PVP和PKP治療骨質(zhì)疏松性胸腰椎體壓縮骨折的療效比較

黃必軍，顧宇彤

（1.上海市閔行區(qū)中醫(yī)醫(yī)院骨科，上海 201103；2.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院骨科，上海 200032）

PVP和PKP治療骨質(zhì)疏松性胸腰椎體壓縮骨折的療效比較

黃必軍1，顧宇彤2

（1.上海市閔行區(qū)中醫(yī)醫(yī)院骨科，上海 201103；2.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院骨科，上海 200032）

目的 對比經(jīng)皮椎體成形術(shù)(PVP)和經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(PKP)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折(OVCF)的療效。方法選取OVCF患者111例，根據(jù)手術(shù)的方式不同分為PVP組和PKP組，其中PVP組56例，PKP組55例，比較兩組患者手術(shù)前后的VAS評分、楔形角改善情況以及不同椎體壓縮程度。結(jié)果兩組患者手術(shù)前的VAS評分及楔形角匯報比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，術(shù)后VAS評分兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，但PKP組患者的楔形角明顯低于PVP組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；兩組患者根據(jù)不同壓縮程度分類后，A級和B級VAS評分以及楔形角的改善兩組之間的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，兩組C級患者間的VAS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，C級患者的楔形角改善情況，PKP組明顯優(yōu)于PVP組，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論PVP和PKP兩種手術(shù)方式均能改善患者的骨折疼痛感以及VAS評分等指標，但是對于改善重度的骨質(zhì)疏松性胸椎體壓縮骨折患者，PKP明顯要優(yōu)于PVP。

PVP；PKP；OVCF；VAS評分；楔形角

目前，骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折(Osteoporotic vertebral compression fractures，OVCF)的易發(fā)人群是中老年人，其嚴重影響了患者的生活質(zhì)量以及生命健康，具體的臨床表現(xiàn)為持續(xù)的背部疼痛以及影像學(xué)上椎體幾何學(xué)畸形。大量的研究表明經(jīng)皮椎體成形術(shù)(Percutaneous vertebroplasty，PVP)以及皮椎體后凸成形術(shù)(Percutaneous kyphoplasty，PKP)對于緩解OVCF患者的腰背部疼痛明顯優(yōu)于單純的藥物治療[1-2]，且兩者對于緩解疼痛的差別不大。但是在臨床上除了關(guān)注對疼痛的緩解程度外、患者椎體幾何學(xué)畸形的改善、腰背部肌肉韌帶負荷增加的緩解，呼吸功能以及胃腸道功能下降的改善都是衡量OVCF患者的療效的指標[3]。本文旨在比較PVP和PKP對疼痛緩解程度，以及兩種手術(shù)方式對脊柱楔形角和后凸角糾正程度的影響，并比較不同壓縮程度的患者在兩種術(shù)式下短期療效是否存在差異，為不同壓縮程度下最佳術(shù)式的選擇提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2006年7月至2011年7月來上海市閔行區(qū)中醫(yī)醫(yī)院住院治療的OVCF患者111例，其中男性21例，女性90例，平均年齡(68.71±9.16)歲，患者的病發(fā)部位包括胸椎和腰椎，骨密度T值為(0.80±0.20)g/cm，體質(zhì)量指數(shù)(22.83±3.49)kg/m2。根據(jù)患者所采取的手術(shù)方式不同將其分為PVP組和PKP組，其中PVP組56例，PKP組55例，兩組患者的年齡、性別、骨密度T值、損傷節(jié)段以及體質(zhì)量指數(shù)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，具有可比性，見表1。

1.2 納入標準 所有患者均根據(jù)WTO對骨量丟失和骨質(zhì)疏松標準提示有骨量丟失和骨質(zhì)疏松，患者無其他器官的重大疾病，并伴隨背部疼痛的癥狀，棘突壓痛，且無明顯神經(jīng)壓迫感，經(jīng)保守治療(藥物，物理療法)無顯著改善；均經(jīng)過影像學(xué)確診；X射線提示脊椎有前、中或后柱的丟失；CT檢測提示有新骨折或者具有沒有愈合的骨折。

表1 不同手術(shù)方式患者的臨床一般資料比較(±s)

表1 不同手術(shù)方式患者的臨床一般資料比較(±s)

組別 例數(shù) 平均年齡(歲)骨密度T值(g/cm2)體質(zhì)量指數(shù)(kg/m2) PVP組PKP組t/χ2值P值56 55 69.37±9.17 66.53±10.35 1.053 0.149男性(例) 11 10 0.038 0.854 0.85±0.17 0.73±0.21 0.621 0.537損傷節(jié)段(例)腰椎20 18胸椎36 37 0.109 0.741 22.54±3.19 22.93±3.03 0.029 0.903

1.3 排除標準 有明顯的暴力外傷史，不適合兩種手術(shù)方式者；核磁共振檢測提示無明顯的新骨折以及具有無愈合的骨折患者；合并有其他重大疾病(如心臟病，腫瘤等)者；對所用藥物過敏者。

1.4 方法 所有患者經(jīng)麻醉成功后采用仰臥體位于透視床上，X射線機手術(shù)期間全程監(jiān)控。

1.4.1 PVP 患者在術(shù)前檢查確認受傷脊椎的位置，復(fù)位脊椎要在脊椎外科過伸位支架上進行，然后在X射線機引導(dǎo)下穿刺，主要利用穿刺針。在穿刺針達到椎體前中2/3的位置的時候，將造影劑和骨水泥(聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥)按照一定比例調(diào)制好的混合物通過穿刺針的通道慢慢注入，在X射線機下觀察確認水泥分彌散良好，且無泄漏的狀況后停止注射?；颊咝g(shù)后1～2 d在醫(yī)護人員的指導(dǎo)下下床進行功能鍛煉。

1.4.2 PKP 患者在術(shù)前檢查確認受傷脊椎的位置，復(fù)位脊椎要在脊椎外科過伸位支架上進行，然后在X射線機引導(dǎo)下穿刺，主要利用穿刺針。在穿刺針達到椎體前中60.0%的位置的時候，在通道置入球囊，作用是可以撐開椎體，在X射線機的輔助下觀察確認椎體的撐開狀態(tài)良好，并確保無造影劑的泄露的情況下退出球囊，準備與前期撐開體積相等的水泥與造影劑的混合物，在混合物的狀態(tài)到達拉絲狀時灌注入椎體。在理想的狀態(tài)下，混合物可以填充椎體的前75.0%。兩組患者均要在術(shù)中進行活組織檢驗。

1.5 評估方法 (1)椎體壓縮程度的分類方法：將壓縮程度分為A級、B級和C級，其中，椎體的高度降低至原來的20%～25%，椎體的投影面積縮小至原來的10%～20%者為A級；椎體的高度降低至原來的25%～40%，椎體的投影面積縮小至原來的20%～40%者為B級；椎體的高度和投影面積縮小至原來的60%以上者為C級。(2)楔形角糾正情況：在以上分類的基礎(chǔ)上測量患者術(shù)后的楔形角，并由原來的角度減去現(xiàn)在的角度得出糾正的角度，比較兩組患者楔形角的糾正情況(其中，測量患者脊椎的方式采用Pradhan等[4]的方法)，要定期給予患者拍攝X射線照，了解術(shù)后患者的恢復(fù)情況。(3)疼痛程度：評測兩組患者手術(shù)前后的疼痛程度，采用視覺模擬評分法(VAS)，該量表的評分為0～10分，0分為無痛，10分為劇痛難忍，分數(shù)越高代表越加疼痛，本量表的信效度較高。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行處理，計量數(shù)據(jù)以平均值±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料均采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的手術(shù)前后VAS評分和楔形角改善程度比較 兩組患者的手術(shù)前VAS評分以及楔形角比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，術(shù)后，VAS評分兩組的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，PKP組患者的楔形角明顯低于PVP組，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者的手術(shù)前后VAS評分和楔形角比較(±s)

表2 兩組患者的手術(shù)前后VAS評分和楔形角比較(±s)

PVP組PKP組t值P值56 55 8.14±1.46 7.79±1.53 0.643 0.517 3.13±1.09 2.87±1.16 0.417 0.652 16.49±6.97 18.03±7.31 0.916 0.264 11.43±3.26 7.93±2.87 3.216 0.037

2.2 不同壓縮程度患者的兩種方式選擇比較 根據(jù)壓縮程度不同，兩組A級和B級患者的VAS評分以及楔形角的改善程度比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；兩組C級患者的VAS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，而C級患者的楔形角改善情況PKP組明顯優(yōu)于PVP組，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 不同壓縮程度患者的兩種方式選擇比較(±s)

表3 不同壓縮程度患者的兩種方式選擇比較(±s)

組別A級 B級 C級PVP組PKP組t值P值例數(shù)17 16 VAS評分(分) 5.31±1.97 5.04±1.84 0.074 0.819楔形角(°) 3.54±2.93 5.17±2.79 0.793 0.427例數(shù)20 19 VAS評分(分) 5.36±1.75 4.86±1.98 0.619 0.521楔形角(°) 6.53±2.95 7.82±3.74 1.032 0.153例數(shù)19 20 VAS評分(分) 4.92±1.94 4.51±2.04 0.083 0.802楔形角(°) 10.41±3.94 14.62±4.16 3.721 0.029

3 討論

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折嚴重影響患者的生活質(zhì)量和生命健康，有研究表明PVP和PKP均可以明顯的緩解OVCF患者的腰背部疼痛，但是對患者椎體幾何學(xué)畸形的改善，腰背部肌肉韌帶負荷增加的緩解，呼吸功能以及胃腸道功能下降的改善的差異較大[3]。本文旨在比較PVP和PKP對疼痛緩解程度，以及兩種手術(shù)方式對脊柱楔形角和后凸角糾正程度的影響。

本研究結(jié)果提示，PVP組和PKP組患者術(shù)后疼痛感減弱明顯，說明兩種手術(shù)方式均能顯著的緩解由于骨質(zhì)疏松性胸椎體壓縮骨折引起的疼痛，但是兩組手術(shù)方式對于改善患者術(shù)后VAS評分的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，提示兩種手術(shù)方式對于改善患者疼痛的效果無差異，本文的結(jié)果與許多的研究結(jié)果相似[5-6]。

楔形角的改善方面，PKP和PVP均可以較好的改善壓縮椎體的楔形角，并且通過對脊椎畸形的改善來進一步預(yù)防一系列可能的并發(fā)癥。但是，PKP組患者術(shù)后的楔形角明顯低于PVP組，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，說明PKP組患者在楔形角的改善方面具有PVP手術(shù)組所不具備的優(yōu)勢[7]?？赡艿脑蚴荘KP手術(shù)采用將填充球囊通過通道放置于椎體內(nèi)的方式，再憑借氣囊的壓力擴張撐開壓縮的骨小梁以及上下終板，最終達到糾正楔形角的目的。

本研究的實驗數(shù)據(jù)顯示，根據(jù)不同壓縮程度，兩組A級和B級患者的VAS評分以及楔形角的改善的差異無統(tǒng)計學(xué)意義，兩組C級患者的VAS評分的差異無統(tǒng)計學(xué)意義，而C級患者的楔形角的改善度數(shù)PKP組明顯優(yōu)于PVP組，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。可能的原因為骨質(zhì)疏松性胸椎體壓縮骨折患者壓縮的椎體內(nèi)可能會存在“裂隙”，進一步壓縮椎體內(nèi)部常會存在“移動”。所以，PVP手術(shù)方式為患者在手術(shù)床上復(fù)位時，是憑借患者的脊柱過伸位階段前縱韌帶和椎間盤等組織的支撐和牽拉作用，從而撐開使存在移位的壓縮椎體高度和角度以及投影面積均得到一定的恢復(fù)。有研究指出，可“移動”的椎體在手術(shù)過伸位復(fù)位的過程中時可以顯著改善椎體的高度，且恢復(fù)的高度要顯著優(yōu)于“非移動”椎體[8-10]，該數(shù)據(jù)提示PVP手術(shù)方式是憑借椎體內(nèi)部骨的“移動”從而達到恢復(fù)患者椎體高度的目的。而PKP手術(shù)方式主要是以術(shù)前過伸體位復(fù)位牽拉為基礎(chǔ)，從而將填充球囊通過通道放置于椎體內(nèi)，再憑借氣囊的壓力擴張撐開壓縮的骨小梁以及上下終板，從而達到恢復(fù)椎體的高度和糾正楔形角的目的。因此，雖然從結(jié)果上看兩種方式均能顯著改善壓縮椎體楔形角，但是兩者在改善椎體幾何學(xué)畸形的生物力學(xué)原理不同[11-12]。另外的原因可能是，重度壓縮患者所受的外力和輕度壓縮者相比較大，僅憑借單純的牽張作用不易將壓縮骨小梁牽開，從而PKP手術(shù)方式的氣囊在其中發(fā)揮了很好的輔助作用，而且較重的壓縮椎體，球囊才會更好的接觸上下板，才會更加明顯的體現(xiàn)出矯正的優(yōu)勢[13]。

綜上所述，PVP和PKP兩種手術(shù)方式均能改善患者的骨折疼痛感以及VAS評分等指標，但是對于改善重度的骨質(zhì)疏松性胸椎體壓縮骨折患者，PKP明顯要優(yōu)于PVP。因此，在治療重度壓縮骨折時建議采用PKP。

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R683.1

B

1003—6350（2015）07—1041—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.07.0372

2014-06-17)

顧宇彤。E-mail：tonggu633@hotmail.com