對《精神衛(wèi)生法》關于患者出院規(guī)定的困惑與思考

紀永章 李國海

對《精神衛(wèi)生法》關于患者出院規(guī)定的困惑與思考

紀永章①李國海②*

1 精神病患者出不了院才是主要問題

近幾年，非法把不需要住院的人強制送入精神?？漆t(yī)院(“被精神病”)的現(xiàn)象被吵得沸沸揚揚，這是促使《中華人民共和國精神衛(wèi)生法》(以下簡稱《精神衛(wèi)生法》)出臺的一個因素。但作為在臨床第一線工作的精神科醫(yī)生，我認為，雖然前些年“被精神病”的現(xiàn)象確實存在，但更主要的問題是大量的精神病患者被患者親屬遺棄，出不了院。

案例：吳某，男，50歲，因“復發(fā)興奮、話多半月，總病期20年”于2011年被其妻子送入院。當時主要表現(xiàn)為興奮、話多、易激惹、少眠等，入院后診斷為復發(fā)性躁狂癥，治療約1月后病情恢復穩(wěn)定?；颊叨啻伪磉_出院要求，特別是2013年5月1日《精神衛(wèi)生法》施行后，患者對此特別關心，提出按照“自愿住院”的原則，病情穩(wěn)定應依法讓其出院。醫(yī)生亦多次與其妻子聯(lián)系患者出院事宜，但患者妻子以患者出院后會犯病、會打她為由對患者出院持有強烈反對態(tài)度，威脅醫(yī)院，聲稱“如果讓他出院，我就不活了”，對患者出院進行百般阻撓，在醫(yī)務科哭鬧。即便患者本人多次表達出院后自食其力，不與妻子住在一起，患者妻子仍堅決拒絕患者出院。另外，患者目前臀部有1約5×5 cm的皮膚突起，皮膚科醫(yī)生診斷是牛皮癬并需要進一步專科治療，患者妻子、兒子仍堅決拒絕帶患者出院治療牛皮癬。

這樣類似的案例在國內精神病?？漆t(yī)院普遍存在，特別是在《精神衛(wèi)生法》出臺以前，不僅占用了本來就已十分緊缺的精神衛(wèi)生服務資源，而且，把已經病情穩(wěn)定的、對社會沒有危害的患者長期關在封閉的精神病專科醫(yī)院，與社會隔離，是很不人道的，更是與《精神衛(wèi)生法》的精神格格不入。

2 對《精神衛(wèi)生法》關于出院規(guī)定的評析

案例中吳某是被其妻子強制送住院，屬于“非自愿住院“。關于“非自愿住院”，《精神衛(wèi)生法》第三十條規(guī)定了兩種情形：診斷結論、病情評估表明，就診者為嚴重精神障礙患者并有下列情形之一的，應當對其實施住院治療：(1)已經發(fā)生傷害自身的行為，或者有傷害自身的危險的；(2)已經發(fā)生危害他人安全的行為，或者有危害他人安全的危險的。

案例中的吳某符合以上第1項情形的規(guī)定，雖然2011年《精神衛(wèi)生法》尚未出臺，但其當時的情形，確實契合《精神衛(wèi)生法》的要求。

關于出院，《精神衛(wèi)生法》第四十四條作了如下規(guī)定：(1)自愿住院治療的精神障礙患者可以隨時要求出院，醫(yī)療機構應當同意。(2)對有本法第三十條第二款第一項情形的精神障礙患者實施住院治療的，監(jiān)護人可以隨時要求患者出院，醫(yī)療機構應當同意。醫(yī)療機構認為前兩款規(guī)定的精神障礙患者不宜出院的，應當告知不宜出院的理由；患者或者其監(jiān)護人仍要求出院的，執(zhí)業(yè)醫(yī)師應當在病歷資料中詳細記錄告知的過程，同時提出出院后的醫(yī)學建議，患者或者其監(jiān)護人應當簽字確認。

對有本法第三十條第二款第二項情形的精神障礙患者實施住院治療，醫(yī)療機構認為患者可以出院的，應當立即告知患者及其監(jiān)護人。醫(yī)療機構應當根據精神障礙患者病情，及時組織精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師依照本法第三十條第二款規(guī)定對實施住院治療的患者進行檢查評估。評估結果表明患者不需要繼續(xù)住院治療的，醫(yī)療機構應當立即通知患者及其監(jiān)護人。

《精神衛(wèi)生法》關于出院的規(guī)定，強調患者或監(jiān)護人要求出院，“醫(yī)療機構應當同意”，暗示似乎存在著大量的醫(yī)院不同意患者出院的現(xiàn)象。事實恰恰相反，不是醫(yī)院不同意患者出院，而是大量的精神病患者監(jiān)護人把患者當成包袱遺棄在醫(yī)院(平時不管不問，甚至不交伙食費，一旦有意外情況卻又找上門來興師問罪，要求賠償)。這也反映了我們的立法工作者對我國的相關國情不了解或了解不深。

案例中的吳某符合《精神衛(wèi)生法》第三十條第一項情形的規(guī)定，但《精神衛(wèi)生法》第四十四條關于這種情形出院的規(guī)定只是“對有本法第三十條第二款第一項情形的精神障礙患者實施住院治療的，監(jiān)護人可以隨時要求患者出院，醫(yī)療機構應當同意”。為何不根據我國的實際情況規(guī)定“醫(yī)療機構認為患者可以出院的，監(jiān)護人應當同意呢”？ 雖然《精神衛(wèi)生法》第四十五條規(guī)定“精神障礙患者出院，本人沒有能力辦理出院手續(xù)的，監(jiān)護人應當為其辦理出院手續(xù)”。如果監(jiān)護人拒不辦理出院手續(xù)，屬于不履行監(jiān)護職責的行為，應當依法承擔法律責任，但在實際操作中，精神病?？漆t(yī)院很難利用這一條來應對遺棄患者的現(xiàn)象，導致此類情形十分普遍地存在。

3 解決問題的辦法

《精神衛(wèi)生法》從起草到出臺，歷經了漫長的27年，但如上所述，直到2012年10月26日，第十一屆全國人大常委會第29次會議才表決通過。該法最令人關注的是第30條 “精神障礙的住院治療實行自愿原則”，這一規(guī)定被認為將終結“被精神病”事件發(fā)生。但如上所述，被大肆渲染的“被精神病”現(xiàn)象是促使《精神衛(wèi)生法》出臺的重要因素。因此，雖然《精神衛(wèi)生法》的宗旨是“發(fā)展精神衛(wèi)生事業(yè)，規(guī)范精神衛(wèi)生服務，維護精神障礙患者的合法權益”，但該法對醫(yī)療機構的醫(yī)療行為作了大量的規(guī)定，對患者近親屬、監(jiān)護人不履行監(jiān)護職責幾乎沒有懲罰性的規(guī)定，實際后果是損害了“精神障礙患者的合法權益”。

盡管《精神衛(wèi)生法》還有許多不完善的地方，但既然該法已經施行，目前只能在法律框架內尋求解決問題的辦法。

關于出院手續(xù)的辦理，《精神衛(wèi)生法》第四十五條規(guī)定：“精神障礙患者出院，本人沒有能力辦理出院手續(xù)的，監(jiān)護人應當為其辦理出院手續(xù)。”很重要的一個問題，沒有監(jiān)護人怎么辦？《中華人民共和國民法通則》第十七條規(guī)定，無民事行為能力或者限制民事行為能力的精神病人的監(jiān)護人為：“1.配偶；2.父母；3.成年子女；4.其他近親屬；5.關系密切的其他親屬、朋友愿意承擔監(jiān)護責任，經精神病人的所在單位或者住所地的居民委員會、村民委員會同意的。”該條還規(guī)定：“對擔任監(jiān)護人有爭議的，由精神病人的所在單位或者住所地的居民委員會、村民委員會在近親屬中指定。對指定不服提起訴訟的，由人民法院裁決?！薄皼]有第一款規(guī)定的監(jiān)護人的，由精神病人的所在單位或者住所地的居民委員會、村民委員會或者民政部門擔任監(jiān)護人?！睋耍裾系K患者似乎不會沒有監(jiān)護人，但實際工作中，不少精神障礙患者未婚，父母去世，沒有兄弟姐妹或兄弟姐妹不愿承擔監(jiān)護職責，根本沒人愿意管。讓居民委員會、村民委員會或者民政部門擔任監(jiān)護人，承擔監(jiān)護職責？現(xiàn)實中根本行不通。或者，雖然有法理上的監(jiān)護人，但無監(jiān)護能力、實在無力履行監(jiān)護的，可以積極尋求地方政府暨其民政部門的幫助。因為，《中華人民共和國憲法》第四十五條規(guī)定：“中華人民共和國公民在年老、疾病或者喪失勞動能力的情況下，有從國家和社會獲得物質幫助的權利。國家發(fā)展為公民享受這些權利所需要的社會保險、社會救濟和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)?！绷硗猓鶕覈鸭尤氲摹督洕?，社會和文化權利國際公約》第十二條規(guī)定 “各國承認人人有權享有能達到的最高的體質和心理健康的標準”， 讓精神癥狀消失或基本消失、自知力恢復或大部分恢復的患者長期滯留醫(yī)院，必然損害他們的基本人權、心理健康和生活質量。因此，各級政府暨其民政部門應該積極作為，擔負起保障患者的基本權益的責任。

《精神衛(wèi)生法》第四十五條關于“本人沒有能力辦理出院手續(xù)的”，是指沒有自知力，患者屬于限制行為能力或無民事行為能力人。根據幾十年來臨床工作的慣例，嚴重精神病患者即便精神癥狀消失、自知力恢復，也是由當初的送診者辦理出院手續(xù)。如果患者近親屬堅持不辦理出院手續(xù)，以致應該出院的患者長期滯留在醫(yī)院，這實際上是另一種形式的“被精神病”。 既然“本人沒有能力辦理出院手續(xù)的”，是指沒有自知力，患者屬于限制行為能力或無民事行為能力人，那么，如果患者經治療后精神癥狀消失，對自身疾病有認識能力，能否視其為“本人有能力辦理出院手續(xù)”，而讓其自己辦理出院手續(xù)呢？如果這樣，不管患者有沒有實際意義上的監(jiān)護人，不管患者監(jiān)護人是否愿意辦理出院手續(xù)，只要病情穩(wěn)定，或者不再符合非自愿住院的條件，醫(yī)療機構就可以讓患者自己辦理出院手續(xù)，從而解決大量的精神障礙患者被遺棄在醫(yī)院的問題。但能否這樣理解和執(zhí)行，需要有權威部門作出司法解釋。

另外一個思路，對嚴重精神障礙患者經治療后精神癥狀消失或基本消失、自知力恢復或大部分恢復，其送診的近親屬又拒絕辦理出院手續(xù)的，可以向法院申請認定患者具有民事行為能力。如果法院認定經治療的患者具有民事行為能力，那么患者則可以自行辦理出院手續(xù)。

·本文編校 朱 毅·

2014-07-28)

①解放軍第四五四醫(yī)院 南京市 210002

②鎮(zhèn)江市精神衛(wèi)生中心 鎮(zhèn)江市 212000

*通訊作者