精神分裂癥患者主動(dòng)式社區(qū)干預(yù)模式的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)

范曉倩李 冰栗克清

精神分裂癥患者主動(dòng)式社區(qū)干預(yù)模式的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)

范曉倩1李 冰2栗克清2

【摘要】主動(dòng)式社區(qū)干預(yù)模式（ACT）在全球范圍內(nèi)得到普遍應(yīng)用和發(fā)展，其對(duì)精神分裂癥的治療效果及其產(chǎn)生的成本效益日益受到關(guān)注。本文作者通過查閱國內(nèi)外文獻(xiàn)，從國內(nèi)外發(fā)展現(xiàn)狀入手，了解主動(dòng)式社區(qū)治療對(duì)精神分裂癥患者干預(yù)過程中產(chǎn)生的效果，包括緩解精神癥狀，改善社會(huì)功能，提高患者、家庭的滿意度以及減少患者住院次數(shù)和天數(shù)等方面的影響，對(duì)比精神分裂癥產(chǎn)生的疾病負(fù)擔(dān)以及主動(dòng)式社區(qū)治療的成本效益，并從衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度進(jìn)行評(píng)價(jià)，為主動(dòng)式社區(qū)干預(yù)模式在我國的應(yīng)用提供參考。

【關(guān)鍵詞】主動(dòng)式社區(qū)干預(yù) 精神分裂癥 社區(qū)精神衛(wèi)生 衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)

*基金項(xiàng)目：河北省衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)學(xué)科研課題（編號(hào)：ZD20140460）

作者單位：1．071000河北保定，河北大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 2．河北省精神衛(wèi)生中心，河北大學(xué)附屬河北省第六人民醫(yī)院

精神分裂癥是一種重性精神疾病，多起病于青壯年，具有高復(fù)發(fā)、高致殘、病情遷延等特點(diǎn)，終身服藥幾乎是每一位精神分裂癥患者的必然選擇。我國重性精神疾病患者多達(dá)1 600萬人［1］，而精神分裂癥患病率6．55‰，患者人數(shù)已達(dá)780萬人，終身患病人數(shù)達(dá)850多萬［2］，其中生活在社區(qū)的患者達(dá)90%［3］；且其復(fù)發(fā)率高達(dá)80%，近50%的患者一年住院三次及以上［4］。2000年WHO統(tǒng)計(jì)顯示，精神分裂癥在全球非致命疾病負(fù)擔(dān)排名中位列第7位，占失能壽命損失年的2．8%［5］，給患者本人、家庭及社會(huì)帶來了沉重的負(fù)擔(dān)。目前，社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)已成為一種國際性的精神疾病管理模式［6］，并且對(duì)精神分裂癥患者進(jìn)行社區(qū)管理是目前最為經(jīng)濟(jì)有效的一種模式。主動(dòng)式社區(qū)干預(yù)模式（Assertive Community Treatment，ACT）以社區(qū)為基點(diǎn)為患者提供全方位、隨叫隨到的服務(wù)，符合國家心理健康的相關(guān)法規(guī)，目前已成為國際上社區(qū)治療精神疾病的主流。

ACT是一種強(qiáng)化的社區(qū)治療與管理模式，始于20世紀(jì)70年代的美國，以患者為中心、康復(fù)為導(dǎo)向，由精神科醫(yī)生、精神科護(hù)士、心理咨詢師、物質(zhì)濫用專家、社會(huì)工作者、朋輩支持、職業(yè)治療師等組成服務(wù)團(tuán)隊(duì)，向有嚴(yán)重而持續(xù)精神疾病的患者提供每周7d、每天24 h的持續(xù)性服務(wù)。國外對(duì)其研究較多，美國一些研究較一致地認(rèn)為ACT能夠有效減少患者的住院天數(shù)［7］，Hoult J等［8］在澳大利亞的研究則進(jìn)一步確認(rèn)了這一結(jié)論，并認(rèn)為ACT模式能夠有效減少患者住院的次數(shù)；加拿大多個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果也與上述結(jié)論一致，且發(fā)現(xiàn)ACT在促進(jìn)患者恢復(fù)社會(huì)功能、改善其治療依從性［9］等方面也發(fā)揮著重要作用；Drake RE等［10］曾經(jīng)對(duì)流浪的精神分裂癥患者提供ACT服務(wù)，結(jié)果顯示，患者在物質(zhì)濫用以及相關(guān)方面均得到了有效改善，且在就業(yè)指導(dǎo)及服務(wù)滿意度方面均較理想［11］，患者加入項(xiàng)目后減少了住院費(fèi)用，使患者整體醫(yī)療費(fèi)用下降［12］，更具成本-效益優(yōu)勢［13］。此外，新加坡、馬來西亞的ACT研究，也驗(yàn)證了ACT模式的有效性和跨文化性。然而各地的研究結(jié)果不盡一致，英國的多個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)及荷蘭的研究結(jié)果未發(fā)現(xiàn)ACT比傳統(tǒng)的社區(qū)治療具有優(yōu)越性［14］，但德國、瑞典等地的研究結(jié)果與此不同，盡管如此，當(dāng)?shù)鼗颊邔?duì)ACT的參與度及服務(wù)的滿意度都比較高［15］。目前國內(nèi)對(duì)于ACT模式及其成本收益的研究較少。香港地區(qū)建立了ACT服務(wù)團(tuán)隊(duì)，證明其跨文化特點(diǎn)，杜蕾等［16］對(duì)國外ACT進(jìn)行了研究，結(jié)果表明雖然ACT的投入費(fèi)用高于傳統(tǒng)的社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)，但是其成本效益同樣遠(yuǎn)高于后者。但趙偉等［13］研究認(rèn)為，我國社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)存在諸多的不足，且ACT模式運(yùn)行的成本昂貴，沒有必要取代重性精神疾病患者傳統(tǒng)的醫(yī)療門診服務(wù)或個(gè)案管理模式。我國還未見主動(dòng)性社區(qū)治療模式在社區(qū)精神分裂癥患者中應(yīng)用的研究，尚未發(fā)現(xiàn)ACT的相關(guān)經(jīng)濟(jì)學(xué)分析，值得我們重視。

1　ACT衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)研究的背景

費(fèi)用問題是影響ACT發(fā)展最主要的因素［17］。關(guān)于其成本效益的分析，主要有兩種觀點(diǎn)：一是ACT具有成本效益優(yōu)勢；二是ACT不具有成本效益優(yōu)勢。但前者占主流。其中Susan M等［17］研究表明，入組前期未住院患者的費(fèi)用：ACT為26 535美元，對(duì)照組為22 483美元，即兩種模式的費(fèi)用構(gòu)成不同，ACT干預(yù)費(fèi)用更高，兩種之間有差異但不明顯；經(jīng)過18個(gè)月干預(yù)之后，通過t檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，ACT模式中15名患者報(bào)告了經(jīng)濟(jì)收益，其生產(chǎn)能力為820美元，而對(duì)照模式中，13名

患者具有經(jīng)濟(jì)效益，其生產(chǎn)能力為507美元，同時(shí)ACT模式利用的社會(huì)資源明顯少于對(duì)照組，分別是4 101美元和8 831美元，且ACT的住院費(fèi)用少于對(duì)照組，分別是52 814美元和77 708美元，對(duì)照模式的住院費(fèi)用和看護(hù)費(fèi)用均高于ACT模式。由此可見與對(duì)照組相比，ACT組患者的住院費(fèi)用更低，且生產(chǎn)能力更強(qiáng)。Wolff N等［18］為期18個(gè)月的隨訪治療發(fā)現(xiàn)主動(dòng)式社區(qū)干預(yù)費(fèi)用為49 510美元，有社區(qū)人員參與的主動(dòng)式社區(qū)干預(yù)費(fèi)用為39 913美元，標(biāo)準(zhǔn)化個(gè)案管理費(fèi)用為45 076美元，提示我們在應(yīng)用ACT的過程中，應(yīng)對(duì)社區(qū)相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)并將其納入其中，共同參與ACT為患者服務(wù)。也有研究表明，一般治療組在前兩年經(jīng)濟(jì)效益比較顯著，而ACT組在第3年經(jīng)濟(jì)效益才比較明顯［19］，但也有研究認(rèn)為ACT比其他的社區(qū)服務(wù)更具有成本效益優(yōu)勢，盡管ACT費(fèi)用高于傳統(tǒng)的社區(qū)治療，但其效益更好，即效益超過成本400美元／人年［17］。Dekker J等［20］認(rèn)為ACT與傳統(tǒng)模式的成本效益相比較，成本效益更偏愛于前者，2年干預(yù)，前者的總費(fèi)用比后者少5%。

近年來，世界各國積極開展了對(duì)精神分裂癥的ACT治療，并取得了一定的成績，現(xiàn)從精神癥狀、患者住院的次數(shù)和天數(shù)、精神分裂癥的疾病負(fù)擔(dān)與患者生活質(zhì)量及滿意度方面對(duì)精神分裂癥患者ACT的相關(guān)經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)進(jìn)行分析和評(píng)價(jià)。

2　ACT相關(guān)精神學(xué)指標(biāo)分析與評(píng)價(jià)

2．1 精神癥狀 國內(nèi)外大量研究表明，ACT模式可以有效地改善患者精神癥狀［18、21～24］，Nelson G等［25］運(yùn)用癥狀自評(píng)量表（SCL-90）研究顯示，ACT與傳統(tǒng)的社區(qū)管理在癥狀減輕方面比較有顯著性差異（由1．91降至1．73，Z＝3．15，P＜0．01）。Coldwell CM等［5］研究表明，與施加干預(yù)的對(duì)照組和空白對(duì)照組相比，ACT精神病癥狀改善水平分別為26%（95%CI＝7%～44%，Z＝2．76，P＝0．006）和62%（95%CI＝0%～124%，Z＝1．96，P＝0．050），能夠有效緩解精神疾病癥狀。也有研究表明ACT和傳統(tǒng)的社區(qū)管理相比，在精神病癥狀和社會(huì)功能方面的差異并不顯著［19］。精神分裂癥患者精神癥狀的減輕可以減少對(duì)醫(yī)療資源的消耗，從而減輕患者家庭與社會(huì)的負(fù)擔(dān)。

2．2 住院次數(shù)和天數(shù) 住院天數(shù)是衡量精神疾病治療效果的重要指標(biāo)。通過減少住院的次數(shù)和天數(shù)，可以直接減少患者的住院費(fèi)用，從而減輕家庭和社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。研究表明，ACT能夠有效地減少住院的次數(shù)和天數(shù)［18，21］；Susan M等［17］研究也表明，和傳統(tǒng)的社區(qū)管理相比，采用ACT治療的患者住院次數(shù)更少、住院時(shí)間更短；在18個(gè)月的治療中，相對(duì)于傳統(tǒng)社區(qū)管理，ACT的住院天數(shù)減少了51 d。但是兩種模式住院利用率之間的差異性并不顯著。而在6～12個(gè)月期間，傳統(tǒng)模式的住院天數(shù)是（25．8±57．1）d，ACT為（17．2±46．9）d，具有顯著性差異（F＝5．37，P＜ 0．05）；而12～18個(gè)月期間兩種模式住院天數(shù)之間顯著性差異則更加明顯?；颊咦≡禾鞌?shù)和次數(shù)減少，會(huì)直接降低醫(yī)療成本。但是研究結(jié)果并不一致，有研究認(rèn)為［5］，在減少住院次數(shù)和天數(shù)方面，兩種模式之間沒有顯著性差異（［10%］95%CI＝－7%～27%，Z ＝1．17，P＝0．24）。

2．3 疾病負(fù)擔(dān)和生活質(zhì)量 精神分裂癥給患者本人、家庭及社會(huì)帶來十分沉重的負(fù)擔(dān)，然而研究表明ACT可以有效地減輕癥狀，使精神分裂癥患者整體的醫(yī)療費(fèi)用下降［12］，促進(jìn)精神分裂癥患者改善社會(huì)功能、提高生活質(zhì)量［26］。有研究表明，相對(duì)于傳統(tǒng)模式，ACT服務(wù)模式中客觀負(fù)擔(dān)越重的患者，其主觀負(fù)擔(dān)越?。ˋCT：n＝85，r＝0，313；傳統(tǒng)：n＝91，r＝0，675），即患者的生活質(zhì)量和生活滿意度相對(duì)較高。ACT模式中，平均每位患者給社會(huì)造成的負(fù)擔(dān)為（33 473±32 838）美元，而傳統(tǒng)模式中每位患者給社會(huì)造成的負(fù)擔(dān)是（35 656±39 446）美元，兩種模式之間的費(fèi)用構(gòu)成具有顯著性差異（F＝31．47，P＜0．001）［17］，即ACT下患者的疾病負(fù)擔(dān)明顯小于傳統(tǒng)模式，因此相對(duì)于后者，前者具有顯而易見的優(yōu)勢。

2．4 滿意度 相對(duì)于傳統(tǒng)模式，ACT模式更受青睞，患者及家屬對(duì)ACT模式的管理和治療的滿意度在成本效益原則下表現(xiàn)更高，依從性更好［18］。在18個(gè)月的治療期間，利用1～7的滿意度量表進(jìn)行測量，ACT模式患者的生活滿意度顯著提高，由4．34上升到5．07，而傳統(tǒng)模式下的患者滿意度基本保持不變（由4．62下降至4．61）。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，對(duì)ACT模式來說，花費(fèi)31 800美元，獲得4．86的滿意度；而傳統(tǒng)模式花費(fèi)32 700美元獲得4．58的滿意度［17］。ACT模式下患者以更少的花費(fèi)獲得了更高的滿意度，且住院時(shí)間更短，對(duì)癥狀控制、就業(yè)、社會(huì)關(guān)系、治療依從性以及生活質(zhì)量和生活滿意度等方面更好。

3　小結(jié)

隨著我國精神衛(wèi)生事業(yè)的不斷發(fā)展，精神衛(wèi)生服務(wù)的重心由醫(yī)院逐漸轉(zhuǎn)向社區(qū)，精神衛(wèi)生服務(wù)的模式也由單一的住院治療轉(zhuǎn)變?yōu)樯鐓^(qū)精神衛(wèi)生體系結(jié)合急性期患者入院治療；而ACT已經(jīng)成為一種國際發(fā)展趨勢，綜合上述觀點(diǎn)，對(duì)于精神分裂癥患者，ACT模式在住院、社區(qū)、生產(chǎn)能力、社會(huì)資源消耗、生活質(zhì)量和生活滿意度等方面都產(chǎn)生了不錯(cuò)的效果，以少量的資源投入實(shí)現(xiàn)了更高的經(jīng)濟(jì)效益，即ACT能夠有效減輕患者的精神癥狀、減少其住院的次數(shù)和天數(shù)、促進(jìn)患者改善社會(huì)功能、提高生活質(zhì)量和服務(wù)的滿意度，并減輕精神分裂癥帶來的疾病負(fù)擔(dān)，具有成本效益優(yōu)勢，通過小組分工與協(xié)作對(duì)社區(qū)精神疾病患者進(jìn)行管理和治療，能促進(jìn)社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展，推動(dòng)精神衛(wèi)生發(fā)展的步伐，值得我們進(jìn)行ACT的應(yīng)用和推廣。但是在社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)日益發(fā)展但缺乏引領(lǐng)的背景之下，我們需結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際情況，將社區(qū)行政和衛(wèi)生人員納入

ACT小組，共同為患者提供服務(wù)。

美國、澳大利亞以及新加坡、馬來西亞及我國香港等地的應(yīng)用，證明ACT具有跨文化性，尤其是我國香港地區(qū)建立ACT團(tuán)隊(duì)，說明ACT可以適應(yīng)我國的文化特點(diǎn)，可以進(jìn)行試點(diǎn)建設(shè)和推廣。但是，目前國外ACT研究較成熟，而我國對(duì)其研究較少，還未見在社區(qū)精神分裂癥患者中應(yīng)用ACT的研究，尚未發(fā)現(xiàn)有關(guān)ACT治療精神分裂癥的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)相關(guān)分析與評(píng)價(jià)。除此之外，ACT的效果和成本效益還可能與研究的期限有關(guān)，即半年之內(nèi)很難看到其與其他社區(qū)管理模式的相對(duì)優(yōu)勢，但是6～12個(gè)月之間的差異具有顯著性，而12～18個(gè)月之間的顯著性差異更加明顯，研究結(jié)果不一致，可能與患者各國國情與患者對(duì)該模式的適應(yīng)有關(guān)。今后我們應(yīng)注重長期考察ACT的治療效果和成本效益，并對(duì)其進(jìn)行相關(guān)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)的評(píng)價(jià)，以期為精神衛(wèi)生政策的決策與制定提供參考，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的優(yōu)化配置。

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收稿日期：（2015－04－05）

通訊作者：栗克清，E-mail：like1002＠sina．com

doi：10．3969／j．issn．2095－9346．2015．04．023

【中圖分類號(hào)】R749．3

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】2095－9346（2015）－04－0311－03