城鄉(xiāng)居民大病保險制度下政、保合作的理論依據(jù)與現(xiàn)實意義*

★ 吳海波 何沖 蔡輝 (江西中醫(yī)藥大學(xué) 南昌330004)

2012年8月24日，國家發(fā)改委、衛(wèi)生部等六部委聯(lián)合發(fā)布的《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》(發(fā)改社會［2012］2605號)指出:“采取向商業(yè)保險機構(gòu)購買大病保險的方式”來解決城鄉(xiāng)居民的大病保險問題。城鄉(xiāng)居民大病保險制度的建立，為商業(yè)保險參與社會醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)提供了一條新途徑，將社會保障領(lǐng)域的政、保合作(指政府與保險公司的合作，下同)提高到了一個新高度。這不僅預(yù)示著保險公司參與基本醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)將面臨難得的機遇，同時也預(yù)示著基本醫(yī)療保障領(lǐng)域的政、保合作繼“湛江模式”“太倉模式”后必將進入一個全新的發(fā)展階段。

1 我國城鄉(xiāng)居民大病保險發(fā)展現(xiàn)狀

2003年，我國正式啟動新型農(nóng)村合作醫(yī)療改革試點工作;2007年，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險改革試點也正式進入政府議事日程。兩大醫(yī)療保障制度改革再加上1998年就已推廣實施的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險改革和近年來推行的醫(yī)療救助制度，預(yù)示著我國全民醫(yī)保體系已逐步建立。據(jù)統(tǒng)計，早在2011年底，全國基本醫(yī)保覆蓋率就已超過95%，城鄉(xiāng)居民參加三項基本醫(yī)保人數(shù)超過13億。中國的全民醫(yī)保，織起了世界上最大一張基本醫(yī)療保障網(wǎng)［1］。但基本醫(yī)保在“廣覆蓋、低保障”的原則指導(dǎo)下，各級群眾所得到的保障水平還非常低，尤其是城鄉(xiāng)居民得到的醫(yī)療保障十分有限。在基本醫(yī)療保障體制下，城鄉(xiāng)居民一旦罹患重大疾病，高額醫(yī)療費用所導(dǎo)致的群眾“因病致貧、因病返貧”問題依然十分突出。社會各界關(guān)于建立我國城鄉(xiāng)居民大病保障制度的呼聲越來越高。在此背景下，2012年8月24日，國家發(fā)改委等六部委聯(lián)合下發(fā)了《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》(以下簡稱《意見》)?！兑庖姟丰槍Τ擎?zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合參保(合)群眾大病負擔(dān)重的情況，提出引入市場機制，建立大病保險制度，減輕城鄉(xiāng)居民大病負擔(dān)，規(guī)定大病醫(yī)保報銷比例不低于50%?！兑庖姟访鞔_指出，城鄉(xiāng)居民大病保險采取向商業(yè)保險機構(gòu)購買大病保險的方式運作，使得商業(yè)保險機構(gòu)在政府的主導(dǎo)下參與大病保險。這一創(chuàng)舉，有助于在保證公平的情況下提高大病保險產(chǎn)品的運作效率，切實減輕人民群眾大病醫(yī)療費用負擔(dān)，防止“因病致貧、因病返貧”等現(xiàn)象的發(fā)生。

自《意見》下發(fā)后，城鄉(xiāng)居民大病保險便在全國范圍內(nèi)穩(wěn)步有序推進。首先是青海省率先落實了開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見方案，隨后陜西、福建、浙江、廣西、安徽、山東等地也紛紛響應(yīng)陸續(xù)出臺方案。據(jù)不完全統(tǒng)計，目前全國已有23個省市區(qū)推出了大病醫(yī)保實施方案，確定120個城市試點［2］;保險公司更是積極參與其中。在各方的共同努力下，制度的實施已初顯成效。據(jù)保監(jiān)會官方數(shù)據(jù)披露，截至2013年6月底，已有9家保險公司在全國21個省的84個地區(qū)開展了城鄉(xiāng)居民大病保險，覆蓋人數(shù)超過2億人，青海、山東等省份已經(jīng)實現(xiàn)全省運行。大病患者的報銷比例基本能達到60%以上，甚至高達80%，受益人數(shù)超過9萬人次。另一些省市盡管沒有出臺省級實施方案，但其部分縣市也已開始試點大病保險［3］?？傊?，在城鄉(xiāng)居民大病保險政策的指引下，通過建立政府和保險公司優(yōu)勢互補、風(fēng)險共擔(dān)的合作機制，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金和新農(nóng)合基金的運行效率得以提高，醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療行為得以規(guī)范，數(shù)以萬計的群眾正在從中受益。

實踐表明，城鄉(xiāng)居民大病保險實施一年來之所以能取得階段性成果，與政府和保險公司之間所構(gòu)建的“優(yōu)勢互補、風(fēng)險共擔(dān)”的合作機制是密不可分的。正是這種“合理分工、良性互動”的合作方式，將醫(yī)療保障領(lǐng)域的政、保合作模式推向了一個新高度。

2 城鄉(xiāng)居民大病保險制度下政、保合作的理論依據(jù)

那么，城鄉(xiāng)居民大病保險制度下，政、保合作的理論依據(jù)是什么呢?要弄清楚該問題，首先必須對城鄉(xiāng)居民大病保險的屬性作明確的界定。有學(xué)者認為，城鄉(xiāng)居民大病保險屬于“公共產(chǎn)品”［4］。對此，我們認為這一界定還不夠準(zhǔn)確。根據(jù)公共經(jīng)濟學(xué)理論，所謂“公共產(chǎn)品”是指具有消費或使用上的非競爭性和受益上的非排他性的產(chǎn)品。也就是說，判斷某一產(chǎn)品是否是公共產(chǎn)品的依據(jù)就是看該產(chǎn)品是否具有非競爭性與非排他性，即一些人對這一產(chǎn)品的消費不會影響另一些人對它的消費，具有非競爭性;某些人對這一產(chǎn)品的利用，不會排斥另一些人對它的利用，具有非排他性。從這點上看，城鄉(xiāng)居民大病保險當(dāng)屬“公共產(chǎn)品”無疑。但公共產(chǎn)品又分為“純公共產(chǎn)品”和“準(zhǔn)公共產(chǎn)品”。那么，城鄉(xiāng)居民大病保險到底屬于“純公共產(chǎn)品”還是“準(zhǔn)公共產(chǎn)品”呢?這就要看城鄉(xiāng)居民大病保險所表現(xiàn)出來的“非競爭性和非排他性”是不是都很充分。城鄉(xiāng)居民大病保險具有明顯的非排他性，這一點毋庸置疑;因為某人發(fā)生大病后報銷醫(yī)療費用，并不影響其他人得到同等補償效用。但在非競爭性方面則表現(xiàn)得并不充分，因為每增加一個消費對象，政府的投入相應(yīng)的也必然會有所提高;也就是說，邊際成本會隨著消費者的變化而變化，而不是為零。由此我們認為，將城鄉(xiāng)居民大病保險界定為“準(zhǔn)公共產(chǎn)品”更為準(zhǔn)確。保監(jiān)會副主席陳文輝也曾指出:城鄉(xiāng)居民大病保險是基本醫(yī)療保障制度的拓展和延伸，介于基本醫(yī)療保障和純粹的商業(yè)健康保險之間，具有準(zhǔn)公共產(chǎn)品的性質(zhì)［5］。

一般認為，作為準(zhǔn)公共產(chǎn)品，城鄉(xiāng)居民大病保險的提供應(yīng)該由政府來完成。但公共產(chǎn)品的供給理論告訴我們，公共供給(public provision)≠公共生產(chǎn)(public production)。也就是說，公共產(chǎn)品的“供給”與“生產(chǎn)”可以分離。準(zhǔn)公共產(chǎn)品的供給理論進一步告訴我們，準(zhǔn)公共產(chǎn)品可以公共提供，也可以私人提供，其原因在于，消費者的受益程度可以量化，這也就意味著私人可以通過提供準(zhǔn)公共產(chǎn)品獲益，由此來彌補其提供準(zhǔn)公共產(chǎn)品的成本損失。公共產(chǎn)品供給理論同時還進一步指出，根據(jù)公共產(chǎn)品的不同屬性和特征，建立公共產(chǎn)品的多元供給制度，能夠使各種公共產(chǎn)品的供求平衡，提高效率和質(zhì)量。

同時，公共服務(wù)外包理論也同樣指出，政府的公共服務(wù)是可以外包的，外包的目的就是要在公共服務(wù)的供應(yīng)過程中引入市場競爭機制，由商業(yè)企業(yè)而不是政府生產(chǎn)公共物品和服務(wù)，政府通過合同把生產(chǎn)公共物品的職能轉(zhuǎn)移到商業(yè)企業(yè)。政府只需制定產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)、價格等，委托給商業(yè)企業(yè)進行生產(chǎn)銷售，政府購買產(chǎn)品和服務(wù)。眾多的公共服務(wù)外包實踐表明，公共服務(wù)外包不僅能增強政府活力，而且還能有效提高政府提供公共服務(wù)的效率和質(zhì)量。

上述公共產(chǎn)品供給理論與公共服務(wù)外包理論告訴我們，在公共產(chǎn)品(尤其是準(zhǔn)公共產(chǎn)品)領(lǐng)域，在準(zhǔn)公共產(chǎn)品提供的行政方式中植入競爭方式，強化公共產(chǎn)品生產(chǎn)和供給的競爭性，明確提供與生產(chǎn)相分離，不僅是合理的，而且也是必要的。因為提供與生產(chǎn)相分離，不僅有利于滿足公平價值和效率價值，同時還能降低公共財經(jīng)的支出規(guī)模，提高民眾滿意度［5］。這也正是我國城鄉(xiāng)居民大病保險制度下之所以轉(zhuǎn)變政府職能，引入商業(yè)保險機構(gòu)，積極開展政、保合作的理論依據(jù)所在。以公共產(chǎn)品供給理論與公共服務(wù)外包理論為依據(jù)，我國城鄉(xiāng)居民大病保險采取的是由社保、衛(wèi)生機構(gòu)制定大病保險的籌資標(biāo)準(zhǔn)、補償標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)內(nèi)容、價格等，通過招標(biāo)的方式委托商業(yè)保險公司生產(chǎn)銷售。

3 城鄉(xiāng)居民大病保險制度下政、保合作的現(xiàn)實意義

社會醫(yī)療保障領(lǐng)域的政、保合作，最早可以追溯到2001年。當(dāng)年，太平洋人壽無錫分公司江陰支公司在歷時半年多深入調(diào)研基礎(chǔ)上，向江陰市政府提出如何開辦農(nóng)民大病住院醫(yī)療保險的建言，并提交了一整套管理方案。該方案得到了江陰市政府的認可和接受，由此開創(chuàng)了為當(dāng)今業(yè)界所稱道的政、保合作典范——“江陰模式”［6］。繼江陰模式之后，以商業(yè)保險參與社會醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)為載體的政、保合作，又先后創(chuàng)辦了廈門模式、洛陽模式、湛江模式、平谷模式、太倉模式以及襄樊模式等多種合作模式。正是在總結(jié)上述各政、保合作模式經(jīng)驗和教訓(xùn)的基礎(chǔ)上，2012年8月，國家發(fā)改委等六部委聯(lián)合下發(fā)了《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》重要文件，從此正式拉開了開展城鄉(xiāng)居民大病保險的序幕，這也預(yù)示著社會醫(yī)療保障領(lǐng)域的政、保合作邁入了一個新的歷史發(fā)展階段。

引入商業(yè)保險機構(gòu)參與城鄉(xiāng)居民大病保險，無論對于政府、保險公司、醫(yī)療機構(gòu)亦或是參保居民，其現(xiàn)實意義都不言而喻。正如保監(jiān)會副主席陳文輝所言:“實踐證明，政府委托商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦醫(yī)療保障服務(wù)取得了顯著成效，一是改進了公共服務(wù)的提供方式;二是減輕了政府增設(shè)經(jīng)辦機構(gòu)及人員編制方面的壓力，降低了運行成本;三是發(fā)揮了保險業(yè)在風(fēng)險管理、精算技術(shù)等方面的優(yōu)勢;四是創(chuàng)新了新農(nóng)合服務(wù)模式”［7］。具體而言，其現(xiàn)實意義主要體現(xiàn)在以下四個方面:

首先，從保險公司的角度而言，參與城鄉(xiāng)居民大病保險經(jīng)辦服務(wù)至少可以帶來三個方面的好處:第一，有利于保險公司開拓農(nóng)村保險市場業(yè)務(wù)。通過參與大病保險，保險公司可以近距離接觸農(nóng)民，獲得農(nóng)民這一龐大客戶群的第一手資料，這必然會有助于保險公司更深入更全面地了解農(nóng)村市場的保險需求，并極大地提高客戶黏性，從而為其在農(nóng)村市場銷售其他商業(yè)保險產(chǎn)品創(chuàng)造條件。第二，有利于提高保險公司在農(nóng)村市場的影響力。當(dāng)前我國商業(yè)保險業(yè)務(wù)主要集中在城鎮(zhèn)，農(nóng)村市場的發(fā)展還相對比較薄弱，農(nóng)民對保險與保險公司都不甚了解，通過參與大病保險，使保險公司有更多的機會向農(nóng)民傳授保險知識，灌輸保險意識，宣傳并擴大自己在農(nóng)村市場的知名度和影響力;第三，有利于增強保險公司在產(chǎn)品開發(fā)及核保、核賠等方面的業(yè)務(wù)能力。保險公司通過參與大病保險，能夠積累參保城鄉(xiāng)居民的個人資料以及與健康有關(guān)的各種基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，從而為其在健康險產(chǎn)品開發(fā)以及核保、理賠等業(yè)務(wù)的開展方面提供寶貴的數(shù)據(jù)與經(jīng)驗積累［8］。

其次，從政府的角度來看，引入商業(yè)保險參與城鄉(xiāng)居民大病保險經(jīng)辦服務(wù)，一方面可以節(jié)省其人力和財力方面的投入，減小其工作壓力，降低其財務(wù)成本。政府如果直接運作新農(nóng)合，則需要設(shè)立專門的經(jīng)辦機構(gòu)來負責(zé)資金籌集、政策宣傳及日常管理、監(jiān)督和報銷支付等工作，由此需要配備大量的專職管理人員，這必然會給政府部門帶來較大的管理成本和財務(wù)壓力。如若能引進保險公司參與新農(nóng)合，政策宣傳、日常管理、核保核賠、報銷支付等之類的工作可交由保險機構(gòu)來經(jīng)辦，政府部門只需做好政策制定與監(jiān)督管理工作即可，這必然會大大減輕其在人力和財力方面的投入。另一方面，可以充分利用好保險公司的專業(yè)優(yōu)勢，提高新農(nóng)合的運作效率，降低其運作風(fēng)險和成本。城鄉(xiāng)居民大病保險的運作實質(zhì)上是一項對管理、技術(shù)均要求非常高的工作，尤其是對醫(yī)療方案的設(shè)計與醫(yī)療費用的管控方面的技術(shù)要求較高。如果不熟悉審核支付業(yè)務(wù)、缺乏醫(yī)療費用管控技能，報銷支付中極易出現(xiàn)漏洞。政府雖然有一支素質(zhì)較高的管理隊伍，但專業(yè)技術(shù)人才相對欠缺。作為專業(yè)的商業(yè)機構(gòu)，保險公司則擁有這方面的人才與技術(shù)。保險公司在風(fēng)險管理、精算技術(shù)、服務(wù)網(wǎng)絡(luò)、核保理賠、成本控制和客戶服務(wù)上均較政府有明顯的優(yōu)勢。在此背景下，保險公司參與城鄉(xiāng)居民大病保險經(jīng)辦服務(wù)，必然有利于轉(zhuǎn)變政府職能，提高政府社會醫(yī)療保障的經(jīng)辦管理效率，降低城鄉(xiāng)居民大病保險的運作風(fēng)險和成本。此外，允許城鄉(xiāng)居民大病保險社會化也將有效改善體制框架內(nèi)的社會監(jiān)督并增強資金使用不當(dāng)?shù)募s束力。

再從參保居民的角度來看，保險業(yè)的參與，至少讓其在兩方面受益匪淺。第一，參保居民在無需多交一分錢或者只要繳納一小筆錢(10～100元不等)的情況下，就能獲得較以往高出一倍甚至更高數(shù)額的保險賠付，大大提高了其醫(yī)療風(fēng)險保障水平;尤其部分模式(比如太倉模式)還突破了病種和報銷封頂線的限制，甚至將醫(yī)保目錄外的自費部分也納入了報銷基數(shù)，大大提高了參保居民的實際報銷比例，讓其獲益匪淺。第二，支付方式的改革大大簡化了參保居民的報銷手續(xù)和報銷流程。參保居民住院時無需自己先行墊付，出院時只要與醫(yī)院結(jié)清自己該承擔(dān)的自付費用，就能輕輕松松一站式解決補償問題，而不再像過去那樣提供大量報銷憑證，跑醫(yī)保、跑商保，同時還得經(jīng)歷漫長的審批等待。

最后從醫(yī)療機構(gòu)的角度而言，其現(xiàn)實意義在于:一方面能有效增加其業(yè)務(wù)收入。近幾年全國各地的試點表明，社會醫(yī)療保障的參與大大釋放了城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保障需求，醫(yī)療機構(gòu)(尤其是縣級醫(yī)療機構(gòu))的業(yè)務(wù)量呈現(xiàn)出快速增長的發(fā)展態(tài)勢。過去城鄉(xiāng)居民因為沒有醫(yī)療保障或者因為社會醫(yī)療保障提供的保障水平太低，而不去看病或不敢看病的現(xiàn)象比比皆是，如今這種現(xiàn)象已明顯減少。在深知商業(yè)保險能為其提供堅實大病保險的情況下，城鄉(xiāng)居民有病就醫(yī)的風(fēng)險意識大大提高，尤其是大病就醫(yī)的意識較為明顯，為醫(yī)療機構(gòu)業(yè)務(wù)量增長和業(yè)務(wù)收入的增加提供了難得的發(fā)展機遇。另一方面還能有助于化解醫(yī)患矛盾、減少醫(yī)療糾紛。同時，保險公司的介入，也有利于醫(yī)療機構(gòu)花更多的時間和精力專注于醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展和醫(yī)療技術(shù)的提高，而不是花費太多的人力、物力和財力來應(yīng)付醫(yī)患矛盾，處理醫(yī)患糾紛。

4 小結(jié)

公共產(chǎn)品供給理論與公共服務(wù)外包理論表明，將作為準(zhǔn)公共產(chǎn)品的“城鄉(xiāng)居民大病保險”的供應(yīng)與生產(chǎn)，在政府與保險公司之間做必要的分工協(xié)作不僅是合理的，同時也是非常必要的。正是以上述理論為依據(jù)，我國城鄉(xiāng)居民大病保險制度下政、保之間才得以構(gòu)建“優(yōu)勢互補、風(fēng)險共擔(dān)”的合作機制。政、保合作機制的構(gòu)建，無論是對于政府、保險公司，還是醫(yī)療機構(gòu)亦或是參保群眾，均具有十分重要的現(xiàn)實意義。它不僅使城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金和新農(nóng)合基金的運行效率得以提高，醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療行為得以規(guī)范，更為重要的是它將醫(yī)療保障領(lǐng)域的政、保合作模式提高到了一個新高度。它不僅大大提高了城鄉(xiāng)居民大病保險的運作效率、服務(wù)水平和整體質(zhì)量，而且還為政府、保險公司、醫(yī)院與參保群眾最終實現(xiàn)多方共贏局面奠定了基礎(chǔ)。

［1］孫鐵翔.中國醫(yī)保覆蓋率超過95%［N］.長沙晚報，2012－07－02(A12).

［2］蘇長春.京城大病醫(yī)保方案緣何難產(chǎn)［N］.北京商報，2013－10－30(E1).

［3］仝春建.大病保險一年間:有序推進隱憂仍存［N］.中國保險報，2013－08－23(1).

［4］李文群.大病保險屬性、供給及發(fā)展策略［J］.經(jīng)濟研究導(dǎo)刊，2012(10):86－88.

［5］陳文輝.我國城鄉(xiāng)居民大病保險發(fā)展模式研究［M］.北京:中國經(jīng)濟出版社，2013:64.

［6］韓德，喬善波.從“江陰模式”看新型農(nóng)村醫(yī)療保險制度的創(chuàng)建［J］.保險研究，2005(9):82 －85.

［7］李倩.險企經(jīng)辦新農(nóng)合:改進醫(yī)保服務(wù)供應(yīng)方式［N］.金融時報，2012－08－31(A6).

［8］杜樂勛，張文鳴.中國醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展報告［M］.北京:社會科學(xué)文獻出版社，2007:23.