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      終末期腎病維持性血透患者鈣磷代謝分析

      2015-04-14 05:54:44王吉萍趙麗榕吳麗華朱俊雅
      海南醫(yī)學(xué) 2015年20期
      關(guān)鍵詞:乘積終末期達(dá)標(biāo)率

      王吉萍,趙麗榕,吳麗華,朱俊雅

      (廣東省農(nóng)墾中心醫(yī)院血液凈化科,廣東 湛江524000)

      終末期腎病維持性血透患者鈣磷代謝分析

      王吉萍,趙麗榕,吳麗華,朱俊雅

      (廣東省農(nóng)墾中心醫(yī)院血液凈化科,廣東 湛江524000)

      目的了解我院在透血液透析患者鈣磷代謝情況,探討存在的問(wèn)題,以尋找經(jīng)濟(jì)有效的改善患者鈣磷代謝的方法。方法回顧性分析我院2012年10月至2013年9月在透的145例血液透析患者,比較不同年齡、透析齡、周透析時(shí)間對(duì)患者血清鈣、磷、甲狀旁腺素(iPTH)、鈣磷乘積變化的影響。結(jié)果本組在透的維持性血液透析患者血清鈣達(dá)標(biāo)率為37%,血清磷達(dá)標(biāo)率為20%,血清iPTH達(dá)標(biāo)率為25.5%,血清鈣磷乘積達(dá)標(biāo)率為31.7%。隨著年齡增加,患者血清鈣、磷、iPTH、鈣磷乘積均越來(lái)越低,隨著透析齡增加則有降低趨勢(shì),而周透析時(shí)間越長(zhǎng),患者的鈣水平越高,磷、iPTH和鈣磷乘積則有下降趨勢(shì)。結(jié)論我院在透的血液透析患者大部分未能很好的控制鈣磷代謝水平及iPTH水平,增加周透析時(shí)間可以改善患者的鈣磷代謝狀態(tài),但不是有效的方法。

      終末期腎??;血液透析;甲狀旁腺素;鈣磷代謝;鈣磷乘積

      鈣磷代謝紊亂和繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)是慢性腎功能不全特別是終末期腎病(ESRD)維持性透析患者重要的并發(fā)癥之一,它不僅可引起患者的骨骼破壞,還可造成血管鈣化,軟組織鈣化,使患者發(fā)生心血管事件的危險(xiǎn)性和病死率增加。有研究顯示心血管并發(fā)癥已成為終末期腎病患者的首要死亡原因[1-2]。大量臨床研究已經(jīng)證實(shí),ESRD患者的血管鈣化與鈣磷代謝水平密切相關(guān)[3]。本文對(duì)我院2012年10月至2013年9月在透的維持性血液透析患者鈣磷代謝數(shù)據(jù)進(jìn)行分析,并與KDOQI指南[4]數(shù)據(jù)進(jìn)行比較。

      1 資料與方法

      1.1 一般資料 選取2012年10月至2013年9月我院在透的維持性血液透析患者145例,其中女性61例,男性84例,年齡23~85歲,平均51.9歲。

      1.2 方法 所有患者維持性透析時(shí)間均在半年以上;周透析時(shí)間8~12 h;血管通路為自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺或直接動(dòng)靜脈穿刺,且每次透析的有效血流量大于200ml/min;透析液流量500~600ml/min;透析液鈣濃度1.5mmol/L。所有患者均為建立血液循環(huán)通路后開(kāi)始治療前經(jīng)由靜脈端取血,立即送檢,比較不同年齡、透析齡、周透析時(shí)間對(duì)患者血清鈣、磷、甲狀旁腺素(iPTH)、鈣磷乘積變化的影響。

      2 結(jié) 果

      2.1 在透的維持性血液透析患者血清鈣、iPTH、磷、鈣磷乘積水平 按照KDOQI指南[2],本組145例在透的維持性血液透析患者血清鈣為(2.33±0.3)mmol/L,達(dá)標(biāo)率為37%;未達(dá)標(biāo)的患者中低血鈣占19.9%,高血鈣占42.5%。血清磷為(2.32±0.6)mmol/L,達(dá)標(biāo)率為20%,未達(dá)標(biāo)的患者中低血磷占2%,高血磷占77.9%。血清iPTH為(732.1±844.3)mmol/L,達(dá)標(biāo)率為25.5%,未達(dá)標(biāo)的患者中,低血iPTH占12.4%,高血iPTH占62%。血清鈣磷乘積(73.1±17.7)mg2/dl2,達(dá)標(biāo)率為31.7%。以上四項(xiàng)均達(dá)標(biāo)率為9.8%。

      2.2 年齡對(duì)患者血清Ca、P、iPTH及鈣磷乘積的影響23~50歲年齡段,隨著患者年齡的增加,血清Ca水平越來(lái)越低,但在51~80歲年齡段,患者的血清Ca水平較前稍有提高,80歲以后血Ca水平達(dá)到一個(gè)最低點(diǎn);隨著年齡增加,血P水平越來(lái)越低,71歲以上高磷血癥患者的人數(shù)明顯減少;在21~30歲年齡段患者的血清iPTH水平最高,>80歲年齡段最低,但與年齡無(wú)明顯相關(guān)性(圖1);隨著年齡增加,血Ca×P水平越來(lái)越低,71歲以上平均水平達(dá)標(biāo)(≤55 mg2/dl2),見(jiàn)圖1。

      2.3 透析齡對(duì)患者血清Ca、P、iPTH及鈣磷乘積的影響 隨著患者透析年齡的增加,血清Ca水平呈增高趨勢(shì);透析10年內(nèi)的患者,隨著透析年齡的增加,血P有增高趨勢(shì),但透析10年以上的患者,隨著透析年齡的增加,血P呈下降趨勢(shì);隨著透析年齡增加,患者的血清iPTH水平呈增高趨勢(shì);透析10年內(nèi)的患者,隨著透析年齡的增加,血Ca×P乘積呈增高趨勢(shì),但透析10年以上的患者,隨著透析年齡的增加,血Ca×P乘積略有下降,見(jiàn)圖2。

      2.4 周透析時(shí)間對(duì)患者血清Ca、P、iPTH及鈣磷乘積的影響 周透析8 h與周透析10 h的患者血Ca基本相同,周透析12 h患者的血Ca明顯增高;隨著周透析時(shí)間的增加,血P呈降低趨勢(shì);周透析時(shí)間8 h與10 h的患者相比,隨著周透析時(shí)間增加,患者的血清iPTH水平呈下降趨勢(shì),隨著周透析時(shí)間繼續(xù)增多(12 h),患者的iPTH又呈增加趨勢(shì);隨著周透析時(shí)間的增加,血Ca×P乘積呈下降趨勢(shì),見(jiàn)圖3。

      圖1 年齡對(duì)患者血清Ca、P、iPTH及鈣磷乘積的影響

      圖2 透析齡對(duì)患者血清Ca、P、iPTH及鈣磷乘積的影響

      圖3 周透析時(shí)間對(duì)患者血清Ca、P、iPTH及鈣磷乘積的影響

      3 討 論

      鈣磷代謝紊亂是終末期腎病維持性血液透析患者常見(jiàn)且嚴(yán)重的并發(fā)癥之一,其對(duì)患者機(jī)體的影響不僅局限于骨骼系統(tǒng),高磷血癥還可導(dǎo)致患者異位鈣鹽沉積,刺激血管及心瓣膜鈣化,引起心血管病高發(fā),是血液透析患者心腦血管并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量[5]。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道,血磷水平每增加1 mg/dl,對(duì)冠狀動(dòng)脈鈣化造成的危險(xiǎn)性相當(dāng)于增加2.5年的透析時(shí)間,尿毒癥患者死亡風(fēng)險(xiǎn)升高18%[6]。研究顯示大約60%的患者iPTH、血磷和鈣磷乘積未得到適當(dāng)控制[7]。本研究提示高達(dá)90%的患者存在不同程度的鈣磷代謝紊亂。

      慢性腎臟病-礦物質(zhì)骨異常是慢性腎臟病的另一個(gè)常見(jiàn)并發(fā)癥,其發(fā)生機(jī)制主要是由于慢性腎臟病患者腎小球?yàn)V過(guò)率下降,引起體內(nèi)磷的潴留,導(dǎo)致一系列復(fù)雜病理生理改變。本研究提示患者的血磷達(dá)標(biāo)率僅20.0%,小于70歲的患者年齡段中,患者的血磷水平與年齡無(wú)明顯相關(guān)性,隨著年齡繼續(xù)增大,血磷水平逐漸下降,此變化曲線與李月紅等[8]報(bào)道的相一致,考慮可能為70歲以上的老年人受年齡、身體狀況、營(yíng)養(yǎng)狀況、口腔牙齒狀況、消化吸收等功能影響,攝入的磷明顯下降有關(guān),而隨著年齡的增加,老年本身的骨質(zhì)疏松也逐漸加重。隨著透析年齡的增加,患者血磷水平也逐漸增加,提示鈣磷代謝紊亂進(jìn)一步加重,但透析時(shí)間10年以上的患者血磷水平反而呈下降趨勢(shì),與患者長(zhǎng)期血液透析治療、各系統(tǒng)并發(fā)癥較多、飲食受到一定程度限制、攝入的磷明顯減少有關(guān),同時(shí),透析10年以上患者的人數(shù)較少(13.1%),數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性受到一定的限制。隨著周透析時(shí)間的增加,患者的血磷水平表現(xiàn)為明顯下降,但整體達(dá)標(biāo)率(20.0%)仍較低,且以高磷血癥(77.9%)為主,提示增加透析時(shí)間或透析頻率能夠一定程度降低高磷血癥,但仍不是有效的治療方式。

      來(lái)自DOPPS的數(shù)據(jù)顯示,高鈣血癥見(jiàn)于38%的血液透析患者[9],本研究結(jié)果略高(42.5%),高鈣負(fù)荷與轉(zhuǎn)移性鈣化和病死率增加相關(guān),可以引起冠狀動(dòng)脈及外周動(dòng)脈鈣化[10]、動(dòng)脈僵硬度增加[11-12]。維持性血透患者過(guò)高的鈣負(fù)荷,除本身鈣磷代謝紊亂所致外,還與患者普遍不夠重視,治療依從性低,濫用或過(guò)度使用鈣劑、維生素D制劑及含鈣磷結(jié)合劑等有關(guān)。

      繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)是維持性血透患者的另一個(gè)常見(jiàn)的并發(fā)癥,高磷血癥是造成繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)iPTH升高的主要原因。iPTH升高不僅可引起骨骼的嚴(yán)重?fù)p害,而且可以加重鈣磷代謝異常,引起皮膚瘙癢、貧血、神經(jīng)系統(tǒng)損害及心血管疾病等。本研究顯示血清iPTH達(dá)標(biāo)率僅25.5%,而高iPTH患者達(dá)62%,且年齡與iPTH無(wú)明顯的相關(guān)性,但隨著透析年齡的增加,其呈增高趨勢(shì)。iPTH相對(duì)分子質(zhì)量為9000,并且在血中的濃度偏低,濃度梯度較小,通過(guò)擴(kuò)散的清除效果差,所以HD清除有一定局限性。本研究的鈣磷乘積達(dá)標(biāo)率僅31.7%,跟較大一部分患者同時(shí)合并高磷血癥和高鈣血癥有很大的關(guān)系。

      總之,通過(guò)本研究,發(fā)現(xiàn)本院患者的鈣磷代謝狀況不容樂(lè)觀,通過(guò)增加透析時(shí)間或透析頻率的方式能夠一定程度的改善患者的鈣磷代謝狀態(tài),但仍不是有效的方式,必須進(jìn)一步找出影響患者鈣磷代謝的因素,提高患者的治療依從性,努力改善患者的鈣磷代謝狀態(tài),減少患者透析并發(fā)癥的發(fā)生,提高患者的生存質(zhì)量。當(dāng)然,由于本研究樣本量有限,且受到地域及其他因素的影響,更精準(zhǔn)的結(jié)果有待我們進(jìn)一步的研究及細(xì)化科研設(shè)計(jì)方案。

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      R692

      B

      1003—6350(2015)20—3053—03

      2015-03-01)

      10.3969/j.issn.1003-6350.2015.20.1109

      廣東省湛江市科技攻關(guān)計(jì)劃項(xiàng)目(編號(hào):2013B01018)

      王吉萍。E-mail:182197433@qq.com

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