社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心試行慢性病長處方的實踐和思考

玄澤亮（上海市徐匯區(qū)衛(wèi)生和計劃生育委員會　上?！?00030）

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心試行慢性病長處方的實踐和思考

玄澤亮
（上海市徐匯區(qū)衛(wèi)生和計劃生育委員會上海200030）

摘要本文對上海市徐匯區(qū)試行社區(qū)慢性病長處方的做法進行了介紹，徐匯區(qū)為了實施社區(qū)慢性病長處方，率先突破了門診均次費用評價、藥占比、基本藥物制度目錄等限制，在慢性病分治、分級診療方面進行了有意義的探索。

關(guān)鍵詞慢性病長處方基本藥物

Practice and thinking of the implementation of the long-term prescription for the non-communicable disease in the community health service centre

XUAN Zeliang
(Health and Family Planning Commission of Xuhui District, Shanghai 200030, China)

ABSTRACTThis article introduces how Xuhui District implements the method of the long-term prescription for the community chronic diseases. Xuhui District firstly breaks through the limitation for the average outpatient medical expense evaluation, drug ratio, list of the essential drugs system etc. in order to implement the long-term prescription for the community chronic diseases and make a significant exploration in the separation treatment of the chronic diseases in the different levels.

KEY WORDSchronic disease; long-term prescription; essential drug

上海市徐匯區(qū)按照上海市醫(yī)療保險辦公室等聯(lián)合下發(fā)的《關(guān)于開展本市醫(yī)保慢性病長處方試點工作的實施意見》[1]，自2015年5月開始積極探索在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心試行慢性?。ǜ哐獕?、糖尿?。╅L處方工作，取得了一些實踐經(jīng)驗。

1　徐匯區(qū)具備實施社區(qū)慢性病長處方的基礎(chǔ)

徐匯區(qū)實施長處方具有良好的基礎(chǔ)，①完善的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系[2]。徐匯區(qū)現(xiàn)有13家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，下設(shè)73個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，形成了“步行15 min就醫(yī)圈”?，F(xiàn)有7家上海市示范社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，3家全國示范社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。②高素質(zhì)的家庭醫(yī)生隊伍。全區(qū)共有社區(qū)醫(yī)生745人，其中本科及以上學(xué)歷占73.0%，中、高級職稱占60.0%；家庭醫(yī)生346人，每萬人口家庭醫(yī)生超過3.5人；家庭醫(yī)生中本科學(xué)歷占79.8%，高級職稱占19.9%，中級職稱占69.1%。③家庭醫(yī)生簽約普及率高。徐匯區(qū)自2011年5月份啟動家庭醫(yī)生制簽約服務(wù)工作以來，由試點到全面推廣，形成了“全人群簽約，分類健康管理”[3]的服務(wù)模式。截止2014年底，13個社區(qū)共簽約20.8萬戶家庭，59萬人，按戶簽約率達到66.0%。家庭醫(yī)生“誰簽約、誰服務(wù)、誰管理”的服務(wù)理念深入人心。④慢性病管理水平較高。徐匯區(qū)是全國首批“國家慢性非傳染性疾病綜合防控示范區(qū)”，以高血壓、糖尿病為主的慢性病管理率較高，家庭醫(yī)生擔任慢性病管理主力軍，每個家庭醫(yī)生都有大批的居民“粉絲”。2014年管理高血壓患者138 602人，管理率為57.0%，規(guī)范管理率達80.2%；管理糖尿病患者37 294人，管理率為49.1%，規(guī)范管理率達89.2%。

2　實施長處方具有現(xiàn)實需求

2.1長處方的定義

目前尚未有權(quán)威的長處方概念，筆者根據(jù)經(jīng)驗總結(jié)為：長處方是指對那些診斷明確、病情穩(wěn)定、需長期服藥的慢性病患者，醫(yī)療機構(gòu)門診開具超過2周藥品用量的處方。從定義可看出，長處方具有以下特點：①服務(wù)對象特定，只針對那些患慢性非傳染性疾病的患者，對傳染性疾病、急性期疾病不適用，也沒必要適用。②長處方不同于大處方，長處方主觀上是為了使患者受惠，減少患者多次往返配藥的麻煩；大處方主觀上受到利益驅(qū)動，為患者開具一些不必要、非必須的藥品。③開具長處方的藥品用量需超過2周，沒有上限。

2.2現(xiàn)實需求

①上海早已進入老齡化社會，各種慢性病成為主要的醫(yī)療衛(wèi)生問題。根據(jù)上海市疾病預(yù)防控制中心2010年公布數(shù)據(jù)顯示，15歲以上居民的高血壓患病率為31.15%，糖尿病患病率為5.26%，腦卒中患病率為1.17%，心肌梗死患病率為0.42%[4]。這些診斷明確的慢性病、常見病大都需要長期服用某種或某幾種藥物進行長期維持性治療。②社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心配藥少、配藥煩成為患者抱怨和投訴的主要問題之一，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心由于受到基本藥物制度的限制，藥品種類的豐富程度無法與二、三級醫(yī)院相比，慢性病患者迫切呼吁社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心能夠與二、三級醫(yī)療機構(gòu)對接。③建立分級診療制度的需要。2014年上海社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診人次數(shù)占整個醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的32.86%，而2010年這一數(shù)據(jù)為38.36%，患者下沉社區(qū)出現(xiàn)了逆增長，迫切需要在機制體制上有所突破，實施慢性病長處方就是一個大膽的探索。

3　徐匯區(qū)試行社區(qū)慢性病長處方的具體做法

3.1合力推進，狠抓落實

在上海市醫(yī)療保險辦公室將徐匯區(qū)納入長處方正式試點區(qū)域以后，徐匯區(qū)將社區(qū)慢性病長處方作為一項重要的惠民工程來做，作為解決老百姓“配藥難、配藥煩”的重要舉措，作為做實家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的重要手段，作為逐步實現(xiàn)分級診療和醫(yī)保費用控制的重要抓手。衛(wèi)生管理部門和醫(yī)保管理部門聯(lián)手研究，細化方案，多次調(diào)研，多次召開動員會和推進會，講明意義，打消顧慮，明確任務(wù)和目標，形成上下認識一致、合力推進的局面。

3.2廣泛宣傳，多方引導(dǎo)

徐匯區(qū)利用微信、微博、《徐匯報》、《徐匯健康》等新聞媒體多方位進行宣傳，制作了大型立牌、宣傳折頁、微問答等，利用居委會、家庭醫(yī)生簽約網(wǎng)絡(luò)等在社區(qū)居民中廣泛宣傳，講清楚實行長處方的好處和意義；各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主動與街（鎮(zhèn)）和居委干部溝通宣傳。

3.3突破規(guī)定，打消顧慮

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心實施慢性病長處方的主要顧慮是：醫(yī)保補償是否到位、門診均次費用可能會增加、藥占比可能會增加、社區(qū)藥品種類少不能滿足患者需求等等。針對以上問題，徐匯區(qū)采取的政策是：關(guān)于醫(yī)保補償問題，上海市醫(yī)療保險辦公室明確了補償方案；針對門診均次費用一直以來作為衡量解決“看病貴”的指標之一[5]，為了實施長處方，徐匯區(qū)衛(wèi)生管理部門主動將門診均次費用從社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的考核指標中剔除；對藥占比采取長處方單獨計算方法；根據(jù)試點方案，只要與家庭醫(yī)生簽約并承諾首診在社區(qū)的患者，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心會盡量滿足患者需求，進一些患者需要的藥（上海市醫(yī)療保險辦公室調(diào)研制定了治療高血壓、糖尿病的1 528種藥物，這些藥社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心都可以進），一定程度上突破了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心只能使用基本藥物的限制。

3.4簽約綁定，做實家庭醫(yī)生制度

徐匯區(qū)將家庭醫(yī)生、簽約患者、長處方藥品進行“一對一”綁定，嚴格審核家庭醫(yī)生資質(zhì)，明確了家庭醫(yī)生開具長處方的“權(quán)限”。目前共有200多名家庭醫(yī)生與醫(yī)療保險部門簽約，簽約長處方患者與家庭醫(yī)生是結(jié)對服務(wù)關(guān)系，非家庭醫(yī)生不能參與其中。

4　工作成效及思考

4.1工作進展情況

截止到2015年8月底，徐匯區(qū)13家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全面開展了慢性病長處方簽約工作，全區(qū)簽約患者8 825名，開具長處方7 315張，新進非基本藥物55種，吸引患者下沉社區(qū)80人，效果初步顯現(xiàn)。

4.2實踐思考

社區(qū)居民對慢性病長處方普遍持歡迎態(tài)度，據(jù)初步測算，與去三級醫(yī)院就診相比，社區(qū)居民平均可節(jié)約約1 h的就診時間，單次單藥品長處方門診節(jié)約個人開支30元左右。對初始持有顧慮態(tài)度的患者，在解釋了長處方工作的優(yōu)勢后，社區(qū)居民還是非常樂意簽約的，目前該項工作正在逐漸吸引一些中年人簽約下沉至社區(qū)就診。

長處方的實行對于慢性病分級診療意義重大，如果執(zhí)行到位，真正可以做到“慢病分治”；但該政策效應(yīng)能否充分發(fā)揮，不僅取決于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心家庭醫(yī)生的宣傳和引導(dǎo)，更重要的是二、三級醫(yī)院從行動上支持患者下沉至社區(qū)；應(yīng)在二、三級醫(yī)院廣泛宣傳該項政策，

而后者對政策的實施可能起到關(guān)鍵作用。

徐匯區(qū)目前已經(jīng)在高血壓、糖尿病兩種慢性病上開展了試點，接下來將在不斷總結(jié)經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，逐步擴大到其它慢性病，使該項政策真正惠及于民。

參考文獻

[1]上海市人力資源和社會保障局, 上海市衛(wèi)生和計劃生育委員會, 上海市醫(yī)療保險辦公室. 關(guān)于開展本市醫(yī)保慢性病長處方試點工作的實施意見(滬人社醫(yī)監(jiān)[2015]79號)[EB/OL]. (2015-04-01)[2015-09-15]. http://article.haoxiana.com/196213.html.

[2]劉詩強, 玄澤亮, 王克利. 上海市徐匯區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)改革實踐與思考[J]. 中國衛(wèi)生資源, 2012, 15(3): 173-175.

[3]吳克明, 朱蘭, 王劍波, 等. 城市社區(qū)家庭醫(yī)生制服務(wù)的實踐與探索[J]. 中國衛(wèi)生資源, 2012, 15(3): 184-186.

[4]上海市疾病預(yù)防控制中心. 2010年上海市慢性病及其危險因素監(jiān)測報告[M]. 上海: 上?？茖W(xué)普及出版社, 2012: 2-3.

[5]顧覺, 呂繁. 全科醫(yī)學(xué)理論與實踐[M]. 北京: 世界圖書出版公司, 1995: 14-15.

收稿日期：（2015-09-15）

中圖分類號：R338.63/R971+.3

文獻標識碼：A

文章編號：1006-1533（2015）24-0019-02