美軍衛(wèi)生經(jīng)費現(xiàn)況及控制

趙曉宇，刁天喜

(軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院衛(wèi)生勤務(wù)與醫(yī)學(xué)情報研究所,北京 100850)

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美軍衛(wèi)生經(jīng)費現(xiàn)況及控制

趙曉宇，刁天喜*

(軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院衛(wèi)生勤務(wù)與醫(yī)學(xué)情報研究所,北京 100850)

本文研究美軍平時醫(yī)療保障經(jīng)費的來源、數(shù)量、用途、歷史變化情況、費用控制措施，探討美軍衛(wèi)生經(jīng)費快速增長的主要原因以及醫(yī)療保障費用的未來發(fā)展趨勢。近十幾年來，美軍衛(wèi)生經(jīng)費總額、人均費用及占國防費比例持續(xù)增長，主要原因包括：保障對象的個人付費水平顯著低于地方水平；保障對象的醫(yī)療保障福利不斷擴大和增長；軍隊醫(yī)療保障計劃的使用率持續(xù)增長；急診使用率較高；戰(zhàn)爭加劇衛(wèi)生費用增長。近幾年，美軍衛(wèi)生費用的增長幅度已開始下降，主要是在衛(wèi)生費用控制方面采取的創(chuàng)新性措施，包括實行預(yù)期支付制度和慢性疾病管理等。

美軍；醫(yī)療保障；經(jīng)費

Hosp Admin J Chin PLA，2015，22(3)：293-296.

美軍衛(wèi)生經(jīng)費投入無論是總額，還是占國防經(jīng)費的比例都大幅度高于其他國家軍隊。近年來，美軍在衛(wèi)生領(lǐng)域的經(jīng)費投入一直持續(xù)增長，但漲幅呈下降趨勢。本文分析美軍衛(wèi)生經(jīng)費的來源與使用情況，回顧2002年至今美軍衛(wèi)生費用的變化趨勢，探討美軍衛(wèi)生費用迅速增長的原因及控制措施。

1 美軍衛(wèi)生經(jīng)費的來源與用途

美軍衛(wèi)生經(jīng)費主要通過國防部“聯(lián)合醫(yī)學(xué)計劃”(United Medical Program,UMP)獲得經(jīng)費支持，主要用于醫(yī)療服務(wù)、軍隊醫(yī)療設(shè)施建設(shè)、人員費用等。以2012財年為例，美軍當(dāng)年衛(wèi)生經(jīng)費支出為520億美元，其用途主要分為三部分：①國防衛(wèi)生計劃(The Defense Health Program ，DHP)費323億美元(占軍隊衛(wèi)生經(jīng)費的61%)：其中304億美元用于日常運轉(zhuǎn)與維護，包括支付軍隊衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)文職人員工資和福利、各種外包合同、醫(yī)療裝備與物資的采購；13億美元用于研究、開發(fā)、測試和評估；6億美元用于其他物資與服務(wù)的采購。②軍隊人員(Military personnel)費180億美元(37%)：美國國防撥款法案規(guī)定，國防衛(wèi)生費中單列軍隊人員費一項，用于支付軍隊衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)現(xiàn)役軍人的工資和福利。2012年衛(wèi)生系統(tǒng)人員費用中約有81億美元用于軍人工資和福利，約100億美元用于支付65歲以上保障對象的醫(yī)療保障費用。③設(shè)施建設(shè)費11億美元(2%)，用于軍隊醫(yī)院、診所和其他醫(yī)學(xué)設(shè)施建設(shè)，通過每年的軍隊建設(shè)費用撥款[1]。

本文中涉及的軍隊衛(wèi)生經(jīng)費不包括專門用于戰(zhàn)時醫(yī)療保障(如組建占地醫(yī)院和醫(yī)院船)經(jīng)費。戰(zhàn)時醫(yī)療保障經(jīng)費一般通過每年的補充預(yù)算直接向各軍種總部撥款。但在海外建立軍隊醫(yī)院(如德國蘭施圖爾軍隊醫(yī)院，伊拉克和阿富汗戰(zhàn)場的重傷員被送回美國本土前都先在該院治療)的部分費用仍來自國防衛(wèi)生計劃費。

2 美軍衛(wèi)生經(jīng)費的變化趨勢

2.1 衛(wèi)生經(jīng)費總額和人均費用占國防費比例持續(xù)增長 1990年，軍隊衛(wèi)生經(jīng)費占國防基礎(chǔ)預(yù)算(用于國防部的日常行動，不包括海外應(yīng)急行動，如伊拉克和阿富汗戰(zhàn)爭)的4%。1994—2000年，軍隊衛(wèi)生經(jīng)費一直保持在國防預(yù)算的6%，但2000年(234.7億美元)至2012年(539.9億美元)期間增長130%(扣除通貨膨脹的影響)。因此，盡管國防預(yù)算漲幅較大，衛(wèi)生經(jīng)費占國防預(yù)算的比例仍然增長了10%。國會預(yù)算辦公室預(yù)計，到2028年，美軍衛(wèi)生經(jīng)費占國防預(yù)算的份額將增至11%(約達950億美元)。

美軍衛(wèi)生系統(tǒng)(MHS)每年為TRICARE基礎(chǔ)型保障對象提供的醫(yī)療保障費用，則從2000年的2 500美元/人增長到2011年的3 500美元/人，增長40%。

2.2 衛(wèi)生經(jīng)費漲幅呈下降趨勢 美軍衛(wèi)生經(jīng)費漲幅從2004年開始增長，至2006年達到增長頂點(10.3%)后，開始下降。2008年至今一直維持在4%～7%，2012年則下降為2.9%，顯著低于美國國家衛(wèi)生經(jīng)費的增長幅度，且近3年呈現(xiàn)明顯的下降趨勢。以2011財年為例，軍隊醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)成本和購買地方醫(yī)療服務(wù)的成本較2009財年分別增長11%和10%，明顯低于2007財年至2009財年的漲幅(分別為14%和24%)，而處方藥成本則有所下降[2]。

2.3 衛(wèi)生經(jīng)費的歷史增長情況 美軍衛(wèi)生經(jīng)費主要由“購買醫(yī)療服務(wù)(purchased care)”“直接醫(yī)療服務(wù)(direct care)”和65歲以上保障對象的醫(yī)療保障費用三項支出組成。自2002年始，這三項支出總和約占美軍衛(wèi)生費用的80%以上。

2.3.1 “購買醫(yī)療服務(wù)”費用 “購買醫(yī)療服務(wù)”，也稱地方醫(yī)療服務(wù)。2012年，美軍衛(wèi)生系統(tǒng)用于“購買醫(yī)療服務(wù)”的費用為154億美元，這部分費用在過去12年中增長了1倍多(扣除通貨膨脹影響)。由于軍隊醫(yī)療機構(gòu)的數(shù)量和容量基本保持不變，而保障對象的醫(yī)療需求不斷增加，因此購買服務(wù)的使用量和成本持續(xù)增長。

2.3.2 “直接醫(yī)療服務(wù)”費用 “直接醫(yī)療服務(wù)”也稱軍隊醫(yī)療服務(wù)。軍隊醫(yī)療服務(wù)費用在過去13年間增長了58%，2012年達到150億美元。其中45%用于軍隊醫(yī)師、護士和其他現(xiàn)役衛(wèi)生及管理人員的薪水，這部分費用增長1/3，用于藥品的其他醫(yī)療物資采購的費用增長75%。

2.3.3 65歲以上退休人員的醫(yī)療保障費用 65歲以上退休人員的醫(yī)療保障費用，也稱為“自然增長費用”，由軍隊人員費撥款，從2002年的100億美元增長至2007年的120億美元，到2012年則降至110億美元，2013年為80億美元。

2.3.4 其他費用 其他費用主要用于信息管理、綜合保障業(yè)務(wù)、醫(yī)療教育和訓(xùn)練、基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè);其中，綜合保障業(yè)務(wù)主要包括醫(yī)學(xué)實驗室和地區(qū)管理辦公室管理、公共衛(wèi)生活動(如戒煙運動)、實驗動物管理、醫(yī)療后送等；基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)是指軍隊診所、醫(yī)院等醫(yī)療設(shè)施的維護、持續(xù)發(fā)展、翻新、現(xiàn)代化及其行政管理功能的實現(xiàn)。上述其他費用從2000年到2012年增長78%，2012年達到100億美元。

3 美軍衛(wèi)生經(jīng)費快速增長的原因

3.1 保障對象的個人付費水平顯著低于地方 現(xiàn)役軍人家屬、退休人員及其家屬的個人付費金額，根據(jù)年齡和所選醫(yī)療保險類型而有所不同，個人付費主要包括年度抵扣費、醫(yī)療服務(wù)和處方藥的共付費用、注冊費和保險費。

現(xiàn)役軍人家屬和退休人員家屬，除了可以選擇軍隊提供的TRICARE基礎(chǔ)型、TRICARE標(biāo)準(zhǔn)型/附加型醫(yī)療保險外，還可以選擇雇主為其購買的醫(yī)療保險(OHI)，放棄參加軍隊醫(yī)療保障計劃。自2001年來，私人保險公司的家庭醫(yī)療保險費呈持續(xù)增長，從2001年的人均2 204美元增長至2011年的人均3 973美元，增長1 769美元(80%)。而TRICARE基礎(chǔ)型保障對象(現(xiàn)役軍人家屬)的年度注冊費一直為每人230美元，直到2012年才增加至每人270美元，其余費用均由軍隊承擔(dān)[3]。

3.2 保障對象的醫(yī)療保障福利不斷擴大和增長 近幾年，美軍醫(yī)療保障對象的醫(yī)療福利一直不斷擴大和增長，使得美軍承擔(dān)的醫(yī)療負擔(dān)越來越重。例如，2002年美軍醫(yī)療保障計劃新增了TRICARE終身型，免除65歲以上退休人員及其家屬的大部分自付費用。又如，根據(jù)規(guī)定，國家警衛(wèi)隊和預(yù)備役人員服役期滿30天后，即可享受免費的軍隊醫(yī)療服務(wù)。

3.3 軍隊醫(yī)療保障計劃的使用率持續(xù)增長 由于軍隊醫(yī)療保障計劃的個人付費水平顯著低于其他私人醫(yī)療保險，因此近幾年選擇加入軍隊醫(yī)療保障計劃的保障對象數(shù)量呈持續(xù)增長趨勢，這也是造成軍隊醫(yī)療保障費用上漲的另一個原因。

2001—2011年，約有23.8%的退休人員從私人醫(yī)療保險轉(zhuǎn)至TRICARE提供的醫(yī)療保障。一方面是TRICARE的保險費相比私人保險更加優(yōu)惠，另一方面，一些保障對象因經(jīng)濟蕭條而喪失了參加私人醫(yī)療保險的資格。截至2011年底，共有73.2萬退休人員及其家屬選擇TRICARE提供的醫(yī)療保險。

3.4 急診使用率較高 2006—2010年，軍隊醫(yī)療保障對象的急診使用率持續(xù)增長，到2010年已增長近50%，是美國全國平均急診使用率的2倍多。相比緊急醫(yī)療預(yù)約服務(wù)，急診醫(yī)療將增加5倍的醫(yī)療費用，因此急診使用率的持續(xù)增加，是導(dǎo)致美軍醫(yī)療費用上漲的一個重要原因。美軍提出，鼓勵患者選擇更加合理的醫(yī)療保健方式將節(jié)約大量醫(yī)療經(jīng)費，當(dāng)所患疾病并不嚴(yán)重時，應(yīng)盡量選擇緊急醫(yī)療預(yù)約而非急診治療[4]。

3.5 戰(zhàn)爭加劇衛(wèi)生費用增長 伊拉克戰(zhàn)爭、阿富汗戰(zhàn)爭以及各種海外應(yīng)急軍事行動也促使美軍醫(yī)療保障對象的醫(yī)療需求不斷增長。一方面，越來越多的軍隊人員被部署到惡劣的環(huán)境中執(zhí)行任務(wù)，其在部署前需要接受整體健康狀況評估，改善不利的身體因素后，才能參加部署；另一方面，戰(zhàn)爭導(dǎo)致傷員大量增加，同時，戰(zhàn)后應(yīng)激障礙和創(chuàng)傷性腦損傷的發(fā)生率也持續(xù)上升，使保障對象對康復(fù)治療和心理治療的需求大大增加。據(jù)統(tǒng)計，過去10年中約有5萬軍人在伊拉克和阿富汗戰(zhàn)爭中受傷，且戰(zhàn)爭的創(chuàng)傷將會持續(xù)多年。

4 美軍衛(wèi)生經(jīng)費的控制措施

隨著美軍醫(yī)療費用的快速上漲，“負責(zé)任地管理衛(wèi)生經(jīng)費，控制費用增長”成為MHS不斷追求的一大戰(zhàn)略目標(biāo)。美軍主管衛(wèi)生事務(wù)的助理國防部長喬納森·伍德森在MHS 2012年度會議上指出，美軍衛(wèi)生費用的增長速度已開始放緩，這主要歸功于MHS近幾年來在衛(wèi)生費用控制方面采取的創(chuàng)新性措施，主要包括實行預(yù)期支付制度、實施慢性疾病管理及積極推進藥品費用控制措施，并正在探討提高退休軍人醫(yī)療保障共付費用的具體方案與標(biāo)準(zhǔn)。

4.1 實行預(yù)期支付制度 2009年5月，美軍開始在軍隊醫(yī)療機構(gòu)門診實施預(yù)期支付制度(Prospective Payment System，PPS)。PPS是一種價格管理措施。首先將患者按診斷結(jié)果進行分類, 即所謂的與診斷有關(guān)的分組(Diagnostic Related Groups, DRG), 一共分成468 類；然后, 規(guī)定每一類患者及其疾病的治療費率；最后, 按這些預(yù)先設(shè)定的付費標(biāo)準(zhǔn)對醫(yī)院進行補償。預(yù)期支付制度最大的特點就是引入了控制費用的激勵機制。由于補償率是固定的, 如果醫(yī)院能夠改變治療方法, 或者減少患者的住院時間, 提高治療效率, 降低治療成本, 就能獲得更多的利潤。反之, 如果醫(yī)院的費用超過了預(yù)定的補償率, 就會虧本。因此, 預(yù)期支付制度激勵，也迫使醫(yī)院更多地考慮費用問題, 從而達到提高效率、控制費用的目的。以往的費用管理制度對醫(yī)院都是事后補償，即醫(yī)院用多少，國防部給多少。這樣做，既不能約束醫(yī)院節(jié)省費用，相反還將刺激醫(yī)院過度使用醫(yī)療衛(wèi)生資源，導(dǎo)致費用上漲。PPS改事后補償為預(yù)先支付，有學(xué)者稱其為美國衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)的一場革命[5]。

2012年，預(yù)期支付系統(tǒng)的使用為國防部節(jié)省費用約8.4億美元，預(yù)計2012—2017年，共計將節(jié)省醫(yī)療費用55億美元。2010年預(yù)期支付系統(tǒng)在一所軍隊社區(qū)醫(yī)院試運行的第一年就節(jié)省經(jīng)費3 100萬美元，預(yù)計到2017年，每年將節(jié)省1億美元。

4.2 實施慢性疾病管理 疾病管理的目標(biāo)是通過更好的監(jiān)測和控制患者的癥狀，避免慢性病患者產(chǎn)生緊急狀況，降低急診就診率和住院率。即使疾病管理在短期內(nèi)可能會增加醫(yī)療成本，從長期效應(yīng)看，會降低醫(yī)療費用。美軍衛(wèi)生系統(tǒng)已經(jīng)發(fā)布了多項疾病管理計劃，主要包含3個組成部分：①開展患者教育，幫助患者了解自身病情，提倡自主健康管理；②積極監(jiān)測患者的臨床癥狀和治療計劃；③初級保健管理者、專科醫(yī)師、藥師等多個醫(yī)療服務(wù)提供者相互協(xié)調(diào)，共同提供疾病治療與管理。

美國防部曾開展為期2年的有關(guān)慢性疾病管理成本效益的調(diào)查評估，共納入57 000名慢性疾病(包括哮喘、充血性心力衰竭和糖尿病)患者。結(jié)果顯示，通過疾病管理，哮喘、充血性心力衰竭和糖尿病患者，每人每年可分別節(jié)省醫(yī)療成本94美元、77美元和162美元。這三種疾病的疾病管理每年最少將為國防部節(jié)省2 300萬美元，最多不超過4 600萬美元，相當(dāng)于每年軍隊衛(wèi)生費的0.1%左右。國會預(yù)算辦公室根據(jù)測算數(shù)據(jù)認為，雖然疾病管理在提高醫(yī)療效果方面具有很大潛力，但該項目每年僅能節(jié)約幾千萬美元的醫(yī)療費，對控制醫(yī)療費用上漲的作用較小。

4.3 擬提高退休軍人醫(yī)療保障的共付費用 國會預(yù)算辦公室在2014年1月發(fā)布的《美軍衛(wèi)生經(jīng)費分析報告》中指出，應(yīng)大幅提高退休人員醫(yī)療保障共付費用，才能有效控制不斷上漲的衛(wèi)生費用，并提出三種可供選擇的方案：①提高40～65歲(工作年齡)退休人員的醫(yī)療保障共付費用。②禁止處于工作年齡的退休人員及其家屬選擇TRICARE基礎(chǔ)型醫(yī)療計劃(最經(jīng)濟的保障類型)③對TRICARE終身型計劃(65歲以上保障對象可選擇參加)設(shè)定起付線。國會預(yù)算辦公室經(jīng)過評估認為，提高退休軍人醫(yī)療保障共付費用的方案將對軍隊衛(wèi)生費用控制起到主要作用，但會對退休人員的醫(yī)療福利產(chǎn)生不利影響，可能使退休人員放棄選擇軍隊醫(yī)療保障計劃，給退伍軍人事務(wù)部及國家醫(yī)療保障體系帶來更大的負擔(dān)。

同時，國會預(yù)算辦公室也提出3點補充建議：①應(yīng)保證TRICARE保障對象能夠獲得國內(nèi)最好的、最慷慨的醫(yī)療福利，其醫(yī)療費用的自付費用仍應(yīng)保持較低水平，應(yīng)當(dāng)?shù)陀谄渌?lián)邦政府機構(gòu)雇員繳納的醫(yī)療費用，因為TRICARE 保障對象在過去和現(xiàn)在都為國家作出了特殊的犧牲。②某些特殊身份的保障對象可以免除執(zhí)行新的付費標(biāo)準(zhǔn)，這些人群包括因病退休軍人及其家屬，烈士遺屬。③自付費用的增長幅度應(yīng)和退休人員的退休金掛鉤，例如，年齡相對較低的退休軍人退休金較低，其自付費用的增長幅度也可相應(yīng)較低。

5 小 結(jié)

從上述美軍醫(yī)療保障費用的增長情況及其控制措施，我們可以看到，醫(yī)療保障費用的控制對美軍而言也是一個十分尷尬的問題，因為費用控制必然導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的折扣和保障對象醫(yī)療福利水平的降低。應(yīng)當(dāng)看到，美軍所采取的費用控制措施多是針對醫(yī)療衛(wèi)生制度的低效和浪費而設(shè)計，同時也會對服務(wù)質(zhì)量和保障福利產(chǎn)生不利影響，因此，建立有效的監(jiān)督機制或補償政策，對于保證軍隊醫(yī)療保障對象的福利水平和軍隊醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，消除費用控制的不利影響具有重要意義。

[1] Congress Of The United States Congressional Budget Office.Pproaches to Reducing Federal Spending on Military Health Care[EB/OL].www.cbo.gov/sites/default/files/44993-Military Health Care.pdf.Accessed,2014-01-31.

[2] The Evaluation of the TRICARE Program: Fiscal Year 2014 Report to Congress[EB/OL].http://www.tricare.mil/tma/dhcape/program/downloads/TRICARE2012_02_28v5.pdf. Accessed, 2014-04-28.

[3] 2010 MHS Shakeholders Report[EB/OL]. http://www.health.mil/Libraries/Documents_Word_PDF_PPT_etc/2010_MHS_Stakeholders_Report.pdf.Accessed, 2011-04-17.

[4]2011 MHS Shakeholders Report[EB/OL]. http://www.health.mil/Libraries/Documents_Word_PDF_PPT_etc/2011_MHS_Stakeholders_Report.pdf. Accessed, 2012-05-17.

[5] 張奇林. 論美國的醫(yī)療衛(wèi)生費用控制[J].美國研究, 2002(1):70-79.

(2014-11-02收稿 2015-02-10修回)

(本文編輯 戴志鑫)

Analysis on US Military Health Funds and Control

ZHAO Xiao-yu, DIAO Tian-xi*

(Institute of Military Health Service and Medical Information, Academy of Military Medical Sciences, Beijing 100850)

In the article, the resource amount and use of US military health funds were surveyed, the cause of sustained rise of health care cost and measures for cost control were analyzed and the future development trend of the US military health care cost were investigated. In last decade，the military health funds keeping rising was primarily stems from 5 things: Significant lower annual out-of-pocket costs for TRICARE beneficiaries than their civilian counterparts, new and expanded TRICARE benefits, increased utilization of military health system, high rate of emergency room visit, increased medical costs due to recent wars. The annual rate of growth in the military health cost declined almost every year since 2006, which primarily attributes to innovative measures of cost control, including prospective payment system and managing chronic diseases.

US Army; health care; fund

本研究為國家社會科學(xué)基金軍事學(xué)項目資助課題(12GJ003-074)

趙曉宇，女，博士，助理研究員;電話：010-66931165

刁天喜，電話：010-66931118

R 197.32

A

1008-9985(2015)03-0293-04