術(shù)前慢性病對高齡股骨粗隆間骨折手術(shù)患者療效的影響

黃 斌，唐建東，秦漢興，李林武

(桂林市人民醫(yī)院骨一科，廣西 桂林 541002)

術(shù)前慢性病對高齡股骨粗隆間骨折手術(shù)患者療效的影響

黃 斌，唐建東，秦漢興，李林武

(桂林市人民醫(yī)院骨一科，廣西 桂林 541002)

目的 探討術(shù)前慢性病對股骨近端髓內(nèi)釘(PFN)內(nèi)固定治療老年股骨粗隆間骨折療效的影響。方法回顧性分析我院2008年1月至2013年5月收治的診斷為股骨粗隆間骨折并采用PFN內(nèi)固定治療的286例高齡患者的臨床資料，根據(jù)術(shù)前是否有慢性病將其分為兩組，A組96例，術(shù)前無慢性病，B組190例，術(shù)前患有慢性病，比較兩組患者的圍手術(shù)期失血量、術(shù)后3、6、12個月術(shù)側(cè)髖關(guān)節(jié)Harris評分及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果B組患者圍手術(shù)期失血總量、顯性失血量、隱性失血量均高于A組(P＜0.05)；A組在術(shù)后3個月、6個月、12個月的Harris髖關(guān)節(jié)功能評分均明顯高于B組(P＜0.05)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率B組明顯高于A組(P＜0.05)。結(jié)論術(shù)前合并慢性病會對股骨PFN內(nèi)固定治療老年股骨粗隆間骨折療效造成影響，因此術(shù)前合并慢性病者要綜合評估，加強處理，積極治療可預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。

慢性?。还晒谴致￠g骨折；手術(shù)；股骨近端髓內(nèi)釘內(nèi)固定；療效

股骨粗隆間骨折是指位于股骨頸基底至小粗隆水平以上部位的股骨近端骨折，老年人因其特殊的體質(zhì)及相關(guān)疾病成為該病最為廣泛的群體。老年人股骨粗隆間骨折通常是在患有骨質(zhì)疏松癥的基礎(chǔ)上，患者跌倒后髖部受輕微直接或間接暴力所造成[1]。目前治療股骨粗隆間骨折的方法很多，如保守治療的牽引、手術(shù)治療的角鋼板內(nèi)固定、髁鋼板內(nèi)固定、鵝頭內(nèi)固定等。目前股骨近端髓內(nèi)釘(PFN)內(nèi)固定能對骨折端進行加壓，是臨床上較常用的方法。目前全世界每年發(fā)生髖部骨折的老年患者中約50%為股骨粗隆間骨折[2]。其發(fā)病年齡高，且大多合并有各種心、腦、肺等慢性疾病，嚴重影響骨折預(yù)后。本文選取我院近年來收治的診斷為股骨粗隆間骨折且進行PFN內(nèi)固定治療的286例高齡患者為研究對象，探討術(shù)前慢性病對老年人股骨粗隆間骨折手術(shù)療效的影響，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2008年1月至2013年5月我院收治的股骨粗隆間骨折并采用PFN內(nèi)固定治療的286名高齡患者作為研究對象。納入標(biāo)準：年齡≥60歲，生活能自理或部分自理，能耐受手術(shù)，排除全身情況較差或患有精神病，無法下地進行功能鍛煉者。286例患者年齡63～97歲，平均(74.6±5.3)歲；男性122例，女性164例；左側(cè)108例，右側(cè)178例。所有患者按其術(shù)前是否患有慢性病分為兩組，其中術(shù)前無慢性病(A組)者96例，術(shù)前患有慢性病(B組)者190例，包括心血管疾病187例，呼吸系統(tǒng)疾病143例，糖尿病87例，消化系統(tǒng)疾病37例，泌尿系統(tǒng)疾病14例，腦血管后遺癥16例。兩組患者的性別、年齡、骨折Evans分型等比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者的一般情況比較（±s，例）

表1 兩組患者的一般情況比較（±s，例）

A組(n=96) B組(n=190)t/χ2值P值31 89 65 101 1.52＞0.05 1.66±0.12 1.68±0.10 0.81＞0.05 65.93±15.81 69.20±13.35 0.12＞0.05 72.90±6.50 73.20±6.71 1.21＞0.05 21 37 37 72 0.82＞0.05 9 1 8 28 60

1.2 方法 患者入院前詳細詢問病史，進行臨床表現(xiàn)及體格檢查、影像學(xué)檢查等各項實驗室檢查，暫予以皮牽引，對患者存在的原發(fā)性疾病、合并內(nèi)科癥維持原來的治療方案并征求會診意見，予以全面評估后盡快安排手術(shù)。術(shù)前半小時給予抗生素，患者全身麻醉后仰臥于手術(shù)臺。取股骨大轉(zhuǎn)子上方6 cm處為起點，向遠端做5 cm直切口。以大轉(zhuǎn)子頂點外側(cè)0.6 cm處為進釘點，開孔，穿透皮質(zhì)，放入球形導(dǎo)針。擴髓后放入適宜大小的PFN，采用C型臂透視確定后，安裝瞄準器，將導(dǎo)針打入股骨頸內(nèi)。最后在股骨遠端打入平行鎖釘，將螺栓擰上。C型臂透視確定PFN內(nèi)固定無誤后，用2 000 ml滅菌生理鹽水沖洗創(chuàng)口，逐層縫合筋膜、皮下組織及皮膚。術(shù)后常規(guī)給予抗生素預(yù)防感染3～5 d，并給予接骨續(xù)筋，舒筋活絡(luò)類中藥治療，術(shù)后12 h給予抗凝治療預(yù)防下肢深靜脈血栓。術(shù)后連續(xù)3 d復(fù)查血常規(guī)，監(jiān)測隱性失血量，指導(dǎo)補液，繼續(xù)治療術(shù)前慢性病。在48 h內(nèi)根據(jù)傷口引流量得多少及時拔除引流管；此后3 d換一次藥，術(shù)后2周左右依刀口愈合程度拆線。術(shù)后2 d即可醫(yī)師指導(dǎo)下在床上進行關(guān)節(jié)功能被動訓(xùn)練器被動活動及股四頭肌舒縮和踝趾自主活動鍛煉。術(shù)后一周復(fù)查X線片，此后每隔一個月復(fù)查一次X線片。根據(jù)骨折愈合情況決定患者下地活動時機。

1.3 觀察指標(biāo)與評定方法

1.3.1 圍手術(shù)期失血量、血紅蛋白的差值 經(jīng)血常規(guī)檢查，記錄所有患者手術(shù)前及術(shù)后第1、2、3天的紅細胞壓積和血紅蛋白量，并記錄手術(shù)前及術(shù)后當(dāng)時血紅蛋白的差值變化。圍手術(shù)期失血量包括顯性失血量和隱性失血量，記錄術(shù)后48 h內(nèi)所有患者關(guān)節(jié)引流裝置中的引流血數(shù)量、輔料上的滲透失血。敷料滲透失血量為帶血紗布在盆中用生理鹽水反復(fù)沖洗至白凈，并擰干，將沖洗后盆中的血性液用吸引器吸盡。顯性失血量=術(shù)中失血量+術(shù)后引流量+輔料滲透失血量。隱性失血量=圍手術(shù)期理論紅細胞總丟失量-顯性失血量+自體和異體輸血量。圍手術(shù)期理論紅細胞總丟失量患者紅細胞總?cè)萘?總血容量×紅細胞壓積，通過Nadler方程[3]計算患者的總血容量，總血容量=K1×身高3(m)+K2×體重(kg)+K3(男性K1=0.366 9，K2=0.032 19，K3=0.604 1；女性 K1= 0.356 1，K2=0.356 1，K2=0.033 08，K3=0.183 3)。

1.3.2 并發(fā)癥的發(fā)生情況 記錄圍手術(shù)期及術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生情況，如異位骨化、肺部感染、泌尿系感染、下肢深靜脈血栓等發(fā)生情況。

1.3.3 Harris髖關(guān)節(jié)功能評分 按Harris髖關(guān)節(jié)功能評分[4-5]標(biāo)準對關(guān)節(jié)疼痛度、關(guān)節(jié)功能及關(guān)節(jié)活動度等方面進行綜合評分，總共100分。詳細記錄術(shù)前及術(shù)后3、6、12個月術(shù)側(cè)髖關(guān)節(jié)Harris評分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計軟件，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗，不同時間點的Harris髖關(guān)節(jié)功能評分比較采用單因素方差分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者圍手術(shù)期失血量、術(shù)前及術(shù)后血紅蛋白比較 兩組患者術(shù)前及術(shù)后血紅蛋白的差值比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，提示慢性病對手術(shù)中失血有影響。兩組患者圍手術(shù)期失血總量、顯性失血量、隱性失血量相比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

2.2 兩組患者術(shù)前、術(shù)后的Harris髖關(guān)節(jié)功能評分比較 經(jīng)過DNS內(nèi)固定治療后，兩組患者的Harris髖關(guān)節(jié)功能均有不同程度的改善；術(shù)后3個月、6個月、12個月兩組分別與術(shù)前比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；A組在術(shù)后3個月、6個月、12個月的Harris髖關(guān)節(jié)功能評分均明顯高于B組(P＜0.05)，見表3。

表2 兩組患者的血紅蛋白的差值及圍手術(shù)期失血量比較(±s)

表2 兩組患者的血紅蛋白的差值及圍手術(shù)期失血量比較(±s)

組別A組(n=96) B組(n=190)t值P值血紅蛋白的差值(g/L) 17.78±10.69 22.56±9.23 3.90＜0.05失血總量(ml) 1537.65±321.43 1978.98±283.27 11.83＜0.05顯性失血量(ml) 357.67±197.95 687.68±167.86 14.70＜0.05隱性失血量(ml) 457.78±197.97 578.87±248.56 2.07＜0.05

表3 兩組患者術(shù)前、術(shù)后的Harris髖關(guān)節(jié)功能評分比較（±s，分）

表3 兩組患者術(shù)前、術(shù)后的Harris髖關(guān)節(jié)功能評分比較（±s，分）

組別Harris髖關(guān)節(jié)功能評分F值P值A(chǔ)組(n=96) B組(n=190)t值P值術(shù)前42.4±11.5 43.2±14.3 0.47＞0.05術(shù)后3個月75.6±9.2 63.7±9.8 9.85＜0.05術(shù)后6個月83.5±8.5 70.7±9.1 11.42＜0.05術(shù)后12個月90.8±11.6 80.6±10.0 7.68＜0.05 18.287 15.301＜0.05＜0.05

2.3 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況 兩組患者中共有69例出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，其中A組有14例，并發(fā)癥率為14.58% (14/96)；B組有55例，并發(fā)癥率為28.95%(55/190)，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=7.188，P＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較（例）

3 討論

股骨粗隆間骨折是老年人的常見病，常發(fā)生于下肢突然扭轉(zhuǎn)、跌倒時強力內(nèi)收或外展，或受直接外力撞擊時。老年人的營養(yǎng)不良、缺乏鍛煉易造成骨質(zhì)疏松，當(dāng)下肢突然扭轉(zhuǎn)、跌倒時易造成髖部骨折[6]。盡管粗隆部血供豐富，患者骨折后極少有不愈合的例子，但老年人長期臥床易引起一系列并發(fā)癥，這對于患者家庭及社會來說都是不可忽視精神和經(jīng)濟負擔(dān)。因此，為了進一步研究股骨粗隆間骨折患者的臨床治療方法，本文對術(shù)前慢性病對股骨近端髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療老年股骨粗隆間骨折療效的影響進行了探討。

本研究根據(jù)患者有無慢性病史，將286例股骨粗隆間骨折并行PFN手術(shù)的患者分為A組和B組。通過分析記錄兩組患者圍手術(shù)期失血量、術(shù)前及術(shù)后血紅蛋白量，來研究術(shù)前合并慢性病對手術(shù)中失血的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)有慢性病的患者在圍手術(shù)期失血量明顯大于無慢性病患者，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，這表明慢性病史對手術(shù)有不利影響，與胡波等[7]研究結(jié)果一致。本研究還通過比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況以及兩組患者術(shù)前、術(shù)后的Harris髖關(guān)節(jié)功能評分，來研究慢性病對手術(shù)患者的臨床療效影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組患者中共有69例出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，B組的并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于A組，且A組在術(shù)后3個月、6個月、12個月的Harris髖關(guān)節(jié)功能評分均明顯高于B組，差距均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，這表明術(shù)前合并慢性病對股骨PFN內(nèi)固定治療老年股骨粗隆間骨折具有不利影響。所以對于某些較為嚴重的術(shù)前合并慢性病患者，醫(yī)務(wù)工者者不僅要密切監(jiān)測患者圍手術(shù)期血紅蛋白、紅細胞壓積的動態(tài)變化，對一些低血容量、低灌注的患者給予輸血治療，還需有效應(yīng)用預(yù)防性抗生素防止股骨粗隆間骨折術(shù)最兇險的并發(fā)癥即感染。且股骨粗隆間骨折術(shù)后患者因術(shù)肢腫脹、疼痛而拒動，靜脈血流緩慢加之大量的出血使血液呈高凝狀態(tài)，容易發(fā)生深靜脈血栓[8]。早期的功能鍛煉及有效抗凝藥物的應(yīng)用是預(yù)防深靜脈血栓的有效措施，與此同時采用引流方式減輕腹股溝區(qū)血腫壓迫，防止靜脈回流受阻的同時亦可緩解術(shù)肢脹痛，促進患者早日恢復(fù)[9-11]。

綜上所述，術(shù)前合并慢性病將會增大股骨粗隆間骨折圍手術(shù)期出血量、增大并發(fā)癥發(fā)生率、降低患者術(shù)后的Harris髖關(guān)節(jié)功能評分，對于患者的治療有不利影響。因此，醫(yī)務(wù)工作者在治療該類患者時應(yīng)重視術(shù)前合并的慢性病，做到術(shù)前對患者綜合評估，加強處理，積極治療可預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。

[1]武振東,王 超,朱 東,等.InterTan系統(tǒng)與防旋型股骨近端髓內(nèi)釘治療老年人股骨粗隆間骨折的臨床療效評價[J].中國老年學(xué)雜志,2013,33(3):497-500.

[2]Liu T,Zhang X,Li Z,et al.Callus distraction for humeral nonunion with bone loss and limb shortening caused by chronic osteomyelitis [J].The Journal of Bone and Joint Surgery(British Volume),2008, 90(6):795-800.

[3]王 雄,孫慶海,王建民,等.動力髖螺釘與股骨近端髓內(nèi)釘治療老年股骨粗隆間骨折的療效比較[J].山東醫(yī)藥,2013,53(10): 76-78.

[4]鄭紅根,唐 昊,張秋林.兩種不同內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折的比較研究[J].中國矯形外科雜志,2009,17(6):407-410.

[5]續(xù)力民,項 毅,孫振軍,等.髖關(guān)節(jié)置換治療嚴重粉碎移位的股骨粗隆間骨折[J].重慶醫(yī)學(xué),2011,40(10):984-985.

[6]張志勇,侯曉華,解光越,等.老年髖部骨折與骨質(zhì)疏松的相關(guān)性分析[J].中華流行病學(xué)雜志,2012,33(012):1293-1295.

[7]胡 波,王大平,楊欣建,等.股骨粗隆間骨折手術(shù)治療失敗原因分析[J].慢性病學(xué)雜志,2010,12(7):587-588.

[8]Vrable A,Sherman AL.Elite male adolescent gymnast who achieved union of a persistent bilateral pars defect[J].American Journal of Physical Medicine and Rehabilitation,2009,88(2):156-160.

[9]馬劍平,呂 菁.老年人股骨粗隆間骨折的治療選擇及其療效分析[J].醫(yī)學(xué)理論與實踐,2008,21(6):640-642.

[10]Rinker B,Amspacher JC,Wilson PC,et al.Subatmospheric pressure dressing as a bridge to free tissue transfer in the treatment of open tibia fractures[J].Plastic and Reconstructive Surgery,2008, 121(5):1664-1673.

[11]張建政,孫天勝,劉 智,等.更換髓內(nèi)釘與保留髓內(nèi)釘附加鋼板治療髓內(nèi)釘固定后股骨肥大性骨不連[J].中華骨科雜志,2011, 31(9):949-954.

Effect of preoperative chronic disease on the fixation of intertrochanteric femoral fracture.

HUANG Bin,TANG Jian-dong,QIN Han-xing,LI Lin-wu.The First Department of Orthopedics,Guilin People's Hospital,Guilin 541002, Guangxi,CHINA

ObjectiveTo investigate and evaluate the effect of preoperative chronic disease on internal fixation with proximal femoral nails(PFN)in the treatment of elderly intertrochanteric femoral fracture.MethodsA retrospective analysis of 286 elderly patients diagnosed as intertrochanteric femoral fractures and treated with PFN in our hospital from January 2008 to May 2013 was conducted,which were divided into two groups according to the presence of preoperative chronic disease.Patients of group A(n=96)did not had preoperative chronic disease, while patients of group B(n=190)had preoperative chronic disease group.The blood loss during the operation, hip Harris score and postoperative complications 3,6,12 months after the operation were compared between the two groups.ResultsThe total blood loss,dominant blood loss,hidden blood loss and the operation period of patients in group B were significantly higher than those in group A(P＜0.05).Harris hip joint function 3 months,6 months,12 months after operation of group A were significantly higher than those of group B(P＜0.05),and the occurrence rate of postoperative complications in group B was significantly higher than that in group A.ConclusionPreoperative chronic disease can influence the curative effect of PFN internal fixation in treatment of intertrochanteric femoral fractures.Therefore,patients with preoperative chronic diseases should be comprehensively assessed and actively treated to prevent complications.

Chronic disease;Intertrochanteric femoral fracture;Operation;Internal fixation with proximal femoral nails;Effect

R683.42

A

1003—6350（2015）03—0348—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.03.0125

2014-04-21)

2012年廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳項目(編號：22012382)

黃 斌。E-mail：hubgxg@163.com