對(duì)昆明市某三甲醫(yī)院新型農(nóng)村合作醫(yī)療重大疾病政策執(zhí)行狀況的分析

鄒敏，尹芹，陸燁，俞群俊

（昆明醫(yī)科大學(xué)，云南 昆明 650500）

對(duì)昆明市某三甲醫(yī)院新型農(nóng)村合作醫(yī)療重大疾病政策執(zhí)行狀況的分析

鄒敏，尹芹，陸燁，俞群俊

（昆明醫(yī)科大學(xué)，云南 昆明 650500）

通過對(duì)昆明市某三甲醫(yī)院新型農(nóng)村合作醫(yī)療重大疾病政策執(zhí)行狀況的調(diào)研，發(fā)現(xiàn)存在不停上漲的醫(yī)療費(fèi)用不利于新農(nóng)合重大疾病的報(bào)銷，監(jiān)管缺位有損于醫(yī)療費(fèi)用發(fā)揮相應(yīng)效益，醫(yī)院難以應(yīng)對(duì)多樣化的各地政策等問題，應(yīng)通過加強(qiáng)新農(nóng)合基金管理、借助二次補(bǔ)償，強(qiáng)化對(duì)臨床醫(yī)生的監(jiān)管等措施來推動(dòng)新農(nóng)合重大疾病政策的進(jìn)一步完善，更好服務(wù)于特定的農(nóng)村居民。

三甲醫(yī)院；新型農(nóng)村合作醫(yī)療重大疾?。煌晟?/p>

因病致貧是影響我國(guó)農(nóng)村地區(qū)穩(wěn)定的重要因素。農(nóng)村居民因病致貧的主要原因有兩個(gè)：就醫(yī)保障水平低下和就醫(yī)經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)急增。因此,解決農(nóng)村居民因病致貧問題的基本思路為：控制醫(yī)療費(fèi)用過快增長(zhǎng)，從而降低農(nóng)村居民的就醫(yī)經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)，建立并完善醫(yī)療保障體制以增加農(nóng)村居民的抗就醫(yī)經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)的能力。在醫(yī)療費(fèi)用得以控制的大前提下,“重大疾病”政策是目前及今后一段時(shí)期內(nèi)增加農(nóng)村居民抗就醫(yī)風(fēng)險(xiǎn)能力的可行和適宜方案。鑒于此，云南省衛(wèi)生廳、云南省民政廳為切實(shí)解決農(nóng)村居民因病致貧、因病返貧問題，于2010年提出建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療重大疾病制度，以提高云南省農(nóng)村兒童先天性心臟病醫(yī)療保障水平為出發(fā)點(diǎn)，制定了《云南省提高農(nóng)村兒童先天性心臟病醫(yī)療保障水平試點(diǎn)工作實(shí)施方案》（云衛(wèi)發(fā)【2010】745號(hào)）；2011年又將兒童白血病等7個(gè)病種納入到重大疾病范圍內(nèi)（《云南省衛(wèi)生廳云南省民政廳關(guān)于擴(kuò)大云南省提高農(nóng)村兒童重大疾病醫(yī)療保障水平試點(diǎn)工作范圍的通知》，云衛(wèi)發(fā)【2011】639號(hào)）；2012年在開展提高農(nóng)村居民8個(gè)重大疾病保障水平的基礎(chǔ)上，將肺癌等12個(gè)重大疾病列入全省提高農(nóng)村居民重大疾病醫(yī)療保障水平試點(diǎn)的范圍內(nèi)（《云南省衛(wèi)生廳關(guān)于印發(fā)云南省12種重大疾病按病種付費(fèi)試點(diǎn)工作實(shí)施方案（試行）的通知》，云衛(wèi)發(fā)【2012】713號(hào)）。

一、運(yùn)行概況

作為首批新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡(jiǎn)稱“新農(nóng)合”）重大疾病定點(diǎn)報(bào)銷醫(yī)院之一，該院于2010年8月1日正式實(shí)施《云南省提高農(nóng)村兒童先天性心臟病醫(yī)療保障水平試點(diǎn)工作實(shí)施方案》，按云南省衛(wèi)生廳相關(guān)要求與指示，對(duì)符合兒童先天性心臟病診斷以及臨床路徑的住院治療費(fèi)用執(zhí)行重大疾病報(bào)銷政策。自2010年8月1日起截止到2010年12月31日，共有1例先天性房間隔缺損按照重大疾病報(bào)銷政策進(jìn)行報(bào)銷，實(shí)際費(fèi)用為21 947.2元，補(bǔ)償費(fèi)用為19 800元（數(shù)據(jù)來源于該三甲醫(yī)院醫(yī)?？?，下同，不再說明）。

2011年該醫(yī)院結(jié)合自身情況在原有的農(nóng)村兒童先天性心臟病的基礎(chǔ)上新增宮頸癌、乳腺癌、重性精神病、終末期腎?。ńK末期腎病和重癥精神病包干費(fèi)用報(bào)銷比例在2013年提高到90%）、艾滋病機(jī)會(huì)性感染等5病種。全年累計(jì)收治6例重大疾病，實(shí)際費(fèi)用累計(jì)為121 439.97元，補(bǔ)償費(fèi)用一共是103 700元。

2012年該院在農(nóng)村兒童先心病的基礎(chǔ)上，新增肺癌、食道癌、胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌、慢性粒細(xì)胞白血病、急性心肌梗死、腦梗死、血友病、I型糖尿病、甲亢等11個(gè)病種。其中全年累計(jì)按照重大疾病報(bào)銷病例49例，先天性心臟病48例，乳腺癌1例，實(shí)際費(fèi)用共1 000 334.76元，補(bǔ)償費(fèi)用累計(jì)為849 702.81元。

2013年該院成功申請(qǐng)成為兒童白血病定點(diǎn)報(bào)銷醫(yī)院。至此，新農(nóng)合重大疾病共18個(gè)病種穩(wěn)步運(yùn)行，全年按照重大疾病報(bào)銷病例62例,其中兒童先心病8例，乳腺癌1例，終末期腎病1例，肺癌25例，食道癌1例，直腸癌5例，急性心肌梗死1例，甲亢20例，實(shí)際費(fèi)用共計(jì)659 384.71元，補(bǔ)償費(fèi)用合計(jì)為489 001.93元。

二、存在的問題

1.不停上漲的醫(yī)療費(fèi)用削減了新農(nóng)合重大疾病的報(bào)銷。伴隨物價(jià)上漲的醫(yī)療費(fèi)用在一定程度上限制了新農(nóng)合重大疾病的報(bào)銷比例。舉例來講，2011年人均住院費(fèi)用相比較2010年人均增長(zhǎng)204.12元，漲幅1.22%；2012年比較2011年人均住院費(fèi)用增長(zhǎng)了787.24元，漲幅4.65%；2013年較2012年人均住院費(fèi)用增長(zhǎng)了913.56元，漲幅5.16%。而新農(nóng)合重大疾病的實(shí)施方案自制定之日至今，相關(guān)行政部門都沒有對(duì)20個(gè)重大疾病病種的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整。2012年全年收治的980例重大疾病中，931例未納入重大疾病進(jìn)行報(bào)銷，其中有359例的費(fèi)用超過了重大疾病費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，超費(fèi)用比例為38.56%；2013年全年收治的508例重大疾病中，446例未納入重大疾病進(jìn)行報(bào)銷，其中194例的費(fèi)用超過了重大疾病費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，超費(fèi)用比例為43.5%。

2.監(jiān)管缺位不利于醫(yī)療費(fèi)用使用效益的有效發(fā)揮。當(dāng)前，針對(duì)云南省城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，其行政監(jiān)管部門采取了多樣化的監(jiān)管方式，如總額控制、總額預(yù)付、質(zhì)信雙評(píng)（服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)表和履約誠(chéng)信評(píng)價(jià)表，是一種考核模式）等，在立足于和醫(yī)院之間建立的結(jié)算關(guān)系，對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的不合理支出起到了很好的抑制效果，并通過病歷審核、對(duì)違規(guī)收費(fèi)行為進(jìn)行罰款等措施，也可在一定程度上迫使臨床醫(yī)生樹立起相應(yīng)的費(fèi)用控制意識(shí)。然而與城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民不同的是，云南省新農(nóng)合的政府主管部門，雖然也出臺(tái)了新農(nóng)合的有關(guān)管理辦法和規(guī)定，但是具體到省內(nèi)各市、區(qū)、縣的新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)并沒有和該三甲醫(yī)院建立結(jié)算關(guān)系，因而這些經(jīng)辦機(jī)構(gòu)無(wú)法對(duì)本轄區(qū)內(nèi)新農(nóng)合病人到該三甲醫(yī)院的住院費(fèi)用進(jìn)行有效監(jiān)管，即便存在違規(guī)行為，也無(wú)法進(jìn)行處罰，甚至有的縣合管辦對(duì)費(fèi)用超過5萬(wàn)元的病例僅僅通過電話核實(shí)，并未親臨現(xiàn)場(chǎng)查閱有關(guān)材料。于是，醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的幾率在無(wú)形中得以增加。

3.新農(nóng)合重大疾病的低報(bào)銷率與臨床醫(yī)生不無(wú)關(guān)系。在臨床治療中，只有臨床醫(yī)生熟悉重大疾病的病種、治療方法以及費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，才能在第一時(shí)間提醒或告知病人所患疾病是新農(nóng)合重大疾病，在提醒病人辦理相關(guān)審批手續(xù)的同時(shí)，能夠在臨床治療中減少不必要的治療，降低治療費(fèi)用，病人才能享受重大疾病政策。然而，訪談結(jié)果卻顯示只有少部分的臨床醫(yī)生熟知重大疾病病種、治療方法及費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，很多醫(yī)生僅“耳聞”或“略知”，其中原因來自兩個(gè)方面：一是臨床醫(yī)生本身的臨床治療工作已經(jīng)很繁重，很難再分出精力來學(xué)習(xí)新農(nóng)合重大疾病的相關(guān)政策、方案；二是按照省行政主管部門的規(guī)定，重大疾病支付標(biāo)準(zhǔn)中的結(jié)余留用，歸科室，但實(shí)際上很難落到實(shí)處，而醫(yī)院也沒有相關(guān)的政策、機(jī)制來執(zhí)行這一規(guī)定，沒有實(shí)際利益就很難調(diào)動(dòng)醫(yī)生的積極性，因而政策的落地效果有待提升。

4.各地政策多樣性帶來的不便。云南省行政主管部門制定的重大疾病實(shí)施方案中明確規(guī)定重大疾病中按照定額支付，患者按病種定額支付標(biāo)準(zhǔn)的30%支付自付金額，新農(nóng)合管理部門對(duì)在省級(jí)和州（市）級(jí)定點(diǎn)救治醫(yī)院重大疾病患者全程住院醫(yī)藥費(fèi)按定額標(biāo)準(zhǔn)的70%支付，最高不能超過70%。但在實(shí)際操作中，各地州縣往往會(huì)根據(jù)自己地方的經(jīng)濟(jì)條件、財(cái)政狀況等另行制定新方案。如澄江縣將比例提高到75%，臨滄市提高到80%等等。另一方面，該三甲醫(yī)院報(bào)賬系統(tǒng)中的報(bào)銷比例早已設(shè)定為70%，如果遇上這些地方來的且符合新農(nóng)合重大疾病相關(guān)要求的病人，則該醫(yī)院就需要請(qǐng)軟件公司的工作人員對(duì)報(bào)賬系統(tǒng)中的報(bào)銷比例重新設(shè)定，以便對(duì)接當(dāng)?shù)匦罗r(nóng)合管理部門的報(bào)銷比例。

三、對(duì)策建議

1.加強(qiáng)新農(nóng)合基金管理，強(qiáng)化政府服務(wù)職能。建議省級(jí)主管部門建立新農(nóng)合專項(xiàng)基金管理辦公室，對(duì)新農(nóng)合重大疾病的基金使用情況進(jìn)行監(jiān)管，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的定期或不定期檢查、考核、通報(bào)、督促制度，逐步完善監(jiān)管機(jī)制。具體來講，可制定出操作性強(qiáng)、按新農(nóng)合重大疾病病種結(jié)算考核獎(jiǎng)懲的措施，每月定期或不定期抽查病歷，嚴(yán)格考評(píng)，對(duì)于那些不必要的檢查、分解住院、大量使用進(jìn)口耗材和自費(fèi)藥品而沒有經(jīng)過患者家屬同意的事件進(jìn)行嚴(yán)肅查處，再制定出相應(yīng)的評(píng)分等級(jí)，依照評(píng)分情況來決定對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的獎(jiǎng)罰及其力度、范圍。

2.利用二次補(bǔ)償提高新農(nóng)合重大疾病的結(jié)算率。省級(jí)主管部門制定新農(nóng)合重大疾病有關(guān)報(bào)銷方案后，一方面是醫(yī)院嚴(yán)格執(zhí)行政策，將報(bào)銷上限比例設(shè)定為70%；另一方面是全省各地州實(shí)際情況不同，報(bào)銷比例參差不齊，良好的惠民初衷卻遇上技術(shù)性“關(guān)卡”。在這種情況下，建議出臺(tái)辦法，以“二次補(bǔ)償”來緩解這一局面。例如，某地的新農(nóng)合重大疾病報(bào)銷比例為80%，但醫(yī)院僅報(bào)銷70%，那么符合條件的新農(nóng)合重大疾病患者在該三甲醫(yī)院病愈出院時(shí)先按照70%的比例進(jìn)行報(bào)銷，剩余的10%待回到當(dāng)?shù)卦俚较嚓P(guān)部門進(jìn)行報(bào)銷。這樣有利于緩解該醫(yī)院面臨的“夾心餅”困境，從而也部分消除了新農(nóng)合重大疾病方案在實(shí)施過程中的內(nèi)生阻力。

3．加大宣傳，加強(qiáng)對(duì)臨床醫(yī)生的監(jiān)管?？稍卺t(yī)院顯眼處加大新農(nóng)合重大疾病的政策宣傳，將政策信息以老百姓喜聞樂見的形式再現(xiàn)出來，通過圖表、“提問—回答”等方式把有關(guān)政策中最核心、人們最關(guān)心的信息傳遞出來，以利于惠民政策的有效普及。另外，針對(duì)臨床醫(yī)生，醫(yī)院有關(guān)部門應(yīng)進(jìn)一步落實(shí)“獎(jiǎng)懲并舉”的措施。舉例來講，在省級(jí)行政主管部門制定的新農(nóng)合重大疾病方案中，醫(yī)療費(fèi)用中有一類是包干支付——以包干費(fèi)用為核算標(biāo)準(zhǔn)按比例補(bǔ)償，超支由醫(yī)院承擔(dān)，結(jié)余歸醫(yī)院。那么醫(yī)院就應(yīng)根據(jù)省級(jí)方案制定出與之相適應(yīng)的且具有操作性的實(shí)施細(xì)則，科室按照細(xì)則執(zhí)行，確有結(jié)余即留歸科室，或者按照一個(gè)合理的比例在科室和院方之間進(jìn)行分配。利益分配機(jī)制一旦確立，臨床醫(yī)生的積極性將被調(diào)動(dòng)起來，在一定程度上有助于提高新農(nóng)合重大疾病的結(jié)算率。與此同時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)臨床醫(yī)生的監(jiān)督和考核，如發(fā)現(xiàn)患者確診為新農(nóng)合重大疾病病種的卻沒有納入到重大疾病報(bào)銷的情況，又沒有正當(dāng)、充足理由的，醫(yī)院相關(guān)部門則對(duì)此進(jìn)行核查。一經(jīng)查實(shí)，應(yīng)對(duì)有關(guān)的科室和個(gè)人扣減相應(yīng)分?jǐn)?shù)，并納入到季度、年度考評(píng)，把個(gè)人的動(dòng)機(jī)和行為“關(guān)進(jìn)”制度籠子?！?/p>

［1］章禹，李晶，張旭輝，陳寶麗.病種結(jié)算在醫(yī)療保險(xiǎn)中的應(yīng)用［J］.中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2000，（9）：41～42.

［2］周麗，張超，葉奎英.揚(yáng)州市邗江區(qū)新農(nóng)合按病種結(jié)算的探索［J］.衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2012，（1）：29～31.

［3］于可人.蘇州市新農(nóng)合住院病人按病種結(jié)算探索［J］.衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2013，（6）：17～20.

［4］張晶，韓菊.醫(yī)院?jiǎn)尾》N結(jié)算中存在的問題及解決建議［J］.財(cái)經(jīng)縱橫，2011，（7）：169.

［5］吳阿元，李一平，張?jiān)仐?，程?按病種付費(fèi)在醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算中的實(shí)踐與探索［J］.中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2004，9（23）：38～39.

［6］高曉莉.牡丹江市醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金病種結(jié)算簡(jiǎn)介［J］.勞動(dòng)理論與實(shí)踐，2000，（7）：15.

［7］湯景春.按病種分值結(jié)算遏制過度醫(yī)療［N］.中國(guó)勞動(dòng)保障報(bào)，2013-05-14（04）

［8］陳述國(guó).按病種分值結(jié)算科學(xué)實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；鹂傤~控制［J］.中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)，2012，（11）：49～51.

Study on Implementation of Serious Diseases Policy of New Rural Cooperative Medical Care System in First-class Hospital at Grade 3 in Kunming

Zou Min&Yin Qin&Lu Ye&Yu Qunjun

（Kunming Medical University，Kunming Yunnan，650500）

Based on the survey of implementation of serious diseases policy of New Rural Cooperative Medical Care System （NRCMCS）in first-class hospital at grade 3 in Kunming City,some problems do exist，for example，constant rising medical cost goes against reimbursement of NRCMCS’s serious diseases，lack of regulation is detrimental to exertion of proportionate effectiveness of medical cost,the hospital is hard to cope with diverse policies in different regions and so on.So the Policies should be further improved through strengthening management of NRCMCS’s fund，second-time reimbursement，intensifying regulation to clinician to better serve certain rural residents.

first-class hospital at grade 3，serious diseases of New Rural Cooperative Medical Care System，improvement

R192

A

1674－0416（2015）01－0054-03

［責(zé)任編輯：文 劍］

2014-07-15

本文系昆明醫(yī)科大學(xué)“十二五”重點(diǎn)培育扶持學(xué)科（“社會(huì)保障”）建設(shè)、云南省教育廳科學(xué)研究基金項(xiàng)目《昆明市三醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理現(xiàn)狀調(diào)查與分析》（編號(hào)：2012Y036）的研究成果。

鄒敏，女，1990年生，云南昆明人，初職。

俞群俊，男，1977年生，云南昆明人，講師，經(jīng)濟(jì)學(xué)碩士。