脊柱圍手術(shù)期隱性出血的研究進展

·綜述·

脊柱圍手術(shù)期隱性出血的研究進展

郭強,張宏其

作者單位:410008湖南，中南大學(xué)湘雅醫(yī)院脊柱外科

通信作者:張宏其zhq9996@163.com

【關(guān)鍵詞】脊柱; 失血,手術(shù); 綜述文獻

作者簡介:郭強(1987—), 碩士，醫(yī)師

【中圖分類號】R 619.9

DOI【】

收稿日期：( 2014-03-19)

脊柱手術(shù)是治療脊柱疾病的有效手段，通過手術(shù)可以去除疼痛，矯正畸形，重建脊柱的穩(wěn)定性，提高患者的生活質(zhì)量，但其出血量大是公認的事實[1-2]，椎體截骨術(shù)的出血量可達4.7 L[3]。出血量大會影響心、肺、腎功能，導(dǎo)致凝血功能異常[4]，甚至激發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血，且術(shù)后貧血將會影響傷口愈合、機體修復(fù)及自身功能狀態(tài)的恢復(fù)，甚至威脅到患者的生命。因此，需準確評估患者的出血量，制定有效的圍手術(shù)期輸血補液方案。臨床中常發(fā)現(xiàn)脊柱術(shù)后存在著與術(shù)中出血不符的貧血，所以推測可能有不可見的血液丟失，而隱性出血可以解釋這一現(xiàn)象，因隱性出血的隱蔽性，往往被臨床醫(yī)生忽視。本文就脊柱術(shù)后隱性出血的機制、影響因素和治療措施作一綜述。

1隱性出血的可能機制

隱性出血的具體機制目前尚未明確。Pattison等[5]認為隱性出血是由于自體溶血所致；部分學(xué)者認為與紅細胞過氧化損傷導(dǎo)致的溶血有關(guān)[6]；回輸?shù)难阂部赡軙l(fā)生溶血反應(yīng)[7]。胡雅斌等[8]比較了脊柱術(shù)后使用自體血回輸與不使用自體血回輸2組之間的隱性出血的總量，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，認為回輸過程中的溶血反應(yīng)可能不是造成隱性出血的主要原因。Erskine等[9]認為隱性出血主要是由圍手術(shù)期大量血液進入組織間隙或者滯留在關(guān)節(jié)腔內(nèi)，變?yōu)闊o效循環(huán)血造成的。也有學(xué)者認為隱性出血與術(shù)后機體免疫系統(tǒng)的功能狀態(tài)有關(guān)，但需要進一步探索[10]。結(jié)合以上報道，筆者認為脊柱圍手術(shù)期隱性出血的機制可能為血液通過開放的毛細血管床大量外滲到周圍組織間隙，滯留在脊柱的生理腔隙，溶血以及機體免疫系統(tǒng)參與等多種原因綜合所致，有必要進一步探索脊柱圍手術(shù)期隱性出血的發(fā)生機制。

2隱性出血的定量研究

Gross[11]首次提出使用圍手術(shù)期紅細胞壓積(hematocrit, Hct)計算循環(huán)血量的線性方程。患者的血容量(patient’s blood volume, PBV)可通過Nadler方程[12]來計算： PBV=k1×身高(m)3+k2×體重(kg)+k3。男性患者k1=0.366 9，k2=0.032 19，k3=0.604 1，女性患者k1=0.356 1，K2=0.033 08，k3=0.183 3。紅細胞容量=PBV×Hct，所以手術(shù)后紅細胞容量的任何改變均可以通過Hct的變化差值來獲得。Gross方程：總出血量=PBV×(Hct-Hctpost)/Hctave。Hctpre是患者術(shù)前Hct，Hctpost是患者術(shù)后2～3 d Hct，研究假設(shè)術(shù)后2～3 d患者血液與組織液的交換基本穩(wěn)定，如果不是這樣將影響結(jié)果的準確性，比如脊柱手術(shù)或者損傷后會使抗利尿激素分泌增多，導(dǎo)致PBV上升，Hct下降。Hctave是Hctpre與Hctpost的平均值。Sehat方程[13]：隱性出血=總出血量-顯性出血量。顯性出血量=術(shù)中出血量(吸引器瓶中液體-術(shù)中使用的沖洗液+紗布敷料等稱量增加的凈重)+術(shù)后可見出血量(傷口引流液)。如果患者輸入了庫存血或者回輸自體血，一個單位的濃縮紅細胞相當于200 mL的標準紅細胞容量，Hct會升高，此時通過Hct計算出血量將低于實際情況。所以，實際出血量=計算的理論值+額外的輸血量和回輸血量；另一方面，實際出血量=顯性出血+隱性出血，據(jù)此可以算出患者隱性出血量。

3影響因素

3.1患者自身因素

3.1.1老年患者血管硬化

外周毛細血管床張力的調(diào)節(jié)功能下降，造成儲備能力差，恢復(fù)代償能力差；老年患者肌肉組織萎縮，軟組織松弛，圍手術(shù)期出血更容易滲透到組織間隙；老年患者血液處于高凝狀態(tài)，血液尚未流出時便凝固，殘留在腔隙，造成隱性出血明顯多于年輕人[14]。而性別、身高與體重不是影響圍手術(shù)期隱性出血的主要因素[15-16]。

3.1.2原發(fā)病的存在

脊柱骨折患者隱性出血量可能會增加，甚至有可能在創(chuàng)傷后手術(shù)前就已經(jīng)存在隱性出血。另外骨折類型，是否合并高血壓、糖尿病等其他疾病，是否有先天性或獲得性凝血疾病，是否有溶栓、抗凝及抗血小板藥物使用史，都可能會影響脊柱圍手術(shù)期的隱性出血。

3.2手術(shù)相關(guān)因素

3.2.1手術(shù)時機

有研究認為胸腰椎骨折的手術(shù)時機與術(shù)后隱性出血量有一定的關(guān)系，傷后3～5 d手術(shù)患者的隱性出血量是最少的。機體創(chuàng)傷后出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)，急診手術(shù)將加重損傷，使機體的自我調(diào)節(jié)能力變得更差，導(dǎo)致隱性出血量較多[17]。有研究認為青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸患者月經(jīng)結(jié)束日至手術(shù)日的天數(shù)均對術(shù)中出血量有顯著影響，建議患者月經(jīng)期后1～7 d行擇期手術(shù)[18]。月經(jīng)前1周行手術(shù)時術(shù)中出血量明顯增加，術(shù)中止血困難，同時術(shù)后恢復(fù)期內(nèi)易來月經(jīng)，導(dǎo)致血容量下降，加重隱性出血，導(dǎo)致嚴重貧血。正確的選擇手術(shù)時機有利減少圍手術(shù)期隱性出血。

3.2.2手術(shù)類型與操作

杜紹良等[19]研究認為植骨組、無植骨組均有隱性出血的存在，且植骨組隱性出血量多于無植骨組患者，植骨導(dǎo)致手術(shù)時間明顯延長，一定程度上也說明了隱性出血與手術(shù)時間直接相關(guān)；鄧天瓊等[20]比較了脊柱前后路手術(shù)與隱性出血的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)脊柱前路手術(shù)隱性出血量大于脊柱后路手術(shù)。Smorgick等[21]研究比較了初次脊柱后路融合術(shù)與翻修術(shù)隱性出血所占總出血量的比例，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。手術(shù)方式損傷[22]及創(chuàng)傷的面積不同，組織解剖結(jié)構(gòu)的差異，手術(shù)時間不同[23]，都可能影響脊柱圍手術(shù)期的隱性出血,脊柱腫瘤患者術(shù)前栓塞也可以降低圍手術(shù)期的出血[24]。

3.2.3其他

自體血回輸[25]，手術(shù)縫合方式，術(shù)中溫度，術(shù)中體位，術(shù)中控制性低血壓麻醉等也可能影響隱性出血量。

3.3術(shù)后加壓與引流

脊柱術(shù)后暫時夾閉引流管使傷口內(nèi)局部的出血暫時形成一定體積的血腫, 在局部形成一定的壓力, 壓迫周圍組織, 減少滲血；同時血腫內(nèi)聚集大量的血小板及凝血因子,促使局部形成血凝塊，減少隱性出血。胸腰椎術(shù)后患者采取仰臥位，術(shù)后加壓包扎也可以減少隱性出血。彭軍等[26]證實了術(shù)后暫時夾閉引流管的有效性，但是血腫的存在是否會引起感染的發(fā)生, 具體夾閉多長時間是安全的尚待進一步驗證。

3.4其他因素

感染、反復(fù)抽血檢查、應(yīng)激性潰瘍致胃腸道出血、手術(shù)應(yīng)激炎癥因子大量釋放導(dǎo)致紅細胞生成減少、全身炎癥反應(yīng)綜合征造成未成熟紅細胞的大量破壞都可能造成隱性出血增加。

4治療策略

良好詳盡的術(shù)前評估可指導(dǎo)制定合理的手術(shù)方法、麻醉方式和輸血策略，從而減少圍手術(shù)期的隱性出血。術(shù)前評估主要包括圍手術(shù)期出血風險相關(guān)危險因素、凝血功能與抗凝治療、并存疾病及術(shù)前血紅蛋白水平，特別關(guān)注患者是否合并冠心病、腦血管疾病及呼吸系統(tǒng)疾病，這些并存疾病可使患者對貧血的耐受力下降。對于預(yù)計術(shù)中出血量較大的患者，可考慮術(shù)前藥物治療，如促紅細胞生成素與鐵劑，以提高血紅蛋白水平。

術(shù)中及術(shù)后要密切觀察出血臨床征象，若患者出現(xiàn)組織器官灌注或氧合不佳的征象，但又未見明顯出血時，就要考慮隱性出血的存在，及時進行血紅蛋白濃度或紅細胞壓積的檢查。

當患者PBV正常時，臨床常見因貧血致氧合不佳的征象有：突發(fā)心率增快、新發(fā)心律失常、低血壓、呼吸困難及血乳酸酸中毒等。對于出血/出血性休克的患者來說，首要的并非是輸血，而是補充PBV。使用晶體液和/或膠體液保證合適的PBV和血壓是維持組織氧合的必要條件。血紅蛋白水平在100 g/L左右時，正常成年人血液攜氧能力達到最佳。因此，機體的血液攜氧能力有著巨大的儲備，適當?shù)呢氀强梢越邮艿?。隨著血紅蛋白進一步降低，圍手術(shù)期的死亡率增加，當術(shù)后血紅蛋白<5 g/L水平時，死亡率增高。此外，動物實驗與臨床研究均明確指出合并冠狀動脈疾病者對貧血的耐受力明顯下降[27]。因此，何時需要輸注紅細胞不應(yīng)該以血紅蛋白濃度作為唯一的指標，必須根據(jù)患者情況和外科因素(心血管功能、年齡、動脈血氧合情況、混合靜脈血氧張力、心排血量和PBV)綜合考慮[28]。此外還應(yīng)完善術(shù)后鎮(zhèn)痛，減輕應(yīng)激反應(yīng)；吸氧，鼓勵患者咳嗽咳痰，維持組織氧供氧耗；必要時使用質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。

隱性出血的發(fā)生機制仍不明確，各危險因素對于隱性出血的作用機制尚未明確，脊柱手術(shù)創(chuàng)傷大，風險大，有必要進一步研究脊柱圍手術(shù)期隱性出血的發(fā)生機制及影響因素，從而更好地促進患者的康復(fù)。

參 考 文 獻

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(本文編輯張建芬)