科雜志,2005,21(6):377.

[5] 何建行.胸腔鏡下交感神經(jīng)切除術(shù)[J].微創(chuàng)胸外科手術(shù)與圖譜,2003,38(4):408.

[6] 陳 波,李 政.電視胸腔鏡小切口手術(shù)治療自發(fā)性氣胸52例[J].中華全科醫(yī)學(xué),2009,7(1):10.

[7] Sabiston Spencer.Surgery of the thoracoscopy[J].Surgery of the Chest,2000,15(7):1482.