情景式教學(xué)對提高醫(yī)學(xué)研究生住院醫(yī)師醫(yī)患溝通能力的研究

張 韜，李 偉，李清樂，張學(xué)民，沈晨陽，蔣京軍，焦 洋，張小明

(北京大學(xué)人民醫(yī)院，北京 100044)

●研究生教育

情景式教學(xué)對提高醫(yī)學(xué)研究生住院醫(yī)師醫(yī)患溝通能力的研究

張 韜，李 偉，李清樂，張學(xué)民，沈晨陽，蔣京軍，焦 洋，張小明*

(北京大學(xué)人民醫(yī)院，北京 100044)

目的:研究情景式教學(xué)對醫(yī)學(xué)研究生住院醫(yī)師醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)的應(yīng)用效果。方法:對我院研究生住院醫(yī)師以標(biāo)準(zhǔn)化病人家屬模擬急診病例病情告知和術(shù)前談話，使用利物浦醫(yī)生溝通能力評價量表中文修訂版進(jìn)行溝通能力評價，根據(jù)評價結(jié)果開展醫(yī)患溝通課堂培訓(xùn)以達(dá)到短期改善溝通能力目的。結(jié)果:培訓(xùn)前學(xué)生溝通能力普遍較低，與擔(dān)任住院醫(yī)師年資呈正相關(guān)，培訓(xùn)后學(xué)生對急診術(shù)前手術(shù)談話的溝通能力顯著提高(P＜0.05)。結(jié)論:情景式在醫(yī)院教學(xué)與傳統(tǒng)課堂教學(xué)有效結(jié)合有助于提高醫(yī)學(xué)研究生住院醫(yī)師的醫(yī)患溝通能力，減少醫(yī)療糾紛風(fēng)險。

醫(yī)學(xué)研究生教育;醫(yī)患溝通;情景式教學(xué)

近些年來，醫(yī)患矛盾問題始終是媒體報道的熱點(diǎn)之一。醫(yī)患關(guān)系緊張度逐年增加，且呈現(xiàn)愈演愈烈的趨勢。事實(shí)上，在頻發(fā)的醫(yī)療糾紛中，因技術(shù)原因引起的事件不到20%，49.5%緣于服務(wù)態(tài)度、語言溝通和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等問題［1］。良好醫(yī)患關(guān)系的建設(shè)更應(yīng)著眼于后者。

有研究顯示醫(yī)患雙方中患者對其診療醫(yī)生的不信任比例高達(dá)43.8%，醫(yī)生則認(rèn)為醫(yī)患雙方互信度僅有25.9%［2］，診療過程中缺乏有效的溝通交流無疑是目前困擾醫(yī)患信任危機(jī)的重要因素，醫(yī)學(xué)研究生教育中輕視醫(yī)患溝通教學(xué)顯然并非明智之舉。

為了解醫(yī)生溝通現(xiàn)狀，目前國外普遍運(yùn)用具備良好信效度的評估量表［3］。本研究擬通過標(biāo)準(zhǔn)化病人家屬，運(yùn)用經(jīng)過信效度檢驗的評估量表，評估我院血管外科研究生住院醫(yī)師接診急診患者時的術(shù)前談話溝通水平，同時記錄談話時間和內(nèi)容的完整性，針對住院醫(yī)師與患者溝通過程中所出現(xiàn)的不足提出改進(jìn)方案、進(jìn)行繼續(xù)教育，以提高住院醫(yī)師臨床溝通能力和患者及家屬滿意度。

一、研究對象與方法

(一)研究對象。

北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部研究生住院醫(yī)師21人。

(二)研究方法。

國內(nèi)徐婷等在Humphries設(shè)計開發(fā)利物浦醫(yī)生溝通能力評價量表(LCSAS)基礎(chǔ)上，將前者修訂成符合中國醫(yī)療環(huán)境的中文版問卷，該問卷總體信度為0.83［4］。采用上述問卷對研究對象進(jìn)行醫(yī)患溝通能力培訓(xùn)評估并統(tǒng)計分析。入選受試者被要求結(jié)合血管外科急診病例術(shù)前談話真實(shí)情景進(jìn)行相關(guān)病情告知談話，在20分鐘內(nèi)將計劃溝通內(nèi)容全部交流完畢，幫助家屬決定治療策略，并獲得支持與理解。研究觀察人員根據(jù)受試者表現(xiàn)填寫考察問卷，內(nèi)容包括:基本溝通能力、尊重與同情心、提問能力和信息給予能力等四個方面。每個條目采用0(不能接受)-3(很好)的4級評分，總分越高代表受試者溝通能力越好。

具體細(xì)則:以我科患者家屬中的志愿者作為標(biāo)準(zhǔn)化病人家屬(SFM)，請21位研究生住院醫(yī)師分組進(jìn)行急性下肢動脈栓塞疾病的術(shù)前談話，評估者為SFM和3名觀察員(副高以上醫(yī)師)并根據(jù)學(xué)生表現(xiàn)評分。評估過程中記錄溝通時間，19分鐘時對受試者給予提醒，超出限定時間后停止考核，根據(jù)已溝通內(nèi)容評分。研究初始首先對SFM和觀察者進(jìn)行相關(guān)問卷和考察要點(diǎn)的培訓(xùn)。首次評估后對受試研究生住院醫(yī)師開展短期的溝通培訓(xùn)，基本方法包括觀摩上級醫(yī)師手術(shù)談話、典型病例專題講座、視頻錄像、小組角色扮演和討論等以提高醫(yī)患溝通能力，培訓(xùn)后再次就相關(guān)病例進(jìn)行評估。

(三)統(tǒng)計學(xué)分析。

研究采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行t檢驗，以P＜0.05為結(jié)果具有顯著性差異。

二、結(jié) 果

接受利物浦醫(yī)生溝通能力評價量表LCSAS中文修訂版問卷調(diào)查的21位研究生住院醫(yī)師中，培訓(xùn)前基本溝通技能得分為(14.24±6.38)分，最低分為 6分。培訓(xùn)后得分(21.67±5.53)分，最低分提高至11分?；谛g(shù)前談話平臺的溝通技能培訓(xùn)可明顯提高本組學(xué)生溝通能力(P＜0.05)，且臨床工作年資越高的醫(yī)師溝通能力相對越強(qiáng)，兩者具有顯著差異(P＜0.05)，低年資研究生住院醫(yī)師提高更為顯著(P＜0.05)(見附表)。

三、討 論

世界醫(yī)學(xué)教育聯(lián)合會《福岡宣言》指出:所有醫(yī)生必須學(xué)會交流和人際關(guān)系技能，缺少共鳴(同情)應(yīng)看作與技術(shù)不夠一樣。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)化，良好醫(yī)患溝通能力是一名合格臨床醫(yī)生必備的基本素質(zhì)，尤其在臨床醫(yī)生處理危重病情時，如術(shù)前談話、病情告知、電話隨訪和醫(yī)療糾紛等。良好溝通技巧的掌握，有助于使病人和家屬充分理解醫(yī)生的建議并積極配合診療工作，化解潛在醫(yī)患矛盾風(fēng)險。

附表 情景式教學(xué)培訓(xùn)前后醫(yī)患溝通能力比較

近些年來，借助標(biāo)準(zhǔn)化病人或家屬模擬臨床情景的方法被證實(shí)是一種可行、有效的醫(yī)患溝通實(shí)踐培訓(xùn)方式，具有高度的針對性、仿真性和可重復(fù)性［5-8］。教學(xué)過程中使住院醫(yī)師感受更加身臨其境，與傳統(tǒng)案例分析、角色扮演、視頻錄像等方式結(jié)合，避免了傳統(tǒng)教學(xué)過程中臨床實(shí)踐和授課分離的現(xiàn)象，強(qiáng)化和高效幫助住院醫(yī)師掌握醫(yī)療實(shí)踐中的人際交流與溝通技巧。同時，由于住院醫(yī)師人文素質(zhì)并非相同，該方法也有助于評估和考核醫(yī)師專業(yè)知識及綜合技能。

本研究利用標(biāo)準(zhǔn)化家屬模擬血管外科急診疾病術(shù)前談話臨床情景平臺對臨床住院醫(yī)師醫(yī)患溝通能力進(jìn)行初步評估分析。發(fā)現(xiàn)高年資住院醫(yī)師(3-5年)培訓(xùn)前技能表現(xiàn)較低年資住院醫(yī)師(1-2年)更佳;通過課堂授課、教師引導(dǎo)小組討論以及觀摩術(shù)前談話等多種模式的教學(xué)培訓(xùn)，住院醫(yī)師醫(yī)患溝通能力均明顯提高，且低年資住院醫(yī)師提高更為顯著。

本研究提示醫(yī)患溝通能力與臨床經(jīng)驗和專業(yè)知識密切相關(guān)，高年資醫(yī)師診療經(jīng)驗更為豐富，專業(yè)知識網(wǎng)絡(luò)更為系統(tǒng)，談話內(nèi)容更為熟悉，對待急診病例處理更為游刃有余。另一方面醫(yī)師有效溝通能力的獲得可以通過反復(fù)培訓(xùn)練習(xí)和對高年資醫(yī)師行為或經(jīng)典案例觀模獲得提高。通過標(biāo)準(zhǔn)化病人或家屬對年輕醫(yī)師溝通技能進(jìn)行評估培訓(xùn)，可以準(zhǔn)確、簡便的指出受試者個體化溝通缺陷，使之更為真實(shí)和易受，方便后續(xù)針對性再培訓(xùn)。

結(jié)合教學(xué)實(shí)踐案例，我們初步總結(jié)了醫(yī)患雙方急診術(shù)前談話的溝通要點(diǎn)。如何快速了解病情和家屬需求是溝通成功的重點(diǎn)。多數(shù)急診家屬在就診時傾向于了解病人是否需要手術(shù)和存在哪些致死或致殘風(fēng)險，手術(shù)方法、醫(yī)生經(jīng)驗和術(shù)中耗材品牌型號、手術(shù)費(fèi)用則關(guān)注較少。低年資醫(yī)師存在的主要問題在于過分強(qiáng)調(diào)手術(shù)方法，對手術(shù)風(fēng)險介紹缺乏客觀性，部分醫(yī)師不當(dāng)措詞甚至增加了家屬的精神痛苦，引發(fā)了不滿或?qū)α⑶榫w。我們建議培訓(xùn)者在溝通內(nèi)容上盡可能保證病人和家屬在醫(yī)療信息方面的知情權(quán)，溝通語言盡可能簡潔明確，在溝通情感上盡可能尋求共鳴共識，以便營造出有利于溝通的氣氛，增加病患對醫(yī)生的信任，使病患獲得更好的就診體驗，更利于其參與到醫(yī)療過程中。

一直以來，始終存在課題溝通技能教學(xué)不如醫(yī)院內(nèi)上級醫(yī)師言傳身教效果好的問題。因此，對醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)不應(yīng)局限于課堂培訓(xùn)，面對面溝通培訓(xùn)應(yīng)該貫穿整個醫(yī)學(xué)教育過程，形成患者—住院研究生—教師多維度的教學(xué)模式和評價體系，使教學(xué)方式更靈活、課程設(shè)置更完善、知識結(jié)構(gòu)更全面。此外，加強(qiáng)臨床帶教教師溝通技能培訓(xùn)，使帶教教師通過日常臨床活動正確引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生溝通方式和價值觀，不斷對醫(yī)學(xué)生溝通技能進(jìn)行評估和改進(jìn)。最后，借鑒國際醫(yī)學(xué)教育成功的評價方法和測評要點(diǎn)進(jìn)行醫(yī)學(xué)生臨床溝通技能教學(xué)、評價及研究(如卡爾加里—劍橋指南)［9］。加強(qiáng)地區(qū)間交流，縮短與國際醫(yī)學(xué)教育培養(yǎng)水平差距，摸索制定出符合國情的臨床溝通教學(xué)醫(yī)療實(shí)踐指南。

毫無疑問，醫(yī)患關(guān)系是臨床工作中無法回避的特殊人際關(guān)系，醫(yī)療雙方彼此尊重、尋求理解有助于最佳診療效果的獲得。臨床情景模擬教學(xué)方法可以有效地提高研究生住院醫(yī)師醫(yī)患溝通能力，塑造健全的人格，減少潛在醫(yī)療糾紛，構(gòu)建良好和諧的醫(yī)療環(huán)境。

［1］中華醫(yī)院管理學(xué)會維權(quán)與自律工作委員會，中華醫(yī)院管理學(xué)會維權(quán)工作部.《醫(yī)療事故處理條例》實(shí)施后醫(yī)療糾紛的調(diào)查分析［J］.中國醫(yī)院，2004，8(3):8-11.

［2］張 慧.對提高醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力的探討［J］.西北醫(yī)學(xué)教育，2006，14(4):362-82.

［3］Schirmer JM，Mauksch L，Lang F，et al.Assessing communication competence:a review of current tools［J］.Fam Med，2005，37(3): 184-92.

［4］徐 婷，董恩宏，劉 威，等.利物浦醫(yī)生溝通能力評價量表中文修訂版的信效度檢驗［J］.中國心理衛(wèi)生雜志，2013，27(11):829-33.

［5］白紀(jì)剛，仵 正，張曉剛，等.提高八年制醫(yī)學(xué)生見習(xí)階段普通外科基本技能教學(xué)模式改革初探［J］.中國高等醫(yī)學(xué)教育，2013，6 (7):52-53.

［6］吳 曦，洪 波，楊志剛，等.使用標(biāo)準(zhǔn)化家屬評估神經(jīng)外科住院醫(yī)師的醫(yī)患溝通技能［J］.西北醫(yī)學(xué)教育，2009，17(6):1252-54.

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［9］吳 曦，陳劍春，劉建民.卡爾加里—劍橋指南在醫(yī)患溝通技能教學(xué)中的應(yīng)用［J］.中國醫(yī)學(xué)教育技術(shù)，2013，27(2):218-20.

G642.4，G643

A

1002-1701(2015)11-0121-02

2014-12

張 韜，男，博士，副主任醫(yī)師，研究方向:血管外科疾病診療、外科學(xué)PBL教學(xué)管理及方法研究。

*通訊作者

10.3969/j.issn.1002-1701.2015.11.063