改良主動(dòng)性社區(qū)治療模式

高 慧 閆 妍 張 樑

中國(guó).上海市民政第一精神衛(wèi)生中心 201105 E-mail:crqgh@126.com

主動(dòng)性社區(qū)治療(Assertive community treatment，ACT)起源于20 世紀(jì)中期興起的精神病醫(yī)院去機(jī)構(gòu)化運(yùn)動(dòng)。ACT 起始主要是為重性精神病患者的社區(qū)康復(fù)治療提供綜合性服務(wù)，隨著該模式的推廣和應(yīng)用，研究者開(kāi)始對(duì)其進(jìn)行改良、本土化，并擴(kuò)展了其服務(wù)對(duì)象，開(kāi)始將該模式應(yīng)用于精神活性物質(zhì)成癮及違法犯罪的精神病患者的治療中［1-2］。我國(guó)研究者在引進(jìn)該模式用于精神分裂癥的治療及康復(fù)研究中，發(fā)現(xiàn)基于西方醫(yī)療體系建立的ACT 模式在我國(guó)的推廣應(yīng)用中面臨著諸多困難。諸如:基層社區(qū)精神專業(yè)人員的不足，社工等專業(yè)的不成熟，及精神疾病患者及其家屬的病恥感，阻礙ACT 的推廣應(yīng)用［3］。我院為民政系統(tǒng)下設(shè)精神衛(wèi)生中心，主要服務(wù)對(duì)象為:社會(huì)“三無(wú)人員”(無(wú)親屬、無(wú)單位、無(wú)生活來(lái)源)及社區(qū)中的男性慢性精神病患者、老年癡呆和其他各類癡呆患者。住院病人多為長(zhǎng)期住院、社會(huì)功能嚴(yán)重衰退患者。為延緩患者精神衰退，提高社會(huì)功能，結(jié)合我院情況，在院內(nèi)開(kāi)展精神病患者社區(qū)康復(fù)治療，對(duì)改良主動(dòng)性社區(qū)治療模式進(jìn)行初步研究。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

患者納入標(biāo)準(zhǔn):①按ICD－10 診斷為精神分裂癥;②診斷為精神分裂癥的時(shí)間不超過(guò)15年;③至少有下列1 項(xiàng)障礙:a.獨(dú)立完成日常生活料理有困難;b.堅(jiān)持社會(huì)角色并完成相應(yīng)職能困難者;c.難以保證有安全的居住環(huán)境;④至少存有下述情況之一:a.多次因急性發(fā)作而入院;b.癥狀長(zhǎng)期存在或反復(fù)發(fā)作者;c.難以利用常規(guī)門(mén)診隨診治療。選取我院某病區(qū)46名精神分裂癥患者，平均年齡(34.5±3.2)歲，平均病程(8.2±2.3)年，人均服藥取氯丙嗪等效劑量(320.4±145.3)mg/d。

1.2 方法

1.2.1 研究工具 ①護(hù)士用住院病人觀察量表［4］:該量表由臨床護(hù)士依據(jù)患者病情進(jìn)行縱向觀察，通過(guò)分析，對(duì)患者的行為障礙、病情的演變及治療效果進(jìn)行客觀評(píng)定，為臨床治療，護(hù)理提供科學(xué)依據(jù)。本量表適用于住院的成年精神患者，特別是慢性精神患者包括老年期的癡呆患者。該量表有30項(xiàng)評(píng)定內(nèi)容，量表為頻度量表，按照具體現(xiàn)象或癥狀的出現(xiàn)頻度，分0～4 分5 級(jí)進(jìn)行評(píng)分(0－無(wú)，1－有時(shí)是或有時(shí)有，2－較長(zhǎng)發(fā)生，3－經(jīng)常發(fā)生，4－幾乎總是如此);②陰性癥狀評(píng)定量表(SANS);③陽(yáng)性癥狀評(píng)定量表(SAPS)［5］。

1.2.2 操作方法 在我院內(nèi)部建立虛擬社區(qū)［6］，下設(shè)餐廳、便利店、桌球室、圖書(shū)室、棋牌室、洗衣室。所選患者均予以角色，并承擔(dān)職務(wù)。患者在餐廳、便利店、圖書(shū)室、桌球室、棋牌室、洗衣室人員均負(fù)責(zé)日常事務(wù)的處理以及技術(shù)學(xué)習(xí)和實(shí)踐。在虛擬社區(qū)開(kāi)展的康復(fù)作業(yè)治療參照《精神分裂癥住院康復(fù)管理手冊(cè)》［7］主要分為:日常生活能力訓(xùn)練、社交能力訓(xùn)練、社會(huì)功能訓(xùn)練。在本院抽取1名精神科主治醫(yī)師、1名心理咨詢師、1名心理治療師、1名社工、1名項(xiàng)目助理、兩名護(hù)士及1名康復(fù)較好的患者組成ACT 康復(fù)小組。在模擬區(qū)內(nèi)為患者提供綜合性的治療服務(wù)，ACT 康復(fù)組成員需與康復(fù)患者同在虛擬區(qū)內(nèi)工作。主要給予康復(fù)患者理論知識(shí)的普及，掌握精神癥狀特點(diǎn)，副反應(yīng)的特點(diǎn)以及鼓勵(lì)患者自我接納，消除病恥感。鼓勵(lì)患者與工作人員討論藥物及疾病特點(diǎn)，提高患者社會(huì)功能。

1.3 統(tǒng)計(jì)處理

采用SPSS 17.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，對(duì)康復(fù)前和康復(fù)后進(jìn)行t 檢驗(yàn)分析并對(duì)相關(guān)因素進(jìn)行相關(guān)分析。

2 結(jié) 果

2.1 康復(fù)治療前后患者SAPA、SANS 得分配對(duì)樣本t 檢驗(yàn)

經(jīng)康復(fù)治療后，患者SANS 量表總分明顯降低(P ＜0.01)，患者陰性癥狀好轉(zhuǎn)。SANS 量表總分無(wú)顯著變化(P ＞0.05)，患者陽(yáng)性癥狀的改善不顯著，見(jiàn)表1。

表1 康復(fù)治療前和治療后患者SAPS、SANS得分的比較(±s)

表1 康復(fù)治療前和治療后患者SAPS、SANS得分的比較(±s)

項(xiàng) 目 治療前 治療后t P SAPS 總分17.61±9.519 17.50±9.364 1.458 0.163 SANS 總分62.11±12.12151.89±10.05814.844 0.000

2.2 康復(fù)治療前后患者護(hù)士用住院病人觀察量表得分配對(duì)樣本t 檢驗(yàn)

經(jīng)康復(fù)治療后患者在虛擬區(qū)表現(xiàn)較好，其中社會(huì)功能、社會(huì)興趣、個(gè)人整潔、激惹、退縮、總積極因素、總消極因素及病情總估計(jì)有顯著變化，(P ＜0.01)。精神病表現(xiàn)得分變化不顯著(P ＞0.05)，見(jiàn)表2。

表2 康復(fù)治療前和治療后患者護(hù)士用住院病人觀察量表得分的比較(±s)

表2 康復(fù)治療前和治療后患者護(hù)士用住院病人觀察量表得分的比較(±s)

項(xiàng) 目 治療前 治療后t P社會(huì)功能35.56±3.729 39.50±3.468 -13.815 0.000社會(huì)興趣 10.67±5.358 12.94±5.589 -7.873 0.000個(gè)人整潔 25.78±3.874 24.61±3.728 3.964 0.001激 惹 7.33±5.314 6.94±5.241 2.364 0.030精神病表現(xiàn) 1.44±2.455 1.39±2.034 1.000 0.331退 縮 2.22±2.157 1.67±1.645 3.828 0.001總積極因素 72.00±9.023 76.67±9.178 -5.831 0.000總消極因素 11.00±6.695 9.28±6.515 9.718 0.000病情總估計(jì)188.83±13.461 177.72±13.668 14.830 0.000

2.3 陰性量表總分的減分與護(hù)士用住院病人觀察量表各因子減分相關(guān)分析

用康復(fù)治療前和康復(fù)治療后護(hù)士用住院病人觀察量表得分差值(各因子)，來(lái)衡量治療前后癥狀的改善程度與陰性量表總分的差值(SAPS 總分減分)進(jìn)行相關(guān)分析，見(jiàn)表3。陰性量表總分的差值與社會(huì)功能、病情總估計(jì)的變化呈顯著相關(guān)(P ＜0.01)與總消極因素得分的變化有一定的相關(guān)性(P ＜0.05)。

表3 陰性量表總分的減分與護(hù)士用住院病人觀察量表各因子減分的相關(guān)(r)

3 討 論

精神分裂癥是一種以思維、情感、行為等方面障礙及精神活動(dòng)不協(xié)調(diào)為主要表現(xiàn)的精神疾病，具有易復(fù)發(fā)、易致殘性等特點(diǎn)，最易趨向慢性化而導(dǎo)致精神殘疾。嚴(yán)重影響患者的社會(huì)功能，明顯降低患者的生活質(zhì)量［8-9］。雖然現(xiàn)在抗精神病藥物已廣泛應(yīng)用，但仍有很多患者達(dá)不到理想的療效而成為慢性精神分裂癥病人，呈精神分裂癥衰退期表現(xiàn)［10］。有研究發(fā)現(xiàn)，精神分裂癥的陰性癥狀及其他功能障礙療效較差，25%～50%患者仍有殘留的陽(yáng)性癥狀，45%～60%的患者常因藥物的副作用而不能堅(jiān)持治療。因此非藥物治療已成為心理－社會(huì)醫(yī)學(xué)模式主導(dǎo)下，精神分裂癥藥物治療的重要補(bǔ)充［11］。

目前我國(guó)醫(yī)院機(jī)構(gòu)開(kāi)展的精神康復(fù)作業(yè)治療主要還局限在院內(nèi)，主要為藝術(shù)治療、團(tuán)體治療及心理康復(fù)治療等。大部分的精神衛(wèi)生服務(wù)還集中在精神病?？漆t(yī)院接受住院治療或精神科門(mén)診隨診。精神病患者常常在醫(yī)院隔離治療，與外界接觸少?；虮魂P(guān)鎖在家中，社會(huì)角色剝脫。社區(qū)治療理念自國(guó)外引入后受限于我們醫(yī)療環(huán)境及基本國(guó)情，未有明顯發(fā)展。本次研究在我院院內(nèi)開(kāi)展虛擬社區(qū)，引用主動(dòng)性社區(qū)治療理念，根據(jù)我院實(shí)際情況進(jìn)行改良，以期找出適合本土特色的社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)體系。

本研究中，所選康復(fù)患者與ACT 康復(fù)治療小組成員同在虛擬生活區(qū)內(nèi)。ACT 團(tuán)體共同管理康復(fù)患者，病情共享，對(duì)康復(fù)患者提供直接服務(wù)，根據(jù)患者特點(diǎn)給予個(gè)性化治療方案，對(duì)可能出現(xiàn)的危機(jī)情況進(jìn)行及時(shí)干預(yù)［12-13］。挖掘崗位，提升康復(fù)患者的自我價(jià)值。根據(jù)西方及香港的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)和眾多學(xué)者的研究，普遍認(rèn)為“工作”對(duì)精神康復(fù)的作用最為顯著，既能充實(shí)生活，又能鍛煉能力，緩解衰退，同時(shí)還能使他們獲得自我價(jià)值感，有助于塑造完善的人格［14］。在保障安全前提下，讓康復(fù)患者與外界社會(huì)接觸了解現(xiàn)代社會(huì)的各類公共設(shè)施，鍛煉社會(huì)接觸溝通技能。其中還增加了與真實(shí)社區(qū)的接觸，讓康復(fù)患者參與社區(qū)陽(yáng)光心苑精神障礙患者的活動(dòng)，為康復(fù)患者了解社區(qū)康復(fù)的意義打下基礎(chǔ)［3，15］。在訓(xùn)練過(guò)程中ACT 團(tuán)體注重突顯大家庭的融合氣氛，設(shè)置每月家庭日，每一季度家庭活動(dòng)，開(kāi)展“新年火鍋”，“廚藝大比拼”，“夏日高溫慰問(wèn)”等等，同時(shí)還開(kāi)展先進(jìn)康復(fù)患者評(píng)比工作，按照康復(fù)患者互評(píng)40%，ACT 團(tuán)隊(duì)60%，進(jìn)行總分評(píng)選，對(duì)模擬生活區(qū)前10名康復(fù)先進(jìn)患者進(jìn)行了獎(jiǎng)勵(lì)和表彰，促進(jìn)康復(fù)患者參與活動(dòng)的積極性。

經(jīng)過(guò)24 周的康復(fù)作業(yè)治療，康復(fù)患者陰性癥狀量表總分明顯減低，患者陰性癥狀好轉(zhuǎn)。陽(yáng)性癥狀量表總分無(wú)顯著變化，患者陽(yáng)性癥狀的改善不顯著。患者社會(huì)功能、社會(huì)興趣、個(gè)人整潔、激惹、退縮、總積極因素、總消極因素及病情總估計(jì)有顯著變化，精神病表現(xiàn)得分變化不顯著。社區(qū)治療將患者“去醫(yī)院化”治療，讓患者在治療期間在ACT 團(tuán)隊(duì)的治療指導(dǎo)下繼續(xù)承擔(dān)社會(huì)角色，并履行義務(wù)，訓(xùn)練患者的日常生活技能，保持其社會(huì)功能，延緩其精神衰退［16］。積極調(diào)動(dòng)患者的精神活動(dòng)，激起患者的生活興趣，樹(shù)立有規(guī)律的生活制度和良好的衛(wèi)生習(xí)慣，密切與周圍人的關(guān)系，增強(qiáng)適應(yīng)環(huán)境的能力，改變患者精神活動(dòng)日益貧乏的狀況，逐漸恢復(fù)患者的獨(dú)立生活功能與社會(huì)功能，幫助患者重新認(rèn)識(shí)自己，正確評(píng)估自己的工作和勞動(dòng)能力。本文認(rèn)為在院內(nèi)開(kāi)展改良主動(dòng)性社區(qū)治療模式初探是成功的。

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