基于微格教學(xué)的全科醫(yī)生診療思維訓(xùn)練系統(tǒng)的設(shè)計

林 策，鄭 雅，蔡年高，徐天士*

(1.溫州市甌海區(qū)第三人民醫(yī)院;2.溫州醫(yī)科大學(xué)，浙江 溫州 325000)

基于微格教學(xué)的全科醫(yī)生診療思維訓(xùn)練系統(tǒng)的設(shè)計

林 策1，鄭 雅2，蔡年高2，徐天士2*

(1.溫州市甌海區(qū)第三人民醫(yī)院;2.溫州醫(yī)科大學(xué)，浙江 溫州 325000)

全科醫(yī)生診療思維是集全科醫(yī)學(xué)綜合觀、整體觀、醫(yī)療與預(yù)防相結(jié)合、生物—心理—社會模式的診療思維。目前，全科醫(yī)生診療思維的訓(xùn)練沒有規(guī)范統(tǒng)一的教學(xué)內(nèi)容和模式。基于微格教學(xué)的特點，圍繞微格教學(xué)步驟，以全科醫(yī)生診療思維路徑為主線研究設(shè)計的全科醫(yī)生診療思維訓(xùn)練系統(tǒng)，旨在提高全科醫(yī)生診療思維能力，規(guī)范全科醫(yī)生的診療行為，以提高全科醫(yī)生綜合素質(zhì)。

微格教學(xué);全科醫(yī)生;診療思維

診療思維是臨床醫(yī)師根據(jù)患者的臨床資料，對疾病的診斷治療進行全面分析和判斷，最后做出正確決策的能力，是一名合格醫(yī)師所具備的理論聯(lián)系實際的臨床工作能力［1］。全科醫(yī)學(xué)是以病人為中心，家庭為單位，社區(qū)為范圍，綜合生物醫(yī)學(xué)、行為和社會科學(xué)的一門綜合性醫(yī)學(xué)學(xué)科。全科醫(yī)生診療思維是集全科醫(yī)學(xué)綜合觀、整體觀、醫(yī)療與預(yù)防相結(jié)合、生物—心理—社會模式的診療思維?；谖⒏窠虒W(xué)的形式，圍繞全科醫(yī)學(xué)的特點，我們研究與設(shè)計了一套系統(tǒng)、規(guī)范、實用的全科醫(yī)生診療思維訓(xùn)練系統(tǒng)，用于指導(dǎo)全科醫(yī)生診療思維能力培養(yǎng)，以提高其作為健康“守門人”的綜合素質(zhì)。

一、微格教學(xué)的特點

微格教學(xué)又稱微型教學(xué)、微觀教學(xué)、小型教學(xué)［2］。其特征是:學(xué)生少、時間短、內(nèi)容簡略，微格教學(xué)應(yīng)用現(xiàn)代視聽技術(shù)，對某一特定的技能、技巧進行系統(tǒng)的培養(yǎng)和訓(xùn)練，它將復(fù)雜培訓(xùn)過程中的各種教學(xué)技能進行科學(xué)分類，再把不同的教學(xué)技能或技巧單獨進行訓(xùn)練，集中解決某一特定的行為，按規(guī)定的教學(xué)目標，有目的地進行教學(xué)實踐。應(yīng)用現(xiàn)代視聽技術(shù)手段進行信息反饋，使教師和評估者能更直觀、形象地評議受培訓(xùn)者的實踐活功，使受培訓(xùn)者能作為“第三者”來觀察、分析、評價自己的教學(xué)活動，更有效、迅速地達到預(yù)期的培訓(xùn)效果。因此微格教學(xué)又是一個可控制的實踐系統(tǒng)。

(一)目的明確。

微格教學(xué)方法在實施中往往讓學(xué)員在規(guī)定的時間內(nèi)去訓(xùn)練某一、二個特定的技能，而且把這一方法細節(jié)加以放大，反復(fù)練習(xí)，再做細致觀察，提出深刻而有批評性的討論與研究，目的明確，容易達到預(yù)期效果。

(二)訓(xùn)練逼真。

學(xué)員是在確定了教學(xué)目的、培訓(xùn)技能之后，再根據(jù)被培訓(xùn)者已有的知識真實地訓(xùn)練。雖然醫(yī)生、病人均由學(xué)員扮演，但不失真實診室的氣氛。

(三)反饋及時。

訓(xùn)練完成以后，學(xué)員通過重放錄像可及時進行自我觀察分析，尋找診療中所存在的問題。由指導(dǎo)教師或其他“旁聽學(xué)生”現(xiàn)場提出意見，給予及時的反饋。

(四)有利創(chuàng)新。

根據(jù)錄像和討論分析，學(xué)員可充分發(fā)揮自己的想像力和聯(lián)想力，重新修改自己的診療方法。通過這樣的反復(fù)訓(xùn)練，某種診療技能的應(yīng)用會逐步趨向規(guī)范和完善。

(五)有利反思。

每個學(xué)員在培訓(xùn)過程中的每次診療行為，可以用監(jiān)控攝像頭攝下來，便于比較、對比，以便確定是否有進步。也可放映有經(jīng)驗的全科醫(yī)生的診療錄像進行學(xué)習(xí)。

二、基于微格教學(xué)的全科醫(yī)生診療思維訓(xùn)練系統(tǒng)功能設(shè)計

(一)系統(tǒng)的基本結(jié)構(gòu)。

基于微格教學(xué)的全科醫(yī)生診療思維訓(xùn)練系統(tǒng)就是通過計算機網(wǎng)絡(luò)技術(shù)結(jié)合現(xiàn)代視聽技術(shù)將全科醫(yī)生的診療環(huán)境真實的模擬，通過“學(xué)習(xí)支架”的創(chuàng)新手段將培訓(xùn)技能或內(nèi)容納入系統(tǒng)的訓(xùn)練，通過教師全過程實時跟蹤將全科醫(yī)生的訓(xùn)練過程進行準確、客觀的評價反饋，通過初診與復(fù)診的形式將全科診療的“問題”與疾病進行科學(xué)的區(qū)分，通過訓(xùn)練與實戰(zhàn)的模式將初級與高級的全科醫(yī)生訓(xùn)練內(nèi)容進行有效的劃分?；窘Y(jié)構(gòu)如下(見附圖)。

(二)系統(tǒng)功能的實現(xiàn)。

1.教師服務(wù)端。(1)名單維護:教師客戶端可以在名單維護中維護學(xué)員賬號信息和教師賬號信息。(2)學(xué)習(xí)支架設(shè)置:學(xué)習(xí)支架是指在特定訓(xùn)練內(nèi)容過程中顯示學(xué)員客戶端上，提示學(xué)員模擬全科醫(yī)生診療時的下一步的關(guān)鍵“動作”，能使學(xué)員在結(jié)束本系統(tǒng)的培訓(xùn)后形成規(guī)范的全科診療行為或習(xí)慣。教師服務(wù)端在登錄系統(tǒng)后會在系統(tǒng)工具欄上看到“學(xué)習(xí)支架設(shè)置”。此功能用來指導(dǎo)學(xué)生在實際診療時，針對不同的病種做相應(yīng)的診療步驟。(3)視屏監(jiān)控-診療監(jiān)控:教師可以對學(xué)員的診療情況進行視頻監(jiān)控，點擊“診療監(jiān)控”，首先彈出教師所帶學(xué)員數(shù)量，然后，針對具體的某位學(xué)員選擇帶教模式及內(nèi)容后，此時系統(tǒng)會自動對當前學(xué)員訓(xùn)練內(nèi)容進行錄像。同時，教師客戶端可以抓拍病歷書內(nèi)容，學(xué)員在訓(xùn)練過程中實時書寫病歷，記錄診療過程，教師可以通過病歷實時掌握學(xué)員診療時的真實思考，同時又不會干擾學(xué)員診療過程，也不會破壞學(xué)員作為醫(yī)生在病人心目中的形象。點擊“抓圖”按鈕，系統(tǒng)會自動以圖片形式保存病歷，這是一個非常有效的信息渠道。另外，教師客戶端還可以對當前學(xué)員進行的訓(xùn)練進行實時點評。(4)教學(xué)點評:在點播評價功能欄中選擇教學(xué)點評功能，教學(xué)點評主要用于高清設(shè)備錄制視頻時，教師對教學(xué)的點評信息的查看。(5)視頻點播評價:視頻點播評價主要用于視頻回放和回顧。(6)病歷查看:以教師在系統(tǒng)工具欄中可以使用“病歷書查看”功能，查看相應(yīng)學(xué)員的病歷書寫情況。

2.學(xué)員客戶端。(1)模式選擇:學(xué)員選擇“訓(xùn)練模式”或“實戰(zhàn)模式”進行不同層次的訓(xùn)練。(2)學(xué)習(xí)支架:學(xué)習(xí)支架功能主要為初診和復(fù)診提供一些指導(dǎo)，學(xué)員在進入系統(tǒng)后首先必須選擇帶教老師后，方能獲取相應(yīng)的學(xué)習(xí)支架內(nèi)容。(3)教學(xué)反思:學(xué)員診療訓(xùn)練結(jié)束后通過該模塊進行視頻回放，對診療訓(xùn)練過程中教師指出的問題或不足進行反思。

附圖 基本結(jié)構(gòu)圖

三、基于微格教學(xué)的全科醫(yī)生診療思維訓(xùn)練系統(tǒng)內(nèi)容設(shè)計

系統(tǒng)的內(nèi)容圍繞系統(tǒng)的功能、結(jié)合臨床治療路徑進行設(shè)計，其主要的內(nèi)容體現(xiàn)在“學(xué)習(xí)支架”功能模塊中。“學(xué)習(xí)支架”是將傳統(tǒng)微格教學(xué)中“提供示范”的步驟引入到診療思維訓(xùn)練的過程中，利用計算機技術(shù)將所要訓(xùn)練的診療思維的關(guān)鍵步驟進行提示，以便于對各種診療思維技能感知、理解和分析。故此，“學(xué)習(xí)支架”案例的編寫要以社區(qū)常見問題或疾病為主線，以全科診療的基本方式為指導(dǎo)，圍繞宏觀原則、“人本”觀念、動態(tài)觀點、預(yù)防意識的全科醫(yī)生診療思維的特點進行編寫。

(一)初診“學(xué)習(xí)支架”案例內(nèi)容。

1.問診內(nèi)容的提示:患者基本情況;主訴;以前是否有類似的主訴;其他疾病既往史;既往疾病是如何治療的;家族史;社會史;病人的想法、關(guān)心、期望;就診時的情況;

2.檢查內(nèi)容的提示:有關(guān)的體格檢查;有關(guān)的診斷試驗;

3.診斷內(nèi)容的提示:用一句話簡練地概括問題是什么;你認為最可能的診斷(最主要的假設(shè))是什么;你還懷疑可能有其他診斷嗎;你打算做哪些診斷性試驗來確證主要假設(shè)或排除備選診斷;

4.治療內(nèi)容的提示:你打算給病人進行什么治療、處置和咨詢;你將如何監(jiān)控治療;若治療方案無效果，你還有何應(yīng)急的計劃;為了解決上述問題你需要進一步學(xué)習(xí)哪些核心知識及了解病人的哪些背景情況等內(nèi)容。

(二)復(fù)診“學(xué)習(xí)支架”案例內(nèi)容。

1.評估內(nèi)容的提示:看體征;問癥狀;檢查有無其他疾病;一般體格檢查;詢問并記錄最后一次體格檢查結(jié)果;

2.轉(zhuǎn)診內(nèi)容的提示:明確轉(zhuǎn)診指征;

3.處理內(nèi)容的提示:明確分類;處理等內(nèi)容。

基于微格教學(xué)的全科醫(yī)生診療思維訓(xùn)練系統(tǒng)是由溫州醫(yī)科大學(xué)主持開發(fā)，并在我院率先開展試行。目前主要用于溫州醫(yī)科大學(xué)全科醫(yī)生骨干師資培訓(xùn)及我院全科醫(yī)生的診療思維實踐活動。其主要效果是提升學(xué)員社區(qū)常見問題的實際處理能力，增強全科診療理念和服務(wù)意識。通過對全科醫(yī)生骨干師資及我院的全科醫(yī)生問卷調(diào)查顯示，培訓(xùn)后臨床能力和全科醫(yī)學(xué)理念、服務(wù)意識有提升的分別達94.9%、95.4%、94.7%。培訓(xùn)前，采用客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試(Objective Structured Clinical Examniation，OSCE)中的標準化病人考站對參與診療思維訓(xùn)練學(xué)員進行統(tǒng)一的測試，培訓(xùn)前測試結(jié)果如下:學(xué)員臨床實踐技能操作通過率分為56.7%;培訓(xùn)后，通過率提高至86.9%。學(xué)員反映通過帶教教師點評、自身觀看診療視頻，可以總結(jié)診療思維過程中存在的問題，不斷的完善自己的全科診療思維。另外，該系統(tǒng)可配合標準化病人，對社區(qū)常見問題及社區(qū)常見疾病進行角色扮演，模擬全科診療的真實場景，通過“學(xué)習(xí)支架”模塊預(yù)先設(shè)定好的規(guī)范化診療流程，將全科醫(yī)生的診療行為進行規(guī)范，達到有效培訓(xùn)全科醫(yī)生診療思維的作用。

［1］錢義明，郭 健，錢風(fēng)華，等.全科醫(yī)師臨床思維訓(xùn)練的探討［J］.上海醫(yī)藥:醫(yī)學(xué)專業(yè)，2015(36):62-63.

［2］周逸先.微格教學(xué)在高學(xué)歷教師培養(yǎng)中的應(yīng)用［J］.中國教師，2012(24):37-39.

G642.0

A

1002-1701(2015)05-0089-02

2015-01

林 策，男，本科，主治醫(yī)師，研究方向:全科醫(yī)學(xué)。

溫州市甌海區(qū)科技計劃項目(項目編號: Y20143002);浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科技計劃項目(2014KYA130)。

*通訊作者

10.3969/j.issn.1002-1701.2015.05.047