交通傷患者創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的特點(diǎn)及影響因素

王 磊 呂 悅 趙玉研 楊豪爽 張珂雯

①中國(guó).棗莊市立醫(yī)院急救中心(山東棗莊) 277100 E-mail:wl9623@163.com ②濰坊醫(yī)學(xué)院心理學(xué)系(山東濰坊) 261053

經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展使得交通工具的使用越來(lái)越頻繁，引發(fā)的交通事故也越來(lái)越多。作為一種嚴(yán)重的突發(fā)應(yīng)激性生活事件，交通事故除給患者造成嚴(yán)重的人身傷害外，也給患者心理造成巨大的影響?；颊咄鶗?huì)對(duì)事件產(chǎn)生反復(fù)體驗(yàn)，回避與創(chuàng)傷相關(guān)的刺激，出現(xiàn)情感麻木以及高度警覺(jué)等創(chuàng)傷后應(yīng)激反應(yīng)的癥狀，使患者在承受身體痛苦的同時(shí)，經(jīng)歷巨大的精神痛苦。本文在查閱了國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，對(duì)交通傷患者創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的特點(diǎn)及其影響因素做一綜合性的論述，以期為患者心身康復(fù)措施的制定提供理論參考。

1 創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的概念及診斷

1.1 創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的概念

創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(Postraumatic stress disorder，PTSD)是指親身經(jīng)歷導(dǎo)致或可能導(dǎo)致死亡或軀體傷害的嚴(yán)重創(chuàng)傷事件后，患者在心理及生理上的過(guò)分應(yīng)激反應(yīng)所表現(xiàn)出的一系列臨床綜合征。盡管創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的現(xiàn)象(PTSD)一直是公認(rèn)的，如“炮彈休克”或“戰(zhàn)斗神經(jīng)癥”，但直到1980年，這種疾病才正式在精神病學(xué)術(shù)語(yǔ)中得以承認(rèn)(APA)［1］。美國(guó)精神醫(yī)學(xué)會(huì)在1994年提出，創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(PTSD)是在接觸創(chuàng)傷性事件(包括傷亡、威脅、嚴(yán)重傷害和喚起強(qiáng)烈的恐懼、無(wú)助、或恐怖體驗(yàn))后發(fā)生的一種精神障礙［2］。

表1 美國(guó)精神醫(yī)學(xué)會(huì)制定的精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第五版(DSM－V)

1.2 創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的診斷

美國(guó)精神醫(yī)學(xué)會(huì)制定的精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第四版(DSM－IV)大大擴(kuò)大了創(chuàng)傷壓力應(yīng)激源標(biāo)準(zhǔn)A，并把應(yīng)激事件定義為“正常的人類(lèi)經(jīng)驗(yàn)的范圍之外”。在2013年新出版的精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第五版(DSM－V)中，創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙不再被視為一種焦慮癥，但被重新歸類(lèi)為創(chuàng)傷和應(yīng)激相關(guān)的疾病。與DSM－IV 相比，DSM－V 去掉了原來(lái)的A2 標(biāo)準(zhǔn)(主觀體驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)，即在創(chuàng)傷事件發(fā)生時(shí)有害怕、恐懼和無(wú)助的反應(yīng));將原來(lái)的C 標(biāo)準(zhǔn)(回避與麻木)分為兩個(gè)獨(dú)立的維度，即新的標(biāo)準(zhǔn)C(主動(dòng)回避)和標(biāo)準(zhǔn)D(負(fù)性的認(rèn)知和情緒);并加大了負(fù)性認(rèn)知和情緒以及高警覺(jué)癥狀的比重。DSM－V 對(duì)成人、青少年和6 歲以上兒童的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］見(jiàn)表1。

2 交通傷患者創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的表現(xiàn)

在全球范圍內(nèi)，機(jī)動(dòng)車(chē)事故是導(dǎo)致青少年和青壯年人群死亡的主要原因［4］。道路交通事故(RTC)幸存者有嚴(yán)重和持久的復(fù)蘇過(guò)程，PTSD 是成人交通傷后患者最常見(jiàn)的心理后果，已有研究顯示，其患病率從6%到45%不等［5］。更有研究顯示，經(jīng)受過(guò)災(zāi)難性事故，例如交通事故的患者中，絕大多數(shù)患者會(huì)表現(xiàn)出明顯的PTSD 癥狀。即使距離創(chuàng)傷性事件發(fā)生已經(jīng)過(guò)了1 個(gè)月，患者原本激烈的心理沖突已經(jīng)減少甚至消失，但是患者內(nèi)心深處強(qiáng)烈的負(fù)性情緒例如反復(fù)重現(xiàn)體驗(yàn)、回避、警覺(jué)性增高、社會(huì)功能受損等依然存在［6］。分析原因主要是災(zāi)難性的事故是一種特殊的生活事件，患者在短時(shí)間內(nèi)處于一種應(yīng)激情景，超出了他們的應(yīng)對(duì)能力，因此容易產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)。國(guó)內(nèi)外的調(diào)查結(jié)果顯示災(zāi)害事故后PTSD 發(fā)生的概率很高，提示我們?cè)谥委焺?chuàng)傷的同時(shí)，早期進(jìn)行篩查有利于PTSD 的預(yù)防以及干預(yù)［7］。交通傷后患者PTSD 主要表現(xiàn)在生理、心理及社會(huì)功能方面的異常。

2.1 生理方面

大約有69.2%的患者遇到類(lèi)似創(chuàng)傷經(jīng)歷的事件會(huì)產(chǎn)生生理反應(yīng)，46.2%有過(guò)分的驚跳反應(yīng)。更有甚者，少數(shù)患者因存在人格改變或神經(jīng)癥病史等附加因素，從而降低了對(duì)應(yīng)激源的應(yīng)對(duì)能力或加重疾病過(guò)程［8］。研究表明，創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙可能與中樞和自主神經(jīng)系統(tǒng)的神經(jīng)生物學(xué)穩(wěn)定的改變有關(guān)。交通傷后PTSD 患者的生理變化包括交感神經(jīng)系統(tǒng)的覺(jué)醒狀態(tài)的改變，靈敏度的增加，聲音驚嚇的眼睛瞬目反射增強(qiáng)和睡眠顯著異常。功能性大腦成像(fMRI)顯示，杏仁核活動(dòng)頻繁，而前額葉皮層和海馬激活減少［9］。

2.2 心理方面

交通傷后患PTSD 的患者對(duì)創(chuàng)傷事件的重復(fù)體驗(yàn)伴警覺(jué)性過(guò)高。多數(shù)研究顯示，高達(dá)90%左右的患者出現(xiàn)睡眠障礙，70%以上控制不住回想創(chuàng)傷經(jīng)歷，60%以上反復(fù)出現(xiàn)創(chuàng)傷性內(nèi)容的惡夢(mèng)，接近一半的易激惹或易發(fā)脾氣。此外，交通傷后PTSD 患者具有強(qiáng)烈的羞恥、內(nèi)疚或恥辱感，約有一半導(dǎo)致抑郁，部分人出現(xiàn)自我批評(píng)［10-11］。而且有研究顯示，在對(duì)地震后出現(xiàn)創(chuàng)傷應(yīng)激癥狀的學(xué)生進(jìn)行性別比較時(shí)發(fā)現(xiàn)，女生比男生更容易表現(xiàn)出過(guò)高的警覺(jué)性［12］。

2.3 社會(huì)功能

在社會(huì)功能方面，常表現(xiàn)為明顯的生活退縮?；颊叱Ｓ凶⒁饬Σ荒芗?，學(xué)習(xí)能力下降，完全或部分喪失工作能力。大多數(shù)人感到與人疏遠(yuǎn)、與親人感情變淡，努力回避能喚起創(chuàng)傷的活動(dòng)或處境，努力回避與創(chuàng)傷有關(guān)的想法或感覺(jué)，甚至對(duì)未來(lái)失去憧憬［10-11］。

3 交通傷后創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的影響因素

3.1 性別

男性與女性的PTSD 患病率是否有差異，一直是學(xué)者們爭(zhēng)論的焦點(diǎn)。較多的研究顯示，在創(chuàng)傷事件中，女性患PTSD 的概率以及患病的嚴(yán)重程度顯著高于男性，患病率甚至達(dá)到男性的兩倍。有研究顯示地震后5 個(gè)月出現(xiàn)PTSD 的災(zāi)區(qū)青少年學(xué)生中，女性發(fā)病率明顯高于男性。許多研究表明，在遭受同一創(chuàng)傷事件后，女性對(duì)PTSD 的易感性更高，這可能是由于男女生理上存在一定差異，女性較男性更膽小懦弱，比較細(xì)膩，對(duì)事物的感知也較男性更加深刻的緣故導(dǎo)致。國(guó)外有研究發(fā)現(xiàn)，PTSD 女性高發(fā)的原因在于暴露于應(yīng)激事件的類(lèi)型，她們經(jīng)歷此類(lèi)事件的年齡越小則體驗(yàn)越深刻，自控能力越差，發(fā)生PTSD 的可能性越大［12］。國(guó)內(nèi)也有研究證明了女性PTSD 癥狀的發(fā)生率要高于男性，原因可能是女性更情緒化，心理承受能力弱，精神障礙相對(duì)男性更嚴(yán)重，情緒需要更多地發(fā)泄和疏導(dǎo)［13］。然而根據(jù)美國(guó)國(guó)家共病調(diào)查，調(diào)查交通傷患者的SCL－90 顯示，男性的SCL－90 的各因子得分(除焦慮和精神病性外)特別是在人際關(guān)系和影響飲食與睡眠上與女性有顯著的差異，男性顯著高于女性。這是否與男性在現(xiàn)代社會(huì)中較女性有更多的社會(huì)、家庭壓力，以及對(duì)車(chē)禍有較高心理反應(yīng)體驗(yàn)有關(guān)還應(yīng)進(jìn)行深入研究［14-15］。

3.2 年齡及文化程度

現(xiàn)有研究對(duì)于年齡、文化程度PTSD 發(fā)病率的關(guān)系存在爭(zhēng)議。國(guó)外一些研究［16］和國(guó)內(nèi)寧麗、竇清理等的研究認(rèn)為，年齡越大，警覺(jué)性越高;文化程度高(大學(xué))組的患者比文化程度低組的患者PTSD 發(fā)病率較低。而受教育程度較高者則表現(xiàn)為知識(shí)面廣，善于調(diào)節(jié)情緒并總結(jié)失敗教訓(xùn)，從而降低對(duì)創(chuàng)傷的敏感度。而孫溦［17］在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，車(chē)禍傷患者的年齡、文化程度、經(jīng)濟(jì)來(lái)源與SCL－90 各因子、焦慮和抑郁情緒的產(chǎn)生無(wú)明顯的相關(guān)性。國(guó)內(nèi)研究人員在對(duì)車(chē)禍發(fā)生后中學(xué)生急性應(yīng)激的癥狀反應(yīng)特點(diǎn)的研究中發(fā)現(xiàn)，急性應(yīng)激反應(yīng)陽(yáng)性組和陰性組的兩組學(xué)生在年齡上比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［17］。他們?cè)谥蟮难芯恐幸舶l(fā)現(xiàn)患者在年齡、受教育程度、婚姻等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［7］。

3.3 性格特征

PTSD 發(fā)病危險(xiǎn)因素的分析顯示，性格內(nèi)向者不善于與人交流，不能主動(dòng)尋求緩解情緒的自身以外的資源，在經(jīng)歷交通創(chuàng)傷后容易產(chǎn)生心理障礙，PTSD 發(fā)病率較高。國(guó)內(nèi)有研究發(fā)現(xiàn)，情緒不穩(wěn)定和具有精神質(zhì)的青少年學(xué)生更容易產(chǎn)生PTSD 癥狀，這可能是由于性格偏內(nèi)向的學(xué)生不善于言語(yǔ)表達(dá)，在遭遇重大事件時(shí)，負(fù)性情緒積壓過(guò)多，得不到合理宣泄，另外情緒穩(wěn)定性差的學(xué)生遇到事情容易沖動(dòng)、焦慮、緊張、易怒，對(duì)各種刺激的反應(yīng)過(guò)于強(qiáng)烈，情緒激發(fā)后又很難平復(fù)下來(lái)，因此這樣的學(xué)生更容易出現(xiàn)PTSD 癥狀［12］。

3.4 社會(huì)支持

社會(huì)支持是指一個(gè)人通過(guò)社會(huì)聯(lián)系所能獲得的他人在精神上的支持［18］。社會(huì)支持分為主觀支持和客觀支持兩類(lèi)，主觀支持與個(gè)體的主觀感受密切相關(guān)。社會(huì)支持可以對(duì)應(yīng)激狀態(tài)下的個(gè)體提供保護(hù)，也對(duì)應(yīng)激起緩沖作用，與心身健康呈正相關(guān)［17］。社會(huì)交往與支持的程度不同與車(chē)禍傷患者的心理應(yīng)激有明顯的相關(guān)性，往往客觀支持起到更大的影響作用。但李淑萍等研究組社會(huì)支持度評(píng)定結(jié)果，與對(duì)照組差異無(wú)顯著性。

3.5 應(yīng)對(duì)方式

應(yīng)對(duì)方式是個(gè)體在應(yīng)激期間處理應(yīng)激情境、保持心理平衡而采取的應(yīng)對(duì)方式、手段或策略。積極的應(yīng)對(duì)方式對(duì)保持身心健康有益，而消極的應(yīng)對(duì)方式對(duì)保持身心健康有害。研究發(fā)現(xiàn)，采用積極地應(yīng)對(duì)方式和成熟的防御機(jī)制的患者較那些采用消極的應(yīng)對(duì)方式，不成熟和中間型防御機(jī)制的患者出現(xiàn)PTSD 癥狀的概率要低［17］。

此外，對(duì)PTSD 的發(fā)生起重要影響的因素還有很多，如創(chuàng)傷部位，特別是影響美觀的面部、口腔頜面部等所引發(fā)的焦慮抑郁等、創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度、既往身體健康狀況是否遺留軀體殘疾、是否喪親、是否獲得賠償?shù)纫蛩兀?9-22］，這些因素的交互作用也往往影響創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的發(fā)生。

4 已有研究的不足及未來(lái)研究方向

以往有關(guān)交通傷后患者PTSD 的特點(diǎn)及影響因素的相關(guān)研究可以看出，雖然具有一般意義的PTSD的研究已取得了長(zhǎng)足的進(jìn)步，但還應(yīng)在交通傷條件下，進(jìn)一步從心理學(xué)角度揭示創(chuàng)傷后心理應(yīng)激障礙的發(fā)病特點(diǎn)、規(guī)律。另外，對(duì)于影響PTSD 的因素的相關(guān)研究不夠全面，如人格特質(zhì)與交通傷創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的關(guān)系等研究甚少，因此有必要進(jìn)行積極而深入的探索。第三，關(guān)于被試流失或未跟進(jìn)的問(wèn)題相對(duì)突出。許多研究只進(jìn)行一次，沒(méi)有在3 個(gè)月后進(jìn)行跟蹤調(diào)查，或因被試流失嚴(yán)重?zé)o法跟進(jìn)，導(dǎo)致研究結(jié)果信效度不高。最后，現(xiàn)有研究只在交通傷后1 周或1 個(gè)月進(jìn)行測(cè)試診斷，并不完全符合PTSD 的診斷標(biāo)準(zhǔn)。而且DSM－V 中，去掉了原來(lái)的主觀體驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)并增加了認(rèn)知與情緒持續(xù)的負(fù)性改變這一癥狀，現(xiàn)有研究大多基于DSM－IV 開(kāi)展，需要進(jìn)一步擴(kuò)大研究范圍以更符合DSM－V 標(biāo)準(zhǔn)。

［1］American Psychiatric Association.Diagnostic and statistical manual of mental disorders，3rd ed［M］.Washington，DC:American Psychiatric Association Publishing，1980

［2］American Psychiatric Association.Diagnostic and statistical manual of mental disorders，4th ed［M］.Washington，DC:American Psychiatric Association Publishing，1994

［3］美國(guó)精神醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)編著，張道龍等譯.精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)［M］.5 版.北京:北京大學(xué)出版社，2014:10-15

［4］Taket A.Accident mortality in children，adolescents and young adults［J］.World Health Statistics Quarterly，1986，39:232-256

［5］Smith G S，Barss P G.Unintentional injuries in developing countries:The epidemiology of a neglected problem［J］.Epidemiology Reviews，1991，13:228-266

［6］李銳.創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙于心理健康及應(yīng)對(duì)方式的關(guān)系［J］.中國(guó)健康心理學(xué)雜志，2014，22(4):501-502

［7］王新燕，張桂青.創(chuàng)傷住院患者創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的發(fā)生及影響因素［J］.中國(guó)健康心理學(xué)雜志，2014，22(6):812-814

［8］Friedman M J，Charney D S，Deutch A Y.Neurobiological and clinical consequences of stress:From normal adaptation to PTSD［M］.Philadelphia:Lippincott－Raven，1995

［9］Shiromani P J，Keane T M，LeDoux J E，(Eds.).Posttraumatic stress disorder:Basic science and clinical practice［M］.New York:Humana Press，2009

［10］Rothbaum B，Devis M.Applying learning principles in the treatment of posttraumatic reactions［J］.Ann N Y Aced Sci，2003，1008:112-121

［11］施建國(guó)，侯繼海，周繼紅，等.高速公路交通傷后創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙分析［J］.中華創(chuàng)傷雜志，2006，22(12):934-936

［12］楊艷杰，張媛媛，喬正學(xué)，等.青少年學(xué)生創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙癥狀與個(gè)性特征相關(guān)性分析［J］.中國(guó)健康心理學(xué)雜志，2010，18(12):1469-1471

［13］李鏗，蔣霞，王成，等.舟曲泥石流災(zāi)區(qū)居民創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙癥狀調(diào)查［J］.中國(guó)健康心理學(xué)雜志，2013，21(2):181-182

［14］張義，黨海紅.創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙社會(huì)心理學(xué)危險(xiǎn)因素［J］.臨床心身疾病雜志，2008，15(14):186-186

［15］Vaiva G，Brunet A，Lebigot F，et al.Fright and other posttraumatic responses after a serious motor vehicle accident:Prospective influence on acute PTSD development［J］.Can J Psychiatry 2003，48:395-401

［16］Dougall A L，Robert J，Ursano M D，et al.Predictors of posttraumatic stress among victims of motor vehicle accidents［J］.Psychosom Med，2001，63:402-411

［17］王新燕，張桂青.車(chē)禍后中學(xué)生急性應(yīng)激的癥狀和反應(yīng)特點(diǎn)［J］.中國(guó)健康心理學(xué)雜志，2013，21(12):1872-1874

［18］孫溦.車(chē)禍傷患者心理應(yīng)激狀態(tài)及影響因素研究［D］.重慶:第三軍醫(yī)大學(xué)，2008

［19］鄭日昌.災(zāi)難的心理應(yīng)對(duì)與心理救援［J］.北京師范大學(xué)學(xué)報(bào):社會(huì)科學(xué)版，2003，40(5):31-32

［20］陳廣華，劉技輝，鄭吉龍.道路交通事故所致精神損害的法醫(yī)學(xué)評(píng)價(jià)［J］.法醫(yī)學(xué)雜志，2006，22(2):110-119

［21］韓建波，劉蘭芬.105例車(chē)禍傷后病人應(yīng)激障礙的隨訪研究［J］.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)雜志，2003，6(10):841-841

［22］邢淑美，閆寶昌.交通事故所致創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙相關(guān)因素分析［J］.中國(guó)誤診學(xué)雜志，2008，8(22):5328-5329