冠狀動脈輕度狹窄急性胸痛患者的中期預(yù)后

趙夢華，王泰然，宋文奇，陳海魚，石建平

(邯鄲市中心醫(yī)院心內(nèi)科，河北 邯鄲 056001)

冠狀動脈輕度狹窄急性胸痛患者的中期預(yù)后

趙夢華，王泰然，宋文奇，陳海魚，石建平

(邯鄲市中心醫(yī)院心內(nèi)科，河北 邯鄲 056001)

目的 探討多層冠狀動脈CT血管成像(CCTA)顯示為冠狀動脈輕度狹窄急性胸痛患者的中期預(yù)后。方法依據(jù)對461例連續(xù)性急性胸痛患者行CCTA檢查的結(jié)果將患者分為冠狀動脈正常組(n=273)、冠狀動脈輕度狹窄組(冠狀動脈管腔狹窄＜50%，n=156)和冠狀動脈中高度狹窄組(管腔狹窄≥50%，n=32)進(jìn)行隨訪觀察，主要觀察指標(biāo)為由死亡、非致命性急性冠狀動脈綜合征和冠狀動脈血運重建組成的主要不良冠狀動脈事件。結(jié)果經(jīng)(28±11)個月的隨訪結(jié)果表明，冠狀動脈正常組和冠狀動脈輕度狹窄組的再發(fā)胸痛、因可疑ACS再次住院及主要不良冠狀動脈事件發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(1.1%vs 2.6%，P=0.20)。結(jié)論因急性胸痛行CCTA檢查顯示為冠狀動脈輕度狹窄組和冠狀動脈正常的患者經(jīng)中期隨訪具有相同的良性臨床預(yù)后。

冠狀動脈CT成像；胸痛；預(yù)后

現(xiàn)已公認(rèn)冠狀動脈CT血管成像(Coronary computed tomographic angiography，CCTA)為診斷和評估低中危冠心病患者的成熟的非侵入性檢查方法[1-2]。目前較少有對經(jīng)CCTA診斷的輕度冠狀動脈狹窄病變急性胸痛患者進(jìn)行中長期預(yù)后評估的研究。本文旨在探討CCTA顯示為輕度冠狀動脈狹窄病變急性胸痛患者的中期臨床預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 一般資料 此研究納入了2007年1月至2010年7月住入我科的461例非急性冠狀動脈綜合征(Acute coronary syndrome，ACS)急性胸痛患者。所有患者在住院后24 h內(nèi)經(jīng)排除ACS后行CCTA檢查。入院后12 h重復(fù)行心電圖與住院時心電圖相比無變化以及重復(fù)行心臟生物學(xué)標(biāo)志物(肌鈣蛋白T)測定仍為陰性結(jié)果時即可排除ACS。行CCTA檢查的入選標(biāo)準(zhǔn)包括既往無冠心病病史、年齡≤70歲、體重≤120 kg、竇性心律、無碘對比劑禁忌證以及血清肌酐＜125 mmol/L。依據(jù)CCTA檢查結(jié)果將患者分為冠狀動脈正常組、冠狀動脈輕度狹窄組(冠狀動脈管腔狹窄＜50%)和冠狀動脈中重度狹窄組(冠狀動脈管腔狹窄≥50%)。

1.2 研究方法 對所有冠狀動脈輕度狹窄患者給予他汀類藥物和阿司匹林治療，低密度脂蛋白膽固醇的靶目標(biāo)為＜2.07 mmol/L。冠狀動脈正常和冠狀動脈輕度狹窄患者均需在門診隨訪≥2年。隨訪的臨床終點包括再發(fā)胸痛、因胸痛可疑為ACS而再次住院、ACS、冠狀動脈血運重建和死亡。研究的主要終點為主要不良冠狀動脈事件(Major adverse coronary events，MACE)，包括冠狀動脈血運重建、ACS和死亡。次要終點為心血管MACE，包括ACS和(或)心血管死亡。鑒于此研究的目的是探討冠狀動脈輕度狹窄急性胸痛患者的臨床預(yù)后，故未對中重度冠狀動脈狹窄患者進(jìn)行隨訪，而僅對冠狀動脈正常組和冠狀動脈輕度狹窄組患者進(jìn)行了隨訪比較研究。

1.3 冠狀動脈CT成像 使用GE Lightspeed VCT 64層螺旋CT進(jìn)行掃描。準(zhǔn)直器寬度0.625 mm× 64，掃描范圍為12 cm，機架轉(zhuǎn)速0.35 s/r，管電流400 mA，管電壓120 kV。給予對比劑增強掃描時由Medrad雙筒高壓注射器經(jīng)肘前靜脈團(tuán)注碘普羅胺370，根據(jù)患者體重調(diào)整注射速率和團(tuán)注時間(2.5～5.0 ml/s)。在行CCTA前先行計算冠狀動脈鈣化積分，采用Agatston法自動計算。掃描時心率需控制＜70次/min，故必要時掃描前需給予β阻滯劑(美托洛爾)。重建的CT影像數(shù)據(jù)傳輸至計算機工作站(GE Deep Blue ADW4.3)進(jìn)行后處理，經(jīng)此工作站對橫斷面和曲面重建圖像進(jìn)行分析。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。連續(xù)變量以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，分類變量以百分比表示。連續(xù)變量的比較采用t檢驗，分類變量比較采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般情況比較 根據(jù)CCTA檢查結(jié)果有32例患者(6.9%)為中重度冠狀動脈狹窄；273例患者(59.2%)冠狀動脈正常；156例患者(33.8%)診斷為冠狀動脈輕度狹窄。冠狀動脈輕度狹窄組的年齡明顯高于冠狀動脈正常組，差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)，男性患者的比例亦高于冠狀動脈正常組，差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。冠狀動脈輕度狹窄組吸煙率、高血壓、高脂血癥發(fā)生率均明顯高于冠狀動脈正常組(P＜0.01)，見表1。

表1 冠狀動脈正常組和冠狀動脈輕度狹窄組的一般情況比較(±s)

表1 冠狀動脈正常組和冠狀動脈輕度狹窄組的一般情況比較(±s)

組別冠脈正常組(n=273)冠脈輕度狹窄(n=156)檢驗值P值年齡(歲) 48.2±9.1 52.3±8.6 3.02＜0.01男性[例(%)]164(60.1) 112(72.4) 5.94 0.015吸煙[例(%)]75(27.5) 62(39.7) 6.88 0.009糖尿病[例(%)]21(7.7) 14(9.0) 0.22 0.64高血壓[例(%)]62(22.7) 55(35.3) 7.88 0.005高脂血癥[例(%)]100(36.6) 80(51.3) 8.75 0.003冠心病家族史[例(%)]102(37.4) 55(35.3) 0.19 0.66總膽固醇(mmol/L) 4.7±0.9 4.8±0.8 0.13 0.83低密度脂蛋白(mmol/L) 2.9±0.6 3.0±0.7 2.01 0.22高密度脂蛋白(mmol/L) 1.2±0.3 1.1±0.3 3.75＜0.001甘油三酯(mmol/L) 1.4±0.7 1.6±0.9 3.52＜0.001肌酐(μmol/L) 84.9±14.1 83.3±13.3 0.96 0.43

2.2 隨訪結(jié)果 經(jīng)(28±11)個月的隨訪，冠狀動脈正常組與冠狀動脈輕度狹窄組比較，再發(fā)胸痛和因可疑ACS再次住院者基本相同，兩組間行冠狀動脈血運重建的患者比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)； MACE發(fā)生率在冠狀動脈正常組和冠狀動脈輕度狹窄組均較低；兩組中各有1例非心血管死亡，死亡原因為惡性腫瘤。兩組各有1例患者發(fā)生ACS，見表2。

表2 兩組患者隨訪期間的不良轉(zhuǎn)歸[例（%）]

3 討論

本組隨訪結(jié)果表明，冠狀動脈輕度狹窄患者與冠狀動脈正常者均有良好的預(yù)后。兩組中均未發(fā)生心血管死亡，兩組間ACS的發(fā)生率差異并無統(tǒng)計學(xué)意義，而且兩組中發(fā)生的ACS僅見于隨訪期超過兩年的患者。

隨著影像學(xué)技術(shù)的進(jìn)步和圖像分辨率的改善，CCTA已成為評估冠狀動脈病變的常規(guī)非侵入性檢查方法[1-2]。研究表明CCTA可準(zhǔn)確檢測冠狀動脈狹窄，敏感性為76%～99%、特異性為87%～99%，陽性預(yù)測值為56%～89%，更為重要的是其陰性預(yù)測值可達(dá)到95%～100%[1]。目前僅有少數(shù)研究對冠狀動脈輕度狹窄患者與冠狀動脈正常者的臨床轉(zhuǎn)歸進(jìn)行了比較研究，而對CCTA表現(xiàn)為冠狀動脈輕度狹窄急性胸痛患者和冠狀動脈正常者的比較研究更為少見[3]。最近對9 592例因不同原因行CCTA檢查患者進(jìn)行的Meta分析結(jié)果表明，每年由死亡、心肌梗死和冠狀動脈血運重建組成的不良事件發(fā)生率在冠狀動脈正常組為0.17%，冠狀動脈輕度狹窄組為1.41%，而中重度冠狀動脈狹窄組為8.84%[4]。

有研究對CCTA顯示管腔狹窄＜50%的481例急性胸痛患者進(jìn)行了1年隨訪，結(jié)果表明1例患者發(fā)生死亡(非心臟原因)和13例患者因可疑ACS而再次住院，但未發(fā)生心肌梗死也沒有患者行冠狀動脈血運重建治療[5]。ROMICAT研究發(fā)現(xiàn)CCTA顯示冠狀動脈正常者2年MACE(血運重建、ACS和死亡)的發(fā)生率為0，而冠狀動脈輕度狹窄患者的MACE發(fā)生率為4.6%[6]。但進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)冠狀動脈輕度狹窄患者組的大部分事件是由冠狀動脈血運重建構(gòu)成，而不是由心肌梗死和/或死亡所致。在我們的研究中需要行冠狀動脈血運重建的患者明顯低于ROMICAT研究，此可能與我們對冠狀動脈輕度狹窄患者常規(guī)推薦生活方式改變和給予他汀類藥物治療有關(guān)。

綜上所述，經(jīng)中期隨訪CCTA顯示為冠狀動脈輕度狹窄和冠狀動脈正常的急性胸痛患者具有相同的良性臨床轉(zhuǎn)歸。但本研究為單中心觀察性研究，因而需要進(jìn)一步行多中心大規(guī)模研究，以明確其可靠性。

[1]Schroeder S,Achenbach S,Bengel F,et al.Cardiac computed tomography:indications,applications,limitations,and training requirements:report of a Writing Group deployed by the Working Group Nuclear Cardiology and Cardiac CT of the European Society of Cardiology and the European Council of Nuclear Cardiology[J]. Eur Heart J,2008,29(4):531-556.

[2]SalavatiA,Radmanesh F,Heidari K,et al.Dual-source computed tomography angiography for diagnosis and assessment of coronary artery disease:systematic review and meta-analysis[J].J Cardiovasc Comput Tomogr,2012,6(2):78-90.

[3]Segev A,Beigel R,Goitein O,et al.Non-obstructive coronary artery disease upon multidetector computed tomography in patients presenting with acute chest pain-results of an intermediate term follow-up[J].Eur Heart J Cardiovasc Imaging,2012,13(2):169-173.

[4]Hulten EA,Carbonaro S,Petrillo SP,et al.Prognostic value of cardiac computed tomography angiography:a systematic review and meta-analysis[J].JAm Coll Cardiol,2011,57(10):1237-1247.

[5]Hollander JE,Chang AM,Schofer FS,et al.One-year outcomes following coronary computerized tomographic angiography for evaluation of emergency department patients with potential acute coronary syndrome[J].Acad Emerg Med,2009,16(8):693-698.

[6]Schlett CL,Banerji D,Siegel E,et al.Prognostic value of CT angiography for major adverse cardiac events in patients with acute chest pain from the emergency department:2-year outcomes of the ROMICAT trial[J].JAm Coll Cardiol Img,2011,4(5):481-491.

R541.4

B

1003—6350（2015）03—0414—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.03.0148

2014-04-24)

趙夢華。E-mail：xn2118066@163.com