全髖關(guān)節(jié)置換標(biāo)準(zhǔn)化患者的培訓(xùn)

胡三蓮,錢會(huì)娟,黃新艷，侯衛(wèi)華，董芳輝，王海燕

(1.上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院 護(hù)理部,上海 200233；2.上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院 骨科)

·護(hù)理教育·

全髖關(guān)節(jié)置換標(biāo)準(zhǔn)化患者的培訓(xùn)

胡三蓮1,錢會(huì)娟2,黃新艷2，侯衛(wèi)華2，董芳輝2，王海燕2

(1.上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院 護(hù)理部,上海 200233；2.上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院 骨科)

標(biāo)準(zhǔn)化患者(standardized patients，SP)又稱模擬患者[1]，指經(jīng)過一定培訓(xùn)的正常人或慢性患者能準(zhǔn)確表現(xiàn)患者臨床癥狀、體征或病史，同意充當(dāng)某一疾病的模擬患者，以輔助學(xué)生的臨床學(xué)習(xí)或訓(xùn)練。1993年，在美國紐約中華醫(yī)學(xué)基金會(huì)(China Medical Board,CMB)資助下，華西醫(yī)科大學(xué)和浙江醫(yī)科大學(xué)等院校開展了“臨床技能教學(xué)與評(píng)估項(xiàng)目”，培養(yǎng)了中國第一批SP，并運(yùn)用于教學(xué)實(shí)踐取得了較好的教學(xué)效果[2]。上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院是一所三級(jí)甲等教學(xué)醫(yī)院，其骨科為全國臨床重點(diǎn)?？坪蜕虾Ｊ袆?chuàng)傷骨科臨床醫(yī)學(xué)中心，僅人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)的量就達(dá)到2000余例/年。為此，我們首次進(jìn)行了全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)SP的培訓(xùn)，并應(yīng)用于骨科臨床護(hù)士的臨床教學(xué)中，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 培訓(xùn)對(duì)象 考慮培訓(xùn)上的便利性和作為SP的穩(wěn)定性，本研究根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)初步選擇2名無關(guān)節(jié)外科工作經(jīng)歷的臨床骨科護(hù)士作為全髖關(guān)節(jié)置換的SP，均為女性，平均年齡為28.50歲。 SP的招募標(biāo)準(zhǔn)：(1)熱愛骨科護(hù)理教學(xué)工作;(2)有一定的文化素養(yǎng)和理解力；(3)具備較好語言表達(dá)和溝通能力；(4)記憶力、注意力好；(5)具有耐心和高度責(zé)任感；(6)根據(jù)角色的需要，有合適的年齡和性別;(7)具有表演才能和隨機(jī)應(yīng)變的能力。

1.2 培訓(xùn)方法

1.2.1 SP培訓(xùn)師的選擇 本研究選擇了4名培訓(xùn)師：2名具有5年關(guān)節(jié)外科臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，2名具有20年以上骨科臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，均為女性，平均年齡為32歲。選擇標(biāo)準(zhǔn)：(1)具有5年以上從事關(guān)節(jié)外科臨床經(jīng)驗(yàn); (2)具有豐富的臨床護(hù)理教學(xué)經(jīng)驗(yàn)；(2)具有較強(qiáng)的組織協(xié)調(diào)和管理能力。

1.2.2 劇本的編寫 在文獻(xiàn)研究、理論研究和頭腦風(fēng)暴研究基礎(chǔ)上形成全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)護(hù)理劇本。編寫劇本時(shí)遵循科學(xué)性、客觀性、可行性、系統(tǒng)性和可測性原則；要求其內(nèi)容、場景描寫真實(shí)可信。護(hù)理劇本內(nèi)容包括入院宣教、術(shù)前宣教、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后安返病房、術(shù)后第1天、第2天、第3天功能鍛煉、術(shù)后并發(fā)癥的觀察和護(hù)理(關(guān)節(jié)脫位、深靜脈血栓、感染等)及出院指導(dǎo)。培訓(xùn)師與SP共同討論劇本的內(nèi)容，對(duì)于劇本中疑問之處進(jìn)行修訂，依據(jù)劇本進(jìn)行演練，并不斷修改和完善。

1.2.3 評(píng)價(jià)工具的確定

1.2.3.1 SP培訓(xùn)效果的評(píng)估 本研究引進(jìn)加拿大麥克馬斯特大學(xué)仿真模擬教育中心SP質(zhì)量報(bào)告(Mcmaster University Center for Simulation Based Learning,Quality Report on Standardized Patient)開展SP培訓(xùn)效果的評(píng)估[3]。該報(bào)告經(jīng)過嚴(yán)格量表漢化的標(biāo)準(zhǔn)過程，首先由2名碩士研究生將其翻譯為中文，然后將中文版中不一致之處進(jìn)行討論，形成中文版的SP報(bào)告，然而將由另外2名具有醫(yī)學(xué)和雙語背景的研究生將其回譯為英文，與原量表進(jìn)行比對(duì)，修改不一致之處，最終形成中文版的量表，信度為0.98。 SP質(zhì)量報(bào)告共包括3部分，第一部分是基本信息，分SP填寫部分(SP真實(shí)姓名、SP個(gè)案姓名和日期)，SP指導(dǎo)者填寫(SP指導(dǎo)者的姓名、項(xiàng)目名稱)和SP的應(yīng)用(臨床教學(xué)、資料收集和兩者均有)；第二部分是對(duì)SP的培訓(xùn)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)分，分別對(duì)SP 的真實(shí)性、反饋情況、準(zhǔn)備情況和SP的準(zhǔn)時(shí)到達(dá)等進(jìn)行評(píng)分，評(píng)分分5個(gè)等級(jí)(差、一般、較好、好和非常好)；第三部分是對(duì)個(gè)案的質(zhì)量和劇本質(zhì)量進(jìn)行評(píng)分，采用5級(jí)評(píng)分法(根本無，有一點(diǎn)，需要改變，好和非常好)，個(gè)案質(zhì)量評(píng)分包括個(gè)案滿足教學(xué)目標(biāo)的情況和個(gè)案的實(shí)用性、與研究的相關(guān)性，劇本質(zhì)量評(píng)分包括病史采集、體檢、護(hù)理計(jì)劃的討論和醫(yī)學(xué)診斷等4方面。

1.2.3.2 應(yīng)用SP培訓(xùn)效果的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 應(yīng)用SP培訓(xùn)護(hù)士效果的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)在香港大學(xué)教學(xué)和學(xué)習(xí)中心SP評(píng)估工具(Center for the Enhancement for Teaching and Learning,Hong Kong University)的基礎(chǔ)上進(jìn)行修訂，以召開專家會(huì)議的形式進(jìn)行討論，對(duì)其條目增補(bǔ)和刪除等修訂形成對(duì)骨科SP培訓(xùn)護(hù)士評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[4]。原評(píng)分工具包括4個(gè)維度，包括護(hù)理診斷、問題解決能力、 溝通能力、臨床技術(shù)，修訂后的中文版本增加了專業(yè)態(tài)度和倫理知識(shí)， 評(píng)分采用1～4分等級(jí)評(píng)分(很好，熟練或精通，中等和差)。

1.2.4 SP培訓(xùn)的實(shí)施 對(duì)2名符合SP招募納入標(biāo)準(zhǔn)的臨床護(hù)士進(jìn)行SP培訓(xùn)，培訓(xùn)的形式包括理論培訓(xùn)和模擬情景演練，每周2次(每周二和周四)，每次培訓(xùn)時(shí)間為3個(gè)學(xué)時(shí)，培訓(xùn)周期為2個(gè)月。

2 全髖關(guān)節(jié)SP應(yīng)用的預(yù)實(shí)驗(yàn)

全髖關(guān)節(jié)SP培訓(xùn)完成后，首先應(yīng)用于骨科臨床護(hù)士的考核測試，臨床護(hù)士納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡25～45歲，從事關(guān)節(jié)外科工作6個(gè)月以上，自愿參與本項(xiàng)研究者。預(yù)實(shí)驗(yàn)結(jié)果采用訪談方式進(jìn)行描述，臨床護(hù)士認(rèn)為該種培訓(xùn)方式有臨床情景，理論結(jié)合實(shí)踐，可激發(fā)臨床護(hù)士的學(xué)習(xí)興趣；鍛煉了溝通技能；能從SP和培訓(xùn)師中得到及時(shí)的反饋；能促進(jìn)護(hù)士全面系統(tǒng)地掌握全髖關(guān)節(jié)置換護(hù)理知識(shí)和技能，大大提高了?？婆R床護(hù)理技能水平；有利于護(hù)理人員在臨床護(hù)理工作中及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的病情變化，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患者康復(fù)。

3 討論

國際醫(yī)學(xué)教育專門委員會(huì)(Institute for International Medical Education,IIME)制定的醫(yī)學(xué)畢業(yè)生“全球最低基本要求(global minimal essential requirements，GME)”是通過病情觀察、客觀結(jié)構(gòu)化臨床考核和多選題等形式來評(píng)價(jià)醫(yī)學(xué)生職業(yè)思想和敬業(yè)精神、倫理行為和醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)、臨床技能、交流溝通能力、群體健康和衛(wèi)生系統(tǒng)、信息獲得、創(chuàng)造性思維等7個(gè)方面的60種能力，反映出全球?qū)︶t(yī)學(xué)生的高水準(zhǔn)、高素質(zhì)的要求[5]。其中，客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試(objective structured clinical examination,OSCE)則是采用SP對(duì)臨床環(huán)境的逼真模擬來考核醫(yī)學(xué)生。目前，人工髖關(guān)節(jié)置換是治療髖部骨折、髖關(guān)節(jié)炎、股骨頭壞死等髖部疾患的重要手段，可達(dá)到緩解關(guān)節(jié)疼痛、矯正畸形、恢復(fù)和改善關(guān)節(jié)功能的作用[6]。人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者可能發(fā)生多種并發(fā)癥，如假體脫位或松動(dòng)、傷口感染、下肢深靜脈血栓形成等。臨床典型病例有較大的隨機(jī)性，但所有的癥狀或體征不可能在一個(gè)患者身上全部體現(xiàn)，因此，培訓(xùn)SP對(duì)臨床護(hù)士的培養(yǎng)具有重要價(jià)值。為此，我們提出了培訓(xùn)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)SP,SP培訓(xùn)可在多個(gè)模擬情境下表演多個(gè)典型癥狀，臨床一線護(hù)士或新職工可通過SP快速全面地學(xué)習(xí)全髖置換術(shù)的系統(tǒng)?？浦R(shí)和技能，提高?？谱o(hù)理服務(wù)水平。全髖關(guān)節(jié)置換SP的培訓(xùn)適應(yīng)了當(dāng)今教育全球化發(fā)展趨勢，該方法的應(yīng)用得到了我科醫(yī)護(hù)人員的一致好評(píng)。目前，SP僅在在職護(hù)士培訓(xùn)中應(yīng)用和開展，在實(shí)習(xí)生和新職工培訓(xùn)中的效果有待進(jìn)一步探討。

全髖關(guān)節(jié)置換；標(biāo)準(zhǔn)化患者；培訓(xùn)

[1] 陳燕,邵浙新,胡春燕.要把SP教學(xué)更好地落實(shí)到臨床實(shí)踐[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育,2000(6):33.

[2] 蔡晶晶.本科護(hù)生OSCE中SSP培訓(xùn)大綱設(shè)計(jì)及資質(zhì)認(rèn)定的研究[D].太原：山西醫(yī)科大學(xué),2011.

[3] Anon.Information for users of the standardized patient program[EB/OL].[2013-10-07].http://simulation.mcmaster.ca/.2013.10.7.

[4] Anon.Types of assessment methods,objective structured clinical examination[EB/OL].[2013-10-07].http://ar.cetl.hku.hk/am_osce.htm.

[5] 周同甫.全球醫(yī)學(xué)教育最低基本要求:從夢想到現(xiàn)實(shí)[J]醫(yī)學(xué)教育探索,2002,1(1):12-14.

[6] 郭文榮,趙勇,林國兵,等.超高齡患者髖關(guān)節(jié)手術(shù)可行性初探[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2010,8(3):47-50.

(本文編輯：沈園園)

2014-10-15

2015-03-03

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院科技基金項(xiàng)目(jyh1232)

胡三蓮，本科，主任護(hù)師，主要從事骨科護(hù)理、護(hù)理管理及教學(xué)工作

10.3969/j.issn.1008-9993.2015.10.024

R47

A

1008-9993(2015)10-0068-02