切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療成人肱骨小頭骨折伴或不伴后髁骨折效果比較

蒲博強(qiáng)，黃友華，楊 能，符林雄

(?？谑腥嗣襻t(yī)院骨科中心，海南 ?？?570208)

切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療成人肱骨小頭骨折伴或不伴后髁骨折效果比較

蒲博強(qiáng)，黃友華，楊 能，符林雄

(?？谑腥嗣襻t(yī)院骨科中心，海南 ?？?570208)

目的 觀察切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定在成人肱骨小頭骨折伴或不伴后髁骨折患者中的應(yīng)用價(jià)值。方法回顧性分析2010年1月1日至2013年6月1日收治的50例肱骨小頭骨折伴或不伴后髁骨折患者的臨床資料，患者均行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療，觀察患者肘關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)度、前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)度和肘關(guān)節(jié)外翻穩(wěn)定性情況，分析患者術(shù)后Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分系統(tǒng)(MEPS)評(píng)分。結(jié)果患者患側(cè)肘關(guān)節(jié)的伸直活動(dòng)度均小于健側(cè)對(duì)應(yīng)活動(dòng)度，患側(cè)屈曲活動(dòng)度和屈伸活動(dòng)度大于健側(cè)(P＜0.05)，但患者患側(cè)肘關(guān)節(jié)的前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)度與健側(cè)前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。肱骨小頭骨折伴后髁骨折患者的平均屈伸度小于不伴后髁骨折患者(P＜0.05)，且肱骨小頭骨折伴后髁骨折患者的MEPS評(píng)分也明顯低于不伴后髁骨折患者(P＜0.05)。結(jié)論切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定可有效改善成人肱骨小頭骨折患者肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度，患者若伴有后髁骨折則需加強(qiáng)治療，鞏固治療效果。

肘關(guān)節(jié)；骨折固定術(shù)；活動(dòng)度

肱骨遠(yuǎn)端骨折可能造成肱骨小頭、肱骨滑車(chē)骨折，其中又以肱骨小頭骨折(FHC)種類(lèi)最多，處理相對(duì)更復(fù)雜[1]。由于肱骨小骨頭位置比較特殊，活動(dòng)度較大，骨折時(shí)常伴有肱骨后髁粉碎性骨折，對(duì)術(shù)中治療和術(shù)后患者關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)度、伸直活動(dòng)度、屈伸活動(dòng)度和前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)度等都有較大影響。臨床上通常根據(jù)FHC是否伴有肱骨后髁的粉碎性骨折對(duì)治療方案和預(yù)后效果進(jìn)行評(píng)估[2]。本研究發(fā)現(xiàn)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定可有效改善FHC患者肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度，患者若伴有后髁骨折則需加強(qiáng)治療，現(xiàn)將報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 取我院2010年1月1日至2013年6月1日收治的FHC患者共50例。其中男性19例，女性31例，年齡18~68歲，平均(29.1±6.3)歲。骨折原因中，高處墜落、跌倒、交通事故和刀砍造成骨折分別為13例、28例、6例和3例?；颊甙楹篚坠钦?6例，為肱骨小頭骨折伴后踝骨折組；不伴后踝骨折24例為肱骨小頭骨折不伴后踝骨折組?；颊吖钦蹠r(shí)間在7 h~30 d之間，平均骨折時(shí)間為7 d?；颊咧袃H1例為開(kāi)放性骨折，且僅1例為陳舊性骨折。FHC合并肘關(guān)節(jié)脫位、肱骨外上髁骨折、橈骨小頭骨折、尺骨冠狀突骨折、尺骨鷹嘴骨折、橈骨遠(yuǎn)端骨折、尺橈骨雙骨折及跟骨骨折、髕骨骨折和股骨頸骨折分別為11例、10例、7例、4例、4例、3例、4例、4例和3例。所有患者均無(wú)合并血管、神經(jīng)損傷。根據(jù)Dubberley分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)：IA型26例，IB型14例，ⅡA型3例，ⅡB型4例，ⅢA型2例，ⅢB1例。兩組患者在性別、年齡、病情等方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 患者術(shù)前行臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，也可選取聯(lián)合全身麻醉，手術(shù)體位為平臥位，選用氣囊止血帶止血。常規(guī)消毒鋪單，術(shù)中選取肘關(guān)節(jié)外側(cè)入路，自肱肌、肱三頭肌以及橈側(cè)腕長(zhǎng)伸肌間隙進(jìn)入[3]。打開(kāi)關(guān)節(jié)囊后，曲肘并適當(dāng)內(nèi)翻肘關(guān)節(jié)，暴露肱骨小頭和骨折面。對(duì)于無(wú)法充分暴露骨折位置的情況，以肱骨內(nèi)上髁為中心作一縱向切口，盡量暴露骨折位置。術(shù)中可選取克氏針、AO拉力螺釘、可吸收螺釘或Herbea螺釘?shù)绕鞑淖鳛楣潭ㄎ飳?duì)患者骨折端進(jìn)行固定，且盡量使骨折處解剖復(fù)位。完成固定并在用C型臂X線機(jī)透視觀察復(fù)位情況，復(fù)位滿意后，縫合創(chuàng)口。對(duì)于術(shù)中有內(nèi)側(cè)或外側(cè)副韌帶損傷的患者，采用錨釘或不可吸收縫線對(duì)其進(jìn)行修復(fù)。術(shù)后患者使用石膏托屈肘90°位固定肘關(guān)節(jié)，根據(jù)側(cè)副韌帶的損傷情況適當(dāng)選取前臂朝向固定前臂。根據(jù)患者骨折情況在6周內(nèi)去掉固定石膏，并適當(dāng)進(jìn)行恢復(fù)訓(xùn)練[4-5]。

1.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 患者術(shù)后均行至少12個(gè)月隨訪，統(tǒng)計(jì)患者末次隨訪時(shí)的Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分系統(tǒng)(Mayo elbow performance index，MEPS)評(píng)分?？偡?00分，具體包括：(1)疼痛(45分)；(2)關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍(20分)；(3)穩(wěn)定程度(10分)；(4)日常功能(25分)。療效標(biāo)準(zhǔn)如下：(1)優(yōu)，MEPS≥95分；(2)良，80分≤MEPS≤94分；(3)可，60分≤MEPS≤79分；(4)差：MEPS≤59分。分別計(jì)算肱骨小頭骨折伴后踝骨折組和肱骨小頭骨折不伴后踝骨折組平均評(píng)分，評(píng)分內(nèi)容包括疼痛、活動(dòng)范圍、穩(wěn)定性和功能幾個(gè)方面[6-7]。同時(shí)對(duì)患者屈伸活動(dòng)度以及前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)度進(jìn)行記錄，通過(guò)X線檢查患者骨折愈合情況，并觀察是否有肱骨小頭缺血性壞死、異位骨化等嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥[8]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0 for windows軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 所有患者隨訪情況和MEPS評(píng)分比較 50例患者中，共48例患者獲得隨訪，隨訪時(shí)間在3~72個(gè)月不等，平均隨訪時(shí)間為(37.3±3.2)個(gè)月?；颊進(jìn)EPS評(píng)分為60~100分，平均90.1分，其中優(yōu)22例，良19例，可5例，差2例。50例患者中，肘關(guān)節(jié)異位骨化和螺釘固定不確切并出現(xiàn)骨折塊游離共4例，均在術(shù)后1個(gè)月進(jìn)行二次手術(shù)?；颊咝g(shù)后X線檢查顯示有創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎共6例，進(jìn)行抗炎治療。患者術(shù)后出現(xiàn)較嚴(yán)重的關(guān)節(jié)僵硬共2例。所有患者術(shù)后均無(wú)肱骨小頭缺血性壞死、感染及肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)等嚴(yán)重影響術(shù)后恢復(fù)和關(guān)節(jié)功能等嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)前X線片可見(jiàn)尺骨鷹嘴骨折合并隱蔽肱骨小頭骨折。CT平掃可見(jiàn)肱骨小頭骨折端，且肱骨小頭伴滑車(chē)與骨折端分離，即DubberleyⅡA型骨折。采用肘關(guān)節(jié)后側(cè)入路，手術(shù)2枚拉力螺釘內(nèi)固定肱骨小頭骨折端后，采用克氏針加鋼絲張力帶固定尺骨鷹嘴骨折。術(shù)后5個(gè)月隨訪可見(jiàn)X線片示骨折愈合良好，術(shù)后1年隨訪肘關(guān)節(jié)功能正常，MEPS評(píng)分為100分。影像資料見(jiàn)圖1。

圖1 選取圖像為男性患者，44歲，摔傷，肘部撐地受傷

2.2 完成隨訪患者雙側(cè)肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度情況比較 測(cè)定患者雙側(cè)肘關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)度、伸直活動(dòng)度、屈伸活動(dòng)度和前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)度，明顯可見(jiàn)患者患側(cè)肘關(guān)節(jié)的伸直活動(dòng)度均小于健側(cè)對(duì)應(yīng)活動(dòng)度，且患側(cè)屈曲活動(dòng)度和屈伸活動(dòng)度大于健側(cè)(P＜0.05)。但患者患側(cè)肘關(guān)節(jié)的前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)度與健側(cè)前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表1。

2.3 伴與不伴后髁骨折患者肘關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)度和MEPS評(píng)分比較 在48例完成隨訪的患者中，隨訪時(shí)間超過(guò)6個(gè)月者45例，其中伴后髁骨折者23例，不伴后髁骨折者22例。FHC伴后髁骨折患者的平均屈伸度小于不伴后髁骨折者(P＜0.05)，且FHC伴后髁骨折患者的MEPS評(píng)分也明顯低于不伴后髁骨折者(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

表1 完成隨訪患者雙側(cè)肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較（°±s）

表1 完成隨訪患者雙側(cè)肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較（°±s）

側(cè)別健側(cè)患側(cè)t值P值屈曲活動(dòng)度115.2±4.5 145.3±5.1 21.0377 0.0000伸直活動(dòng)度24.8±7.5 -1.5±2.1 23.3951 0.0000屈伸活動(dòng)度90.7±4.1 146.2±6.2 51.7306 0.0000前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)度153.3±3.3 154.6±4.3 1.6616 0.0999

表2 伴或不伴后髁骨折患者肘關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)度和MEPS評(píng)分比較(°，±s)

表2 伴或不伴后髁骨折患者肘關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)度和MEPS評(píng)分比較(°，±s)

后髁骨折伴不伴t值P值例數(shù)23 22屈伸活動(dòng)度92.4±4.1 118.3±4.6 19.9592 0.0000 MEPS評(píng)分84.3±4.2 93.9±4.6 7.3164 0.0000

3 討論

肱骨小頭骨折(FHC)在臨床肱骨遠(yuǎn)端骨折中并不常見(jiàn)的骨折類(lèi)型，有統(tǒng)計(jì)顯示其僅占肱骨遠(yuǎn)端骨折總量的1%左右[9]。臨床上一般通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)的正、側(cè)位X線檢查對(duì)骨折具體部位和病情狀況進(jìn)行準(zhǔn)確定位。由于X線的顯影特點(diǎn)，肘關(guān)節(jié)位置的軟骨并不能顯像，因此，部分肱骨小頭前部分骨折便容易出現(xiàn)顯像不完全，診斷不夠準(zhǔn)確等情況[10-11]。這一診斷不準(zhǔn)確容易造成術(shù)中忽略了相應(yīng)肘關(guān)節(jié)位置的矯正，對(duì)術(shù)后恢復(fù)造成不良影響，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)畸形愈合，對(duì)肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)產(chǎn)生嚴(yán)重影響。臨床通常通過(guò)“雙弧征”等特殊影像結(jié)構(gòu)對(duì)病情進(jìn)行判定，但仍有可能因?yàn)閄線投射角度問(wèn)題造成顯像不完全，引起漏診。有研究顯示，臨床上在對(duì)FHC骨折進(jìn)行診斷時(shí)，借助CT尤其是三維CT重建可更好地檢查出骨折的具體和病情，避免了X線軟骨呈像的缺陷，提高了診斷準(zhǔn)確性，有重要的臨床價(jià)值[12]。

臨床上對(duì)FHC骨折的手術(shù)方式一般為切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定和骨折塊切除兩種，可根據(jù)患者肱骨小骨頭具體骨折位置和病情狀況選擇適當(dāng)手術(shù)方式[13]。本研究患者均行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定對(duì)FHC進(jìn)行接合并矯正治療。切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定可將骨折肱骨小骨頭接合，并盡可能地做到解剖復(fù)位，有利于骨折愈合。同時(shí)，其利用內(nèi)固定的優(yōu)勢(shì)，增強(qiáng)骨折部位固定的穩(wěn)定度，有利于骨折位置愈合的準(zhǔn)確性，并較好地避免了術(shù)后骨折處的再損傷。在對(duì)FHC骨折進(jìn)行手術(shù)的過(guò)程中，手術(shù)野充分暴露骨折位置有利于術(shù)中更好的接合斷端，同時(shí)也避免出現(xiàn)部分受損位置遺漏的情況[14]。本研究中，對(duì)于無(wú)法充分暴露骨折位置的情況，以肱骨內(nèi)上髁為中心作一縱向切口，盡量暴露骨折位置。此法可較大程度避免手術(shù)野障礙引起的手術(shù)矯正不徹底，但仍有患者術(shù)后出現(xiàn)活動(dòng)度明顯減小，運(yùn)動(dòng)受限等情況。也有研究指出，F(xiàn)HC骨折合并副韌帶損傷的患者術(shù)后往往會(huì)出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)無(wú)法完全固定，對(duì)術(shù)后活動(dòng)度等都有較大影響。本研究中，患者患側(cè)肘關(guān)節(jié)的伸直活動(dòng)度小于健側(cè)對(duì)應(yīng)活動(dòng)度，且患側(cè)屈曲活動(dòng)度和屈伸活動(dòng)度大于健側(cè)(P＜0.05)，說(shuō)明患者術(shù)后活動(dòng)度恢復(fù)較好，但和正常肢肘關(guān)節(jié)相比仍有一定差距。而在對(duì)前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)度的研究中發(fā)現(xiàn)，患者患側(cè)肘關(guān)節(jié)的前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)度與健側(cè)前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，說(shuō)明此手術(shù)方法可較好的恢復(fù)患者前臂旋轉(zhuǎn)度。相關(guān)研究證明，F(xiàn)HC骨折伴有后髁骨折治療效果不夠理想，相對(duì)單純的FHC骨折術(shù)后恢復(fù)更有難度[15]。本研究中，F(xiàn)HC伴后髁骨折患者的平均屈伸度小于不伴后髁骨折的患者(P＜0.05)，且FHC伴后髁骨折患者的MEPS評(píng)分也明顯低于不伴后髁骨折的患者(P＜0.05)，與相關(guān)結(jié)論相符。

綜上所述，切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定可有效改善成人肱骨小頭骨折患者肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度，增強(qiáng)患者患側(cè)術(shù)后屈曲活動(dòng)度和屈伸活動(dòng)度，尤其是前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)度恢復(fù)更明顯?；颊呷舭橛泻篦凉钦墼谛g(shù)中需進(jìn)行更徹底骨折接合，需加強(qiáng)治療，鞏固治療效果。

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Effect of open reduction and internal fixation in the treatment of fracture of the capitellum complicated with or without posterior condylar fracture in adults.

PU Bo-qiang,HUANG You-hua,YANG Neng,FU Lin-xiong. Department of Orthopaedics,Haikou People's Hospital,Haikou 570208,Hainan,CHINA

ObjectiveTo evaluate the effect of open reduction and internal fixation for fracture of the capitellum complicated with or without posterior condylar fracture in adults.MethodsThe clinical data of 50 adult patients with facture of capitellum complicated with or without posterior condylar fracture admitted in our hospital from January 1,2010 to June 1,2013 were retrospectively analyzed.All patients were treated by open reduction and internal fixation.Range of extension and flexion of elbow joint,forearm rotation,elbow joint valgus stability of all patients and MEPS score were statistically analyzed.ResultsRange of extension of ipsilateral elbow of patients were smaller than that of contralateral elbow,but range of flexion,range of extension and flexion of ipsilateral elbow were bigger than those of contralateral elbow(P＜0.05).Forearm rotation of both sides patients had no statistically significant differences(P＞0.05).The average range of extension and flexion of patients with capitellum complicated with posterior condylar fracture were smaller than that of patients with capitellum not complicated with posterior condylar fracture (P＜0.05).And MEPS score of patients with capitellum complicated with posterior condylar fracture were lower than that of patients with capitellum not complicated with posterior condylar fracture(P＜0.05).ConclusionOpen reduction and internal fixation for fracture of capitellum in adults can improve elbow motion,and the patients complicated with posterior condylar fracture should receive strengthened and consolidated treatment.

Elbow;Fracture fixation;Activity

R683.41

A

1003—6350（2015）09—1279—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.09.0460

2014-08-26)

蒲博強(qiáng)。E-mail：puboqiang88@163.com