慢性萎縮性胃炎血瘀證的中醫(yī)藥治療

慢性萎縮性胃炎血瘀證的中醫(yī)藥治療

趙凡，唐德才*

(南京中醫(yī)藥大學,南京 210046)

摘要：通過對文獻的研究總結(jié)慢性萎縮性胃炎血瘀證的病因病機、慢性萎縮性胃炎與血瘀的關(guān)系及中醫(yī)治療的研究進展，探討臨床治療慢性萎縮性胃炎的問題及發(fā)展趨勢。運用中國知識資源總庫CNKI系列數(shù)據(jù)庫檢索系統(tǒng)檢索1990—2014年文獻，對其中符合要求的21篇文章進行匯總、分析。血瘀是慢性萎縮性胃炎發(fā)生發(fā)展的重要病理基礎(chǔ)，其發(fā)生與血液的高粘高凝狀態(tài)、血液循環(huán)障礙等關(guān)系密切；中醫(yī)臨床采用辯證分型、基本方加減及中西結(jié)合治療可明顯改善患者癥狀。中醫(yī)藥對本病有較好的防治作用，可減輕臨床癥狀甚至逆轉(zhuǎn)疾病發(fā)展趨勢，但對本病血瘀證的實驗研究仍較匱乏，治療方法及療效評判不統(tǒng)一，仍需進一步研究。

關(guān)鍵詞：慢性萎縮性胃炎；血瘀證；活血化瘀

DOI:10.13463/j.cnki.jlzyy.2015.05.012

中圖分類號：R259文獻標志碼： A

文章編號：1003-5699(2015)05-0473-04

基金項目:江蘇省人力資源和社會保障廳六大人才高峰項目(013034010004)。

作者簡介:趙凡(1990-)，女，碩士研究生，主要從事中醫(yī)藥治療脾胃病的研究。

收稿日期:(責任編輯：張瑞彬2014-08-14)

*通信作者:唐德才，電話-(025)85811010，電子信箱-talknow@163.com

Chinese medicine treatment of chronic atrophic gastritis of blood stasis syndrome

ZHAO Fan,TANG Decai*

(Nanjing University of Chinese Medicine,Nanjing 210046,China)

Abstract:Through the study of literature to summary the syndrome pathogenesiss and clinical treament of chronic atrophic gastritis with blood stasis,relationship between the chronic atrophic gastritis and blood stasis,to explore the problems and the development of the clinical treatment of chronic atrophic gastritis.Using China library knowledge resource databases of CNKI from 1990 to 2014,selecting 21 articles to series database,summary.the blood stasis is the important pathological basis of the occurrence and development of chronic atrophic gastritis and its occurrence is closely related with high blood viscosity and high coagulation state;TCM treatment can obviously improve the symptoms of the patients.The traditional Chinese medicine has a good control effect on this disease,can relieve the clinical symptoms and even reverse the development trend of the disease,but study on the disease of blood stasis syndrome is relatively scarce,evaluation of therapeutic methods and curative effect is not uniform,it still nees to be further studied.

Keywords:chronic atrophic gastritis;blood stasis;invigorate circulation of blood and removing stais

慢性萎縮性胃炎(Chronic Atrophic Gastritis,CAG)是以胃黏膜固有腺體萎縮甚至消失，或伴有腸上皮化生、異型增生為病理特點的消化系統(tǒng)常見病、慢性病、難治病，并且與胃癌的發(fā)生關(guān)系密切，為胃癌前疾病之一。中醫(yī)古籍中無此病名記載，依據(jù)其“痞、脹、痛”的主癥，屬于祖國醫(yī)學“痞證、胃脘痛”“嘈雜”等范疇。相關(guān)研究[1-3]表明，血瘀是CAG是發(fā)生發(fā)展的重要病理基礎(chǔ)，甚至存在于CAG全程。

1慢性萎縮性胃炎的病因病機

1.1中醫(yī)病因病機CAG病因較多,外感和內(nèi)傷皆可致病，如六淫侵襲、情志內(nèi)傷、飲食勞倦、素體虛弱等。外感寒邪，寒邪客胃，寒凝血滯，而成瘀血。正如《醫(yī)林改錯》云：“血受寒則凝結(jié)成塊”。飲食不節(jié)，過饑過飽，損傷脾胃。脾為氣血生化之源，生化無權(quán)則氣血俱虛。氣虛血少，血運無力則可致瘀，如《景岳全書》云：“凡人之氣血猶源泉也，盛則流暢，少則壅滯，故氣血不虛不滯，虛則無有不滯者?！逼浯?，本病纏綿難愈，病程較長，久病而致正氣虧虛，氣虛無力助血行而發(fā)為血瘀，在《素問·痹論》早有“病久入深，營衛(wèi)之行澀”之論。且久病同時可致陰虛，陰虛日久化熱，灼傷胃絡(luò)，絡(luò)傷則血液外溢而致瘀。同時，本病遷延不愈，患者情志抑郁不暢，肝失疏泄，脾升降失司，肝脾不調(diào)，導致氣機郁滯而致血瘀，如金鰲提出“情志失調(diào)，郁傷脾之絡(luò)，致敗血瘀留”之說。所以，氣滯血瘀、氣虛血瘀、久病多瘀等因素的綜合作用，導致慢性萎縮性胃炎的血瘀證發(fā)生。

1.2西醫(yī)發(fā)病機制現(xiàn)代研究[4]發(fā)現(xiàn)在慢性萎縮性胃炎發(fā)生發(fā)展過程中，胃黏膜細胞凋亡指數(shù)呈現(xiàn)逐漸增高趨勢。國外研究[5]報道認為胃黏膜細胞凋亡增加的變化與黏膜萎縮、腸化、不典型增生甚至癌變均關(guān)系密切。近年來研究[6]表明：刺激性食物的食入以及憂思、惱怒等不良情緒因素與慢性萎縮性胃炎的發(fā)病相關(guān)，其中不良情緒的影響可導致交感神經(jīng)的興奮以及胃腸激素的分泌失調(diào)，從而促使胃、十二指腸黏膜充血，導致胃黏膜微循環(huán)障礙、血流量減少，這與中醫(yī)病因病機中的肝郁氣滯導致血瘀證相吻合。相關(guān)研究表明,胃黏膜血管扭曲、血管壁增厚和管腔狹窄是CAG的病理組織學基礎(chǔ)。激光多普勒檢測顯示，CAG胃黏膜血供明顯減少，僅為正常人的53.9%，提示微循環(huán)灌注不良是CAG病理發(fā)生發(fā)展過程中的重要因素之一。臨床研究則發(fā)現(xiàn)，慢性萎縮性胃炎的血液流變學多項指標與正常對照組有顯著性差異，并與萎縮程度有關(guān)。

2慢性萎縮性胃炎與血瘀的關(guān)系

2.1瘀血貫穿本病始終慢性萎縮性胃炎病程較長、病情遷延反復，這為血瘀證的形成和發(fā)展奠定了基礎(chǔ)。正如葉天士提出的“久病入絡(luò)”和“久病必有瘀”等觀點。CAG主要是在多種病因的綜合作用下形成瘀血，瘀血既是病理產(chǎn)物，也是致病因素，瘀血一旦形成，則可使胃局部絡(luò)脈不暢，胃膜失養(yǎng)，從而加速胃黏膜的損害，長久則胃黏膜變薄，造成胃黏膜的萎縮性改變。同時，瘀血形成后，造成胃黏膜局部缺血缺氧，進一步加重纖體萎縮、化生、增生甚至惡變。

痞滿是慢性萎縮性胃炎最常見的癥狀之一，由氣滯、氣虛引起較多，但血瘀引起亦較常見。《金匱要略》云：“腹不滿，其人言我滿，為有瘀血?！薄吨T病源侯論》指出：“氣血壅塞不通而成痞也?！贝藶槲感纬善K之證。慢性萎縮性胃炎胃脘疼痛多以脹痛為主，痛有定處，甚至可在胃脘部形成痞塊，按之堅硬不移，且患者舌質(zhì)多見紫黯、瘀斑瘀點，乃因瘀血阻滯經(jīng)絡(luò)，氣血運行不暢，不通則痛。瘀為有形之邪，故痛有定處，痛處不移。正如《醫(yī)林改錯》指出：“凡肚腹疼痛總不移是瘀血?！?/p>

2.2瘀血是CAG的病理基礎(chǔ)國外研究發(fā)現(xiàn),慢性萎縮性胃炎黏膜下血管數(shù)自胃小彎到幽門呈現(xiàn)逐漸減少的趨勢，在幽門處數(shù)目最少，并且血管徑也逐漸變細，十二指腸初段黏膜血管也相應減少，血流量亦呈下降趨勢，整個胃部胃小彎側(cè)血流量最低。可見,CAG的好發(fā)部位胃小彎和胃竇部存在著相對的血液循環(huán)障礙。

羅珠林[1]用電鏡檢查發(fā)現(xiàn):胃黏膜萎縮出現(xiàn)紅白相間的改變，微血管顯露、扭曲，胃黏膜腺體萎縮呈顆粒狀或結(jié)節(jié)狀改變，可有隆起增生、糜爛、潰瘍、息肉等一系列血瘀的病理產(chǎn)物。病理則可見炎性浸潤、胃腺萎縮、腸上皮化生，異型增生等。

現(xiàn)代研究表明血瘀證產(chǎn)生的機制與血液的高黏及高凝狀態(tài)相關(guān),CAG患者在未出現(xiàn)明顯的瘀血征象之前，就已存在血流變異常，血流變異?？勺鰹檠鲎C的客觀指標之一[7]。相關(guān)研究[8-9]表明,CAG患者全血黏度、全血還原黏度、血漿黏度、纖維蛋白原、紅細胞電泳時間、血沉方程K值等項均明顯高于正常范圍,其中全血黏度及血漿黏度明顯異常，這說明說明CAG患者存在顯著的高粘狀態(tài)。血液處于高凝狀態(tài)則微循環(huán)灌注降低,導致萎縮病變進一步加重。血流變異常與萎縮輕重程度亦呈正相關(guān)，萎縮病變重者血流變異常也明顯。通過活血化瘀法改善血流變狀態(tài)，增加局部供血，改善局部微循環(huán)障礙，有利于胃黏膜的修復。

3活血化瘀法治療CAG血瘀證

慢性萎縮性胃炎基本病理改變大多一致，且與血瘀關(guān)系密切。研究表明，活血化瘀藥不僅可以改善胃黏膜微循環(huán)，修復胃壁屏障功能，還可以使增生性病變轉(zhuǎn)化吸收[10]。因此，多數(shù)醫(yī)家將活血化瘀作為治療CAG的重要法則之一。但臨床單一的血瘀證較為少見,往往與多種證型夾雜存在。因此，臨床治療多結(jié)合病證病情隨證加減。臨床資料顯示根據(jù)辨證分型治療，并針對胃黏膜病理的改變，將活血化瘀法貫穿整個治療過程，收效顯著[11]。現(xiàn)將近年來中醫(yī)藥活血化瘀法治療CAG的臨床研究作如下概述。

3.1辨證分型治療趙燕[12]、李云[13]分別將CAG患者分為脾胃虛寒血瘀型、肝胃不和血瘀型、胃陰不足血瘀型、脾胃濕熱血瘀型4型治療，在活血化瘀治療大法的基礎(chǔ)上針對病機，選取相應中藥，分別治療61例、80例，與對照組相比，總有效率為88.5%、95%,臨床療效明顯?；钛鏊幋蠖酁樘胰省⒓t花、赤芍、川芎、三棱、莪術(shù)、乳香、沒藥等。脾胃虛寒血瘀型，治宜益氣健脾，溫中化瘀；在活血化瘀藥基礎(chǔ)上加用補氣健脾溫中藥黃芪、黨參、茯苓、白術(shù)、陳皮、甘草、肉桂等。肝胃不和血瘀型，治宜疏肝利膽和胃，理氣活血；在活血化瘀藥基礎(chǔ)上加用疏肝理氣藥柴胡、香附、枳殼、川芎、郁金、當歸、青皮、延胡索、川楝子等，以及半夏、陳皮、雞內(nèi)金、甘草等和胃藥。胃陰不足血瘀型，治宜養(yǎng)陰益胃，益氣活血；在活血化瘀藥基礎(chǔ)上加用沙參、麥門冬、天花粉、玉竹、山藥、石斛、生地黃、冰糖等益氣養(yǎng)陰藥。脾胃濕熱血瘀型，治宜清熱泄?jié)?，祛瘀和胃；在活血化瘀藥基礎(chǔ)上加用黃芩、黃連、龍膽草、蒼術(shù)、厚樸、半夏、大黃、虎杖、石菖蒲、淡豆豉、焦梔子等清濕熱。楊麗華等[14]將CAG分為5型辨證治療。脾胃虛弱證，治以益氣活血法，方以八珍湯化裁。氣滯、肝胃不和證，治以理氣活血法，方以柴胡疏肝散化裁。胃陰不足證，治以養(yǎng)陰活血法，方以一貫煎化裁。胃熱血瘀證，治以清熱活血法，方以平胃消異湯化裁。中焦虛寒證，治以溫陽活血法,方以黃芪建中湯化裁。王知佳等[15]將CAG分為6型辨證治療。肝胃不和證，予柴胡疏肝散加減。痰濕阻滯證及脾胃濕熱證,予芩連平胃散合藿樸夏苓湯加減。脾胃虛弱證，予香砂六君子湯加減。胃陰不足證，予益胃湯加減。脾胃虛寒證，予黃芪建中湯合理中丸加減。胃絡(luò)瘀血證，予丹參飲合桃紅四物湯加減。臨床均取得明顯療效。

3.2基本方及隨證加減治療王金周[16]自擬活血化瘀方治療CAG43例。組成:赤芍、白芍、雞血藤、當歸、丹參、生黃芪、炒麥芽各15 g，桃仁6 g，砂仁10 g，延胡索12 g，生山楂25 g。對照組42例予胃復春常規(guī)劑量服用。2組均以8周為1療程，治療1個療程后觀察治療效果。結(jié)果:治療組總有效率為95.35%，對照組總有效率為78.57%(P<0.05)。王春微[17]自擬中醫(yī)活血化瘀基本方治療CAG 48例。基本方:太子參50 g，白術(shù)12 g，丹參15 g，莪術(shù)15 g，黃芪50 g，茯苓30 g，木瓜12 g，白花蛇舌草30 g，烏梅9 g，柴胡9 g，厚樸9 g。兼陰虛者加天冬15 g，麥冬15 g；濕濁偏重者去太子參、黃芪加沙參100 g，蒼術(shù)9 g，砂仁6 g(或白蔻仁30 g)；脾胃氣虛較甚者加黨參50 g或參須50 g(另燉);兼濕熱者加法半夏9 g，黃連3 g；兼肝郁者加郁金12 g，八月札15 g；大便干結(jié)者加火麻仁30 g，郁李仁15 g；若食入難化者加山楂30 g，雞內(nèi)金30 g；疼痛明顯者加白芍12 g，木香12 g，延胡素15 g，佛手15 g；噯氣頻作者加代赭石12 g，旋覆花15 g；若并發(fā)淺表性胃炎、出血性胃炎或胃、十二指腸潰瘍者，宜加煅瓦楞子15 g，海螵蛸15 g。對照組48例予替硝唑片、法莫替丁片及奧美拉唑片常規(guī)治療。2組患者均以連續(xù)治療2周為1個療程，治療2個療程后觀察治療效果。結(jié)果：治療組總有效率為95.83%，對照組總有效率為79.17%(P<0.05)。梁廣生[18]用參苓白術(shù)散合桃紅四物湯化裁(黃芪30 g，黨參15 g，茯苓15 g，炒白術(shù)20 g，山藥20 g，白扁豆15 g，蓮子10 g，砂仁6 g，熟地黃15 g，白芍20 g，當歸20 g，川芎12 g，桃仁12 g，紅花10 g)治療CAG 63例。氣滯腹脹加柴胡、香附、枳殼；陰寒內(nèi)盛加肉桂、干姜、附子；濕熱內(nèi)蘊加黃芩、黃連、蒲公英。對照組31例，予嗎叮啉片10 mg，維酶素片1 g，口服，3次/d，療程同前。結(jié)果：治療組總有效率87.50%，顯著高于對照組的58.07%(P<0.01)。張璞玉[19]以失笑散合丹參飲加減：生蒲黃6 g，檀香(后下)6 g，五靈脂9 g，香附9 g，丹參15 g，當歸10 g，芍藥10 g，治療CAG 60例，嘔血或黑便去丹參、檀香，將蒲黃、五靈脂炒炭用，并加三七粉3 g炒炭服；熱盛加黃連；濕重加厚樸；陰虛加沙參、石斛；氣滯加佛手、綠萼梅;噯氣加旋覆花。對照組60例予維酶素0.6 g及胃復安10 mg口服，3次/d，2組療程均為8周。結(jié)果：治療組總有效率91.7%,顯著高于對照組的76.7%(P<0.01)。

3.3中西醫(yī)結(jié)合治療王陽[20]、沈鈾[21]等選用丹參飲加失笑散加味(紅丹參30 g，炒延胡索10 g，檀香10 g，春砂仁5 g，蘇梗10 g，橘絡(luò)10 g，大黃5 g，甘草3 g，蒲黃10 g，五靈脂10 g)聯(lián)合枸櫞酸鉍鉀、多潘立酮片及維樂生治療CAG 42例、69例,枸櫞酸鉍鉀110 mg/包，空腹服，4次/d；多潘立酮10 mg，3次/d；維樂生2片，3次/d；有胃酸過多者加用西米替丁膠囊0.2 g，4次/d；Hp(+)或伴有上腹部隱痛、大便隱血者加用甲硝唑0.4 g，阿莫西林0.5 g，均2次/d；對照組42例予常規(guī)西藥(同治療組)治療。與對照組相比，治療組總有效率分別為88.10%、95.6%(P<0.05)，臨床療效顯著。

4結(jié)語

綜上所述，無論從中醫(yī)還是現(xiàn)代醫(yī)學角度均證實了“血瘀”是慢性萎縮性胃炎發(fā)生發(fā)展的重要病理基礎(chǔ),臨床運用活血化瘀法防治CAG及其并發(fā)癥取得了良好療效。中醫(yī)的辨證診斷與西醫(yī)的辨病診斷相結(jié)合,可以提高對CAG更全面的認識。在中醫(yī)四診中納入胃鏡檢查、病理活檢、血液流變等客觀指標，有利于中醫(yī)辨證的客觀化，對提高診療水平具有重要的意義。但目前對于CAG血瘀證的研究尚存在一定問題:1)本病的發(fā)病原因與發(fā)病機制尚未明確，對于本病的預防和治療有待進一步研究；2)對于CAG血瘀證的動物模型復制研究較少,沒有量化標準判斷模型復制的成功；3)目前西醫(yī)對于本病的治療較為局限,中醫(yī)治療療效顯著。但在CAG血瘀證的臨床研究中，患者病程中病情發(fā)生變化時各文獻中均未對立法處方作相應調(diào)整。這些是我們今后研究的方向之一?？傊?中醫(yī)藥治療CAG療效確切，這也是中醫(yī)藥的優(yōu)勢所在。

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