醫(yī)患關(guān)系現(xiàn)狀及改善策略研究
——以廣東省湛江市為例

任

（廣東醫(yī)學(xué)院，廣東 東莞 523808）

醫(yī)患關(guān)系現(xiàn)狀及改善策略研究
——以廣東省湛江市為例

（廣東醫(yī)學(xué)院，廣東 東莞 523808）

醫(yī)患關(guān)系的改善對于提高人民健康水平、構(gòu)建幸福社會具有重要意義。影響醫(yī)患關(guān)系的因素有醫(yī)療制度、就醫(yī)流程、醫(yī)療知識的不對稱、溝通技巧、媒體傾向等。為改善醫(yī)患關(guān)系和實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的便利性、可靠性、信任性、公益性，就要從醫(yī)療制度、就醫(yī)流程、醫(yī)患溝通技巧、媒體管理等方面進(jìn)行改進(jìn)。

醫(yī)患關(guān)系；便利；公益

醫(yī)患關(guān)系是指醫(yī)務(wù)人員以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)與患者及其家屬之間發(fā)生的特定關(guān)系。融洽的醫(yī)患關(guān)系，是新醫(yī)改追求的目標(biāo)之一，有助于提高人民健康水平，構(gòu)建幸福社會。為了分析醫(yī)患關(guān)系的現(xiàn)狀并探索構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的對策，本課題組在廣東省湛江市開展調(diào)研，對當(dāng)前的醫(yī)患關(guān)系進(jìn)行研究。

一、醫(yī)患關(guān)系現(xiàn)狀

本研究運(yùn)用隨機(jī)抽樣的方法在湛江市抽取三級醫(yī)院1家、二級醫(yī)院2家，一級醫(yī)院3家，社區(qū)衛(wèi)生站6家，共計(jì)12家醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行調(diào)研。被調(diào)查的對象主要是就醫(yī)患者及其家屬、醫(yī)護(hù)人員、醫(yī)院部門相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)。本次調(diào)查共回收患者問卷836份，醫(yī)護(hù)人員問卷104份，完成患者訪談30份，醫(yī)護(hù)人員訪談16份，管理者訪談8份。

患者調(diào)查的基本情況為：門診患者占比56%，住院患者占比44%；男性占58%，女性占42%；已婚占80.6%；文化程度初中以上占69.5%。

患者職業(yè)分布方面，以農(nóng)業(yè)勞動者最多（28.3%），其次為離退休（23.5%），再者為無業(yè)人員（10.8%），其他職業(yè)分布較平均；家庭居住地為城市的占45%，在農(nóng)村的為55%；就醫(yī)支付方式中新農(nóng)合占40%，自費(fèi)占30%，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險占18.2%。50%的患者表示是偶爾來醫(yī)院就診。

1.患者就醫(yī)滿意度大幅度提高。2013年農(nóng)村門診患者滿意度達(dá)到73.8%，城市門診患者滿意度達(dá)到70.2%，城市住院患者和農(nóng)村住院患者滿意度分別達(dá)到55.7%和70.3%，均比2011年高出10%以上 （如表1）。過半數(shù)的受訪者認(rèn)為醫(yī)患關(guān)系并非像媒體渲染的惡化到嚴(yán)重?zé)o藥可醫(yī)程度，醫(yī)護(hù)人員的服務(wù)態(tài)度已經(jīng)有了較大程度的改善，病人就醫(yī)過程中能夠感受到適當(dāng)?shù)臏嘏＿@說明政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)多方面構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的努力已經(jīng)取得了一定成效，大多數(shù)受訪者對于目前的醫(yī)患關(guān)系持較滿意態(tài)度。但同時也發(fā)現(xiàn)三級醫(yī)院的門診、住院患者的不滿意率比較高，分別達(dá)到43.3%和44.7% （如表2）。受訪者反映三級醫(yī)院醫(yī)生在開藥時很少與患者溝通，并經(jīng)常開單價較高而非醫(yī)保報銷范圍之外的藥品。受訪者表示不排除個別醫(yī)生利用醫(yī)患之間的信息不對稱進(jìn)行非法牟利的可能。

表1 2011年與2013年患者滿意度情況（指標(biāo)：滿意人數(shù)%）

表2 門診與住院不同機(jī)構(gòu)患者滿意度情況

2.患者對基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的期望程度偏低。81.7%的受訪者對社區(qū)門診持較滿意的態(tài)度，認(rèn)為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診便利、服務(wù)態(tài)度較好、患者個人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)小。但是超90%的受訪者表示只在基層衛(wèi)生組織進(jìn)行常見病的診斷治療，嚴(yán)重的疾病或幼兒患病還是希望轉(zhuǎn)入二甲、三甲公立醫(yī)院治療。這表明大多數(shù)受訪者對基層衛(wèi)生組織的醫(yī)療技術(shù)并不完全信任，期望值也不高。

3.醫(yī)護(hù)人員關(guān)于醫(yī)患關(guān)系的評價低于患者評價。75%以上的醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為醫(yī)患關(guān)系比較差，這反映出醫(yī)護(hù)人員對醫(yī)患關(guān)系評價明顯低于患者評價。評價低的醫(yī)護(hù)人員主要有年輕大夫、外科、急診科的醫(yī)護(hù)人員。一線工作崗位的醫(yī)務(wù)人員對于醫(yī)患關(guān)系的評價較低，對醫(yī)患糾紛的評價也較負(fù)面，年資高的大夫在醫(yī)患關(guān)系的評價方面比年輕大夫要樂觀一些。醫(yī)護(hù)人員普遍認(rèn)為醫(yī)生的職業(yè)風(fēng)險增大，社會評價在降低，當(dāng)面臨醫(yī)療糾紛時，自身的合法權(quán)益很難得到保護(hù)。

二、影響醫(yī)患關(guān)系改善的因素

1.醫(yī)院管理制度的牟利性傾向。醫(yī)院管理制度對醫(yī)患關(guān)系的影響主要體現(xiàn)在制度驅(qū)動和擴(kuò)張沖動兩方面。制度驅(qū)動主要表現(xiàn)在醫(yī)院的管理制度趨于鼓勵醫(yī)生實(shí)施大檢查，有些醫(yī)院規(guī)定醫(yī)生的檢查費(fèi)用要達(dá)到總治療費(fèi)用30%以上，醫(yī)生面對可以通過經(jīng)驗(yàn)確診的疾患時，往往會選擇醫(yī)療檢查，以達(dá)到院方要求。制度驅(qū)動雖然可以增加醫(yī)院收入，但其危害在于不僅造成患者支出增加，而且還會浪費(fèi)醫(yī)療資源、增加國家醫(yī)?；鸬闹С?。按照我國醫(yī)院分類管理辦法，所有的公立醫(yī)院都掛著“非營利性”醫(yī)院的牌子，實(shí)際上，又都全部按企業(yè)化管理模式從事營利性的醫(yī)療活動，一些大型公立醫(yī)院每年的收入可達(dá)十幾億元，甚至幾十億元，盈利以億元計(jì)。目前，醫(yī)療服務(wù)的“市場化”和“利潤化”傾向已經(jīng)背離了醫(yī)學(xué)的基本目的，醫(yī)院已經(jīng)成為完全意義上的“經(jīng)濟(jì)人”。[1]

擴(kuò)張沖動主要集中在三甲醫(yī)院。三甲醫(yī)院擁有資金、人才等優(yōu)勢，其擴(kuò)張的目的就是增加醫(yī)院收入，提升總利潤。公立大醫(yī)院的無限規(guī)模擴(kuò)張帶來了一系列的問題，從資源配置來看，既搶占了政府資源又?jǐn)D占了市場資源。[2]

2.患者就醫(yī)流程的不便利性。醫(yī)院在設(shè)計(jì)時往往是根據(jù)院方的需要進(jìn)行門診科室、收費(fèi)處、檢查科室的布局，并未充分考慮患者的便利性。這種不便利性主要體現(xiàn)在醫(yī)生進(jìn)行實(shí)際診斷的時間較短，而患者卻在掛號、候診、繳費(fèi)、檢查、取藥等環(huán)節(jié)來回奔波，浪費(fèi)了大量時間。如果身患重疾的單身患者或殘障人士就醫(yī)更會感到不便，這也反映出院方在提供醫(yī)療服務(wù)的過程中并未真正做到以患者為中心。

3.醫(yī)患雙方掌握醫(yī)療知識的不對稱性。醫(yī)學(xué)的專業(yè)性和特殊性決定著醫(yī)患雙方對醫(yī)療知識的掌握是不對稱的，醫(yī)患雙方對于疾病復(fù)雜程度的認(rèn)識也具有差異性。患者在就醫(yī)過程中，往往會對病情的發(fā)展預(yù)計(jì)不足或過于樂觀，而醫(yī)生卻會考慮的較為全面細(xì)致。醫(yī)療實(shí)踐中，有些疾病原因不明，診斷困難，具有較高的誤診率，這是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所無法避免的情況。目前，國內(nèi)外一般承認(rèn)的醫(yī)療確診率只有70%左右，各種急重癥的搶救成功率在70～80%左右，相當(dāng)一部分治療無望。[3]由于患者對于疾病認(rèn)識的簡單化和表面化，往往會在未達(dá)到預(yù)期治療效果時就主觀上認(rèn)為醫(yī)生的醫(yī)療活動存在問題，由此產(chǎn)生糾紛。

4.醫(yī)患雙方的溝通性障礙。目前，醫(yī)患雙方都存在不同形式的溝通障礙。醫(yī)方主要表現(xiàn)為：無法保證足夠溝通時間、醫(yī)生不愿意溝通、缺乏溝通技巧。大醫(yī)院由于病人較多，很多醫(yī)生無法保證足夠的溝通時間。由于醫(yī)患矛盾日趨增多，醫(yī)患關(guān)系日益惡化，醫(yī)患間信任直線下降。醫(yī)方逐漸不愿意與患者進(jìn)行充分溝通和交流，以避免被患者抓到把柄。[4]很多年輕醫(yī)生由于缺乏社會經(jīng)驗(yàn)，在醫(yī)患溝通技巧方面與年資較高的醫(yī)生相比明顯遜色，致使患者易對其醫(yī)療技術(shù)和行為產(chǎn)生質(zhì)疑?；颊叩臏贤ㄕ系K主要表現(xiàn)為有些患者缺乏醫(yī)療衛(wèi)生常識，對醫(yī)療服務(wù)的期望值過高，不理解醫(yī)生的臨床處置方式，或者在就醫(yī)時往往體現(xiàn)不出對醫(yī)生的尊重和理解,造成醫(yī)患之間的溝通不暢。

5.媒體報道的傾向性。近年來，媒體對醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)、違法經(jīng)營行為的曝光加劇了民眾對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不信任。一些新聞媒體在報道醫(yī)療糾紛時，不能夠做到客觀公正，將患者與醫(yī)院置于對立位置，助推醫(yī)患關(guān)系的不信任，造成醫(yī)患關(guān)系的進(jìn)一步惡化。

三、改善醫(yī)患關(guān)系的建議

醫(yī)患關(guān)系的改善需要從醫(yī)療制度、醫(yī)患溝通技巧、媒體管理等方面進(jìn)行改進(jìn)，以實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的便利性、可靠性、信任性、公益性。具體措施可以從構(gòu)建醫(yī)療誠信體系、加強(qiáng)基層醫(yī)院建設(shè)、完善基層社區(qū)服務(wù)、優(yōu)化就醫(yī)流程、規(guī)范媒體行為等方面著手。

1.構(gòu)建醫(yī)療誠信體系。首先，政府從源頭抓起。加強(qiáng)對醫(yī)療行業(yè)的監(jiān)管，建設(shè)行業(yè)誠信體系。對于醫(yī)療機(jī)構(gòu)利用過度醫(yī)療進(jìn)行牟利的行為，有關(guān)部門應(yīng)加大處罰力度，促進(jìn)優(yōu)良行業(yè)作風(fēng)的形成。其次，設(shè)置第三方機(jī)構(gòu)對醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行監(jiān)督。第三方機(jī)構(gòu)的成員由社會各界人士組成，通過第三方機(jī)構(gòu)的監(jiān)督，還誠信于人民，保護(hù)患者合法權(quán)益。再次，完善醫(yī)療責(zé)任險制度。商業(yè)保險公司一方面承擔(dān)醫(yī)療事故的賠償責(zé)任，另一方面對醫(yī)生進(jìn)行風(fēng)險評估。對于醫(yī)療技術(shù)不熟練、處置方式不當(dāng)?shù)尼t(yī)生，保險公司可以提高保費(fèi)或者拒保，從而利用保險市場的力量來激勵醫(yī)生認(rèn)真鉆研業(yè)務(wù)，規(guī)范行醫(yī)行為。[5]

2.加強(qiáng)基層醫(yī)院建設(shè)。政府通過加快城鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及以下機(jī)構(gòu)（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）和農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及以下服務(wù)機(jī)構(gòu)（村醫(yī)務(wù)室）的改造建設(shè)工作，改變醫(yī)療資源過度集中于大城市的弊端，提高居民就醫(yī)的便利性。通過完善分級診療制度，把常見病病源分流到基層衛(wèi)生服務(wù)組織，實(shí)現(xiàn)小病在基層、大病到醫(yī)院，進(jìn)一步改變大醫(yī)院病源過度集中的現(xiàn)狀，保證大醫(yī)院集中資源專心應(yīng)對疑難雜癥。

人才建設(shè)是基層醫(yī)院建設(shè)的重要內(nèi)容。由于普遍缺乏合格醫(yī)生，基層醫(yī)院儀器閑置、病源流失的現(xiàn)象非常嚴(yán)重。解決這一問題的措施有三個方面：首先，要能夠留住和培養(yǎng)一批醫(yī)療人才?？h醫(yī)院和政府能夠投入資金、環(huán)境，甚至提高縣醫(yī)院職工的待遇。建立基層醫(yī)院醫(yī)生定期到大醫(yī)院輪訓(xùn)進(jìn)修的機(jī)制，以提高其醫(yī)療技術(shù)水平，培養(yǎng)合格的專業(yè)醫(yī)生，并且能夠留下人才。其次，建立專家巡診制度。政府應(yīng)該推動社區(qū)醫(yī)院、基層醫(yī)院與三甲醫(yī)院建立專家巡診制度。再次，采取幫扶方式快速提高基層醫(yī)院技術(shù)水平、管理水平。三甲醫(yī)院應(yīng)對口支援?dāng)?shù)個基層醫(yī)院，幫助其提高業(yè)務(wù)水平，彌補(bǔ)基層衛(wèi)生服務(wù)資源和能力薄弱的缺陷。[6]

3.完善基層社區(qū)服務(wù)?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)熟悉轄區(qū)情況，具有規(guī)范運(yùn)營、服務(wù)成本低、服務(wù)便利的優(yōu)勢，可為城鄉(xiāng)居民提供方便、質(zhì)優(yōu)、安全、價廉的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。城鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院不僅承擔(dān)基層的衛(wèi)生治療工作，還要承擔(dān)衛(wèi)生保健、衛(wèi)生知識宣傳等工作。城鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院定期開展衛(wèi)生保健知識普及宣傳教育，減少民眾盲目求醫(yī)、吃藥現(xiàn)象，以增強(qiáng)人民體質(zhì)，減少患病機(jī)率?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)的完善，可以塑造醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療行業(yè)的良好形象，重塑信任，促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系的融洽。

4.優(yōu)化就醫(yī)流程。首先，醫(yī)院管理者應(yīng)該摒棄以醫(yī)院為中心的模式，建立以患者為中心的服務(wù)理念，優(yōu)化就醫(yī)流程。醫(yī)院不僅需要在醫(yī)療硬件設(shè)施的布局方面加以改進(jìn)，而且需要進(jìn)一步提高醫(yī)療檢查的效率，縮短患者的無效等待時間，改善民眾的就醫(yī)體驗(yàn)。其次，加強(qiáng)對醫(yī)護(hù)人員溝通技巧培訓(xùn)。醫(yī)務(wù)人員不僅要重視外在因素對患者健康的損害，又要重視心理因素對患者健康的損害。醫(yī)生作為服務(wù)提供者，應(yīng)該充分認(rèn)識到患者的差異性，根據(jù)不同患者的性格特點(diǎn)和訴求，調(diào)整溝通策略，真正做到以病人為中心。醫(yī)療活動專業(yè)技術(shù)性很強(qiáng)，未經(jīng)過系統(tǒng)學(xué)習(xí)研究的人難以在短期內(nèi)掌握相關(guān)知識，如果醫(yī)生不告知患者相關(guān)醫(yī)療信息，患者很難充分理解診療方案。鑒于上述原因，醫(yī)生應(yīng)當(dāng)在診療中告知患者有關(guān)疾病和治療的相關(guān)信息。而且如果醫(yī)生能夠充分履行告知義務(wù)，會防止醫(yī)患間產(chǎn)生不必要的糾紛。[7]再次，建立標(biāo)準(zhǔn)化的禮儀服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)。標(biāo)準(zhǔn)化的禮儀服務(wù)能夠使患者在就醫(yī)流程的接觸點(diǎn)上感受到具有一致性的高標(biāo)準(zhǔn)服務(wù)，使醫(yī)療實(shí)踐成為一次愛心體驗(yàn)的過程，從而為構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系打下基礎(chǔ)。心情舒暢的雙向交流溝通，會贏得患者對醫(yī)護(hù)人員的信任，主動配合治療，取得最佳的臨床效果，從而實(shí)現(xiàn)醫(yī)患關(guān)系良性互動。

5.規(guī)范媒體行為。新聞媒體應(yīng)為醫(yī)患關(guān)系的改善構(gòu)建良好的輿論氛圍，媒體在進(jìn)行輿論監(jiān)督時應(yīng)該加強(qiáng)自律，對醫(yī)療糾紛進(jìn)行報道的時候應(yīng)深入調(diào)查，尊重事實(shí)，以公正、客觀的態(tài)度進(jìn)行宣傳報道。對于那種違背事實(shí)、違背職業(yè)道德，為追求轟動效應(yīng)，詆毀醫(yī)生、醫(yī)院的行為，管理部門應(yīng)該及時追究其責(zé)任，保護(hù)醫(yī)院和醫(yī)生的合法權(quán)益。在處理“醫(yī)患矛盾”這一問題上，媒體如何定位自身的角色，進(jìn)行理性的報道，顯得彌足珍貴。同時，媒體應(yīng)架構(gòu)醫(yī)患溝通的橋梁，實(shí)現(xiàn)醫(yī)患雙方的平等對話和相互理解，積極推動和諧醫(yī)患關(guān)系的建立。[8]

［1］孔祥金，趙明杰.公立醫(yī)院改革中幾個難點(diǎn)問題的思考［J］.中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2012，（6）：408.

［2］宋喜國，劉瑞林.論公立大醫(yī)院規(guī)模擴(kuò)張與建立新型醫(yī)療服務(wù)體系的沖突［J］.中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì),2013,32（5）：30.

［3］王愛瑩.試論和諧醫(yī)患關(guān)系的影響因素［J］.醫(yī)院管理論壇，2006，118（8）：56.

［4］趙曉佩.診療過程中患者知情權(quán)保障問題探究［J］.衛(wèi)生軟科學(xué)，2014，28（3）：166.

［5］高金慶、馬旭之.醫(yī)患矛盾的產(chǎn)生與和諧醫(yī)患關(guān)系建立的探討［J］.中國衛(wèi)生事業(yè)管理,2011（3）：183.

［6］宋喜國，劉瑞林.論公立大醫(yī)院規(guī)模擴(kuò)張與建立新型醫(yī)療服務(wù)體系的沖突［J］.中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2013，32（5）：31.

［7］趙曉佩.診療過程中患者知情權(quán)保障問題探究［J］.衛(wèi)生軟科學(xué)，2014，28（3）：167.

［8］王衛(wèi)華.醫(yī)患矛盾報道中媒體的社會責(zé)任［J］.醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2012，33（8）：24.

On the Status and Improvement Strategy of Doctor-patient Relationship——Taking Zhanjiang City of Guangdong Province as an Example

Ren Yu

（Guangdong Medical College，Dongguan Guangdong，523808）

It is great significant for people’s health level raising and the construction of happy society to improve the doctor-patient relationship.Factors that influence the doctor-patient relationship are medical system，medical treatment processes，asymmetry of medical knowledge occupying,communication skills and the tendency of public media，etc.In order to improve doctor-patient relationship and achieve the convenience，reliability，trust and public welfare of medical services,some aspects，such as medical system，treatment process，doctorpatient communication skills and media administration，should be advanced.

the doctor-patient relationship，convenience，public welfare

R197

A

1674－0416（2015）01－0011-03

［責(zé)任編輯：文 劍］

2014-09-30

本文系2012年湛江市科技攻關(guān)計(jì)劃項(xiàng)目“新醫(yī)改背景下的和諧醫(yī)患關(guān)系調(diào)查研究”（編號：2012C3105016）的研究成果。

任，男，1973年生，河南周口人，講師，馬克思主義哲學(xué)專業(yè)碩士。