案例教學(xué)法在血管外科研究生教學(xué)中的應(yīng)用

桑宏飛，周為民

(1.蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院，江蘇 蘇州 215004;2.南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院，江西 南昌 330006)

案例教學(xué)法在血管外科研究生教學(xué)中的應(yīng)用

桑宏飛1，周為民2*

(1.蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院，江蘇 蘇州 215004;2.南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院，江西 南昌 330006)

目的:探討案例教學(xué)法(Case-Based Learning，CBL)在血管外科研究生教學(xué)中的應(yīng)用和效果。方法:2005年來我科共招收碩、博士研究生33名隨機(jī)劃分為CBL教學(xué)組(n=18人)和傳統(tǒng)教學(xué)組(n=15人)。結(jié)果:CBL組在考試總成績及病案分析方面優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)組。在提高學(xué)習(xí)興趣及效率、臨床思維、交流與表達(dá)能力、促進(jìn)師生溝通優(yōu)于傳統(tǒng)組。結(jié)論:CBL教學(xué)法能有效提高教學(xué)質(zhì)量，并獲得較高的評價(jià)，但須不斷更新病例庫，加強(qiáng)教師的主導(dǎo)作用，完善教學(xué)評價(jià)系統(tǒng)。

案例教學(xué)法;血管外科;研究生;教學(xué)

血管外科作為一門新興學(xué)科在綜合性醫(yī)院日益受到重視，學(xué)科具有專業(yè)性、實(shí)踐性強(qiáng)，知識更新快，新的治療理念及技術(shù)手段層出不窮等特點(diǎn)。培養(yǎng)出滿足臨床需要的血管外科醫(yī)師已成為研究生教育急需解決的問題。研究生具備了一定的理論知識，因此，在教學(xué)中更應(yīng)注重培養(yǎng)研究生獨(dú)立的認(rèn)知疾病、解決臨床實(shí)際問題、主動學(xué)習(xí)及促進(jìn)發(fā)展學(xué)科的能力。2005年以來我們探索采用CBL教學(xué)法應(yīng)用到研究生教學(xué)中，取得較好的教學(xué)效果。

一、對象與方法

1.研究對象。2005年至2013年我院血管外科招收的碩、博士研究共33人，碩士25人，博士8人，均為男性。年齡24-36歲。隨機(jī)分組，3人一組。其中CBL教學(xué)法18人，傳統(tǒng)教學(xué)法15人。帶教老師為具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的副主任職稱以上的醫(yī)師。

2.教學(xué)方法。(1)CBL組:案例來源:一是我科病例庫(以往收治的臨床病例的收集及整理);二是研究生臨床工作中接觸到病例。教案實(shí)施:研究生全程參與臨床診療工作，帶教老師結(jié)合實(shí)際病例鼓勵學(xué)生通過獨(dú)立思考作出診斷，并提出治療方案。教師根據(jù)不同的診療階段設(shè)計(jì)問題，引導(dǎo)研究生自主學(xué)習(xí)。每周組織一次病例討論，討論中要求研究生提前根據(jù)臨床資料，病史特點(diǎn)，做出初步診斷及治療方案。討論中要求每位研究生都要發(fā)表自己的看法和觀點(diǎn)。研究生發(fā)言后，教師根據(jù)病種，將病例庫中同類疾病引入討論環(huán)節(jié)，進(jìn)行病例相關(guān)重點(diǎn)內(nèi)容的講解，分析診斷思路，評述治療難點(diǎn)，介紹本病國內(nèi)外研究熱點(diǎn)及最新動態(tài)，拓展研究生的思路，加深對相關(guān)疾病的認(rèn)知。討論中教師要有意識、有目的地引導(dǎo)并鼓勵研究生大膽質(zhì)疑，發(fā)揮學(xué)生的主觀能動性，提出推理和設(shè)想，培養(yǎng)他們的創(chuàng)新思維能力。病例討論結(jié)束時(shí)，教師指出研究生在討論中出現(xiàn)的主要問題，糾正一些模糊認(rèn)識及錯誤的觀點(diǎn)，并以小結(jié)形式總結(jié)歸納所學(xué)的知識。(2)傳統(tǒng)教學(xué)組:按照教學(xué)大綱的要求以具體疾病制作多媒體課件，用傳統(tǒng)講授方式講解血管外科常見疾病的病因、病理生理、臨床表現(xiàn)、診斷及鑒別診斷、治療原則及方式。同時(shí)，在帶教教師的指導(dǎo)下完成臨床工作，如:查房、病歷書寫、術(shù)后切口換藥、介入及手術(shù)操作等，并參加科室病例討論。

3.效果評價(jià)。(1)考試。圍繞教學(xué)知識點(diǎn)出考試題對研究生生進(jìn)行測驗(yàn)，試題分理論和病案分析兩部分，理論部分占80%，包括選擇題、判斷題、簡答題;病案分析部分占20%，測試基本知識點(diǎn)、臨床病案分析、鑒別診斷和治療計(jì)劃的能力。比較CBL組和傳統(tǒng)教學(xué)組的考試成績。(2)問卷調(diào)查。采用自行設(shè)計(jì)滿意度問卷調(diào)查研究生對教學(xué)法的評價(jià)。調(diào)查內(nèi)容分7項(xiàng)(提高學(xué)習(xí)興趣及效率、提高臨床思維、促進(jìn)知識的掌握與應(yīng)用、拓寬知識面、提高交流與表達(dá)能力、促進(jìn)師生溝通、學(xué)習(xí)壓力)，每項(xiàng)有滿意及不滿意2種選擇，滿意率以選擇滿意數(shù)來計(jì)算百分率，了解兩組研究生對教學(xué)法的態(tài)度與評價(jià)。

4.統(tǒng)計(jì)方法。采用SPSS 18.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，統(tǒng)計(jì)方法t檢驗(yàn)和x2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

二、結(jié) 果

1.考試成績比較。CBL組和傳統(tǒng)教學(xué)組在理論考試部分成績無顯著性差異;但進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，在理論部分的選擇及判斷題上，即臨床判斷、邏輯能力兩組有差異;在簡答題無明顯區(qū)別，表明記憶能力無區(qū)別。病案分析方面:兩組的成績顯著性差異，主要體現(xiàn)在臨床病例分析和鑒別診斷上，而在基礎(chǔ)知識點(diǎn)和治療原則上無顯著性差異，即CBL組學(xué)生的臨床分析能力優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)組。兩組在總成績方面存在顯著差異(見表1)。

2.問卷調(diào)查。分析問卷調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，CBL組學(xué)生認(rèn)為其在提高學(xué)習(xí)興趣及效率、提高臨床思維、提高交流與表達(dá)能力、促進(jìn)師生溝通優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)組，但CBL組研究生感覺上課有壓力明顯高于傳統(tǒng)教學(xué)組。促進(jìn)知識的掌握與應(yīng)用、拓寬知識面兩組無顯著差異(見表2)。

表1 兩種教學(xué)模式測試成績比較(±s)

表1 兩種教學(xué)模式測試成績比較(±s)

分組 n 理論成績 案例分析成績 總分CBL 18 61.89±6.25 15.17±2.68 77.06±6.21傳統(tǒng)教學(xué)組 15 58.20±7.59 7.47±1.88 65.67±8.26 t — 1.53 9.34 4.52 P — 0.136 ＜0.001 ＜0.001

表2 兩種教學(xué)模式的滿意度比較

三、討 論

1.CBL優(yōu)勢。上世紀(jì)初美國哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院最先將CBL應(yīng)用于醫(yī)學(xué)教育，其教學(xué)模式的核心是“以病例為先導(dǎo)，以問題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為主體，以教師為主導(dǎo)”。教師有針對性選擇病例，根據(jù)學(xué)生所掌握的知識精心設(shè)計(jì)問題，而學(xué)生充分運(yùn)用所掌握的知識，自主地進(jìn)行分析或決策，運(yùn)用科學(xué)的方法，作出正確的判斷和決策［1］。該教學(xué)方法已得到國外醫(yī)學(xué)教育專家的認(rèn)可，認(rèn)為能縮短了理論與臨床實(shí)踐之間的距離，擴(kuò)大學(xué)生的知識面，培養(yǎng)學(xué)生理論聯(lián)系實(shí)際、分析和解決問題，特別鍛煉學(xué)生的決策能力及臨床應(yīng)對能力。同時(shí)，CBL促進(jìn)學(xué)生與教師及同學(xué)交流，調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)積極性，激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)動機(jī)，培養(yǎng)學(xué)生團(tuán)結(jié)協(xié)作、積極進(jìn)取的科學(xué)精神，提高了自身綜合素質(zhì)。近年來CBL成為我國醫(yī)學(xué)教育改革的方向之一［2-3］。

2.教學(xué)實(shí)施的注意事項(xiàng)。CBL是以病例作為教學(xué)的起點(diǎn)和歸宿，選擇好、運(yùn)用好、管理好病例是CBL教學(xué)法成功的關(guān)鍵。病例選擇要遵循典型性、真實(shí)性、前沿性及跨學(xué)科性的原則［4］。首先，要緊扣大綱選擇簡單的典型性病例，這些真實(shí)的病例能夠反映血管外科基礎(chǔ)知識、常見病診治等，有助研究生的理解和記憶;其次，為滿足更高層次的需求，還要選擇一些具有跨學(xué)科性復(fù)雜病例或運(yùn)用新技術(shù)、前沿性病例，使研究生通過學(xué)習(xí)認(rèn)識到疾病的多樣性、復(fù)雜性，對疾病的新研究方向、診療技術(shù)進(jìn)展有深層次的認(rèn)識。這些病例的講授拓展研究生的視野，提高其學(xué)習(xí)興趣，為今后臨床及科研打下扎實(shí)的基礎(chǔ)。病例運(yùn)用上由淺入深，循序漸進(jìn)，避免因病案復(fù)雜超出研究生知識范圍而對CBL產(chǎn)生厭倦。研究生隨機(jī)分配到治療組(治療組包括:指導(dǎo)教師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、研究生)，以治療組為單位接觸患者，讓研究生參與患者的整個診療過程。研究生利用課外時(shí)間進(jìn)行相關(guān)病例文獻(xiàn)檢索及閱讀，然后治療組成員間進(jìn)行多次病例的分析與討論，主要由研究生發(fā)言，闡述診斷依據(jù)、診療方案、治療的風(fēng)險(xiǎn)及收益、預(yù)后，相關(guān)疾病循證依據(jù)及進(jìn)展等，并形成匯報(bào)材料。最后，帶教教師主持各治療組進(jìn)行病例討論，每位研究生必須認(rèn)真回答其他組人員提出的疑問和質(zhì)詢。帶教教師對該疾病進(jìn)行綜合分析，系統(tǒng)化整個過程。經(jīng)過數(shù)次訓(xùn)練，提高其分析解決問題的能力，訓(xùn)練其臨床診療思維。病例庫的管理十分重要。血管外科知識技術(shù)更新快，淘汰也快，要求教師平時(shí)收集及整理并定期更新病例庫，保證病例庫的先進(jìn)性。這部分工作量較大，常需要2到3人分工負(fù)責(zé)?？苾?nèi)定期討論決定病例是否錄用。平時(shí)將錄用的病例制作成幻燈或視頻，方便以后應(yīng)用。

3.教師的作用及要求。CBL教學(xué)對教師提出更高要求。課前要根據(jù)研究生的學(xué)習(xí)狀況和能力，選擇好適當(dāng)病例，設(shè)計(jì)好問題，規(guī)劃好學(xué)習(xí)重點(diǎn)和難點(diǎn)，有針對性地開展討論。對CBL過程進(jìn)行主動、有效的控制，一方面鼓勵研究生養(yǎng)成提出問題，靈活運(yùn)用知識，拓寬診斷思路，解決問題的能力，另一方面，當(dāng)討論存在爭議時(shí)，引導(dǎo)研究生回到討論的主題上來，以免破壞整個討論過程，背離CBL的最初目的。這些都要求教師應(yīng)有扎實(shí)廣博的學(xué)科知識、豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)及教學(xué)素養(yǎng)。

4.不足及改進(jìn)之處。當(dāng)前的教學(xué)考試評估系統(tǒng)，側(cè)重于背記，不利于CBL教學(xué)。我們在考試中增加了病例分析題的比例，并增添了問卷調(diào)查，以客觀、全面的比較兩種教學(xué)法。但缺少對研究生綜合能力的持續(xù)性評估，如CBL討論的表現(xiàn)、病例報(bào)告、學(xué)習(xí)記錄等。我們發(fā)現(xiàn)CBL組研究生的壓力較傳統(tǒng)組高，要求教師在教學(xué)中及時(shí)對學(xué)生進(jìn)行心理疏導(dǎo)，以利于CBL教學(xué)的順利開展。

雖然CBL法可以提高研究生的臨床分析能力，但這并不等于可以忽視理論學(xué)習(xí)，提高研究生綜合素質(zhì)仍需要將理論及臨床實(shí)踐有機(jī)結(jié)合起來。

［1］楊光富，張宏菊.案例教學(xué):從哈佛走向世界——案例教學(xué)發(fā)展歷史研究［J］.外國中小學(xué)教育，2008(6):1-5.

［2］王華榮.以案例教學(xué)推動大學(xué)課堂教學(xué)模式改革的實(shí)踐與探索［J］.中國大學(xué)教學(xué)，2011(4):62-64.

［3］鄭葵陽，劉 瑩，徐繼承，等.構(gòu)建醫(yī)學(xué)本科案例教學(xué)體系的實(shí)踐探索［J］.中華醫(yī)學(xué)教育雜志，2012，32(5):728-730.

［4］張家軍，靳玉樂.論案例教學(xué)的本質(zhì)及特點(diǎn)［J］.中國教育學(xué)刊，2004(1):48-51.

G643

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1002-1701(2015)10-0120-02

2014-10

桑宏飛，男，博士，教授，副主任醫(yī)師，研究方向:血管外科。

*通訊作者

10.3969/j.issn.1002-1701.2015.10.061