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    重復(fù)經(jīng)顱磁刺激對抑郁癥患者自殺的影響

    2015-04-11 06:16:46戴立磊鄒韶紅劉若楠
    中國健康心理學雜志 2015年6期
    關(guān)鍵詞:漢密爾頓意念量表

    戴立磊 鄒韶紅 劉若楠 張 義

    ①中國.石河子大學醫(yī)學院(新疆石河子) 832000 ②新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院(新疆烏魯木齊) 830000△通訊作者 E-mail:zoushaohong@126.com

    人群中有自殺意念及自殺行為的發(fā)生率較高,其中精神障礙是產(chǎn)生自殺相關(guān)問題的主要危險因素[1]。抑郁癥是臨床常見的精神疾病,其發(fā)病率高,自殺風險大。據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計,抑郁癥的患病率占全球人口的11%,自殺人群中抑郁癥患者占50%~70%,嚴重影響人類的生活與安全。在重性抑郁患者中,25%的人有過自殺行為,15%的人最終死于自殺,是抑郁癥最危險的癥狀[2],降低抑郁癥患者的發(fā)病率及自殺率已迫在眉睫,以往的治療以藥物治療為主,但藥物的副作用難以避免,而且抗抑郁藥物的起效時間是目前抑郁癥治療過程中的瓶頸,抗抑郁劑的起效時間約為1~2 周,治療中起效快是提高患者治療依從性的最重要特性之一,抑郁癥患者和臨床醫(yī)生迫切需求更穩(wěn)定的療效、更快起效、更好的長期療效來提高抗抑郁藥物治療的滿意程度。有研究報道[3]如果在抑郁癥的藥物治療中合并重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(rTMS)就可以縮短起效時間,增加病人的依從性,還可以提高患者后期治療的有效率和預(yù)后。但也有研究[4]提出,rTMS 不能縮短起效時間,其治療效果有待觀察。關(guān)于rTMS 對抑郁癥自殺的影響的研究尚少,曾有研究[5]認為rTMS可以降低抑郁癥患者自殺風險,Yoshimura R 研究[6]也認為,rTMS 是治療抑郁癥自殺最好的工具。本研究主要目的是探討rTMS 對抑郁癥患者的治療效果及對自殺的影響,為改善抑郁癥患者的臨床癥狀,降低自殺風險,提供理論依據(jù)。

    1 對象與方法

    1.1 對象

    本研究采用便利抽樣的方法,所有病例均系新疆自治區(qū)人民醫(yī)院臨床心理科2013年10月-2014年4月住院患者。入組標準:①均符合《國際疾病分類》第10 版(ICD-10)的心境障礙- 抑郁發(fā)作(包括單次發(fā)作、反復(fù)發(fā)作)的診斷標準;②由1名精神科主治醫(yī)師和1名精神科副主任醫(yī)師明確診斷,漢密爾頓抑郁量表(HRSD)評分≥20 分,自殺意念自評量表(SIOSS)大于或等于12 分;③年齡18~65 歲,男女不限。排除標準:①嚴重軀體疾病史、腦器質(zhì)性疾病史;②其他精神活性物質(zhì)和非依賴性物質(zhì)所致抑郁;③心因性抑郁;④溝通理解力較差,難以完成心理評估患者;⑤排除顱內(nèi)有金屬材料、帶有起搏器及支架、白內(nèi)障晶體替換術(shù)后患者、有癲癇發(fā)作風險、家族癲癇史、妊娠和哺乳期婦女。入組患者共89例,男性29例,女性60例,年齡21~65 歲,平均(43.20±9.39)歲。其中治療組有40例,男13例,女27例,平均(44.53±9.14)歲,病程(48.33±47.79)月;對照組49例,男16例,女33例,平均(42.12±9.53)歲,病程(46.94±53.25)月。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準,患者均在知情同意下簽署知情同意書,自愿接受治療并參與本次研究。

    1.2 方法

    1.2.1 自行設(shè)計一般情況調(diào)查表 包括年齡、性別、民族、文化程度、職業(yè)、宗教信仰、婚姻狀況、病程等。

    1.2.2 漢密爾頓抑郁量表(HRSD)[7]本研究采用的是24 項版本,包括7 個因子:焦慮/軀體化、體重、認識障礙、日夜變化、睡眠障礙、絕望感,適用于抑郁癥的成年人,總分越高,說明抑郁程度越嚴重。信度:總分評定的信度系數(shù)r 為0.99,各單項癥狀評分的信度系數(shù)為0.78~0.98,P <0.01;效度:HRSD總分能較好地反映出疾病的嚴重程度,真實性系數(shù)為0.92。

    1.2.3 自殺意念自評量表(SIOSS )[8]本量表包括4 個因子:絕望因子、樂觀因子、睡眠因子、掩飾因子,共26 個條目,均以是或否回答記分,自殺意念總分由4 個因子分相加,得分越高,自殺意念越高。量表具有良好的信效度:克倫巴赫α 系數(shù)為0.86,重測信度0.79,結(jié)構(gòu)效度和實證效度較好。

    采用英國Magstim 有限公司生產(chǎn)的經(jīng)顱磁刺激治療儀,選擇的治療參數(shù)為:刺激頻率10HZ;刺激強度60%MT;刺激時間20min,每分鐘內(nèi)刺激期4s,間歇期56s;刺激總數(shù)為每日800 個脈沖刺激,5 次/周,共計20 次;刺激部位:左側(cè)前額葉。

    1.3 觀察指標和評價標準

    漢密爾頓抑郁量表(HRSD)及自殺意念自評量表(SIOSS)治療效果評價:減分率=(治療前總分-治療后總分)/治療前總分,治療4 周后減分率大于75%為痊愈、50%~74%為顯著進步、26%~49%為進步、小于25%為無效,有效率=痊愈率+顯著進步率+進步率;顯效率評定:治療2 周后減分率≥20%為顯效,減分率<20%為無效。治療期間嚴密監(jiān)測患者呼吸、脈搏、血壓、心率等生命體征。

    1.4 質(zhì)量控制

    ①對所有參與人員統(tǒng)一培訓,使之熟悉和掌握相關(guān)內(nèi)容;②嚴格按照納入排除標準入選研究對象;③臨床癥狀評價嚴格按照相關(guān)標準;④盡可能詳細解釋并在各方面為受試者提供方便,增加依從性。

    1.5 統(tǒng)計處理

    采用SPSS 17.0 軟件包進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析,計量資料采用(±s)表示,計數(shù)資料采用率表示,計量資料采用t 檢驗,計數(shù)資料采用χ2檢驗。檢驗水準為P <0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。

    2 結(jié) 果

    2.1 兩組患者在性別、年齡、民族、文化程度、職業(yè)、宗教信仰、婚姻狀況、病程等方面比較差異均無顯著性意義(P >0.05)。

    2.2 兩組治療前后漢密爾頓抑郁量表評分變化

    見表1。兩組治療2 周后漢密爾頓抑郁量表評分明顯降低,兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(t1=-2.485,P <0.05),主要體現(xiàn)在睡眠和認識障礙因子(t 值分別為-2.308,-2.168;P <0.05);治療4 周后差異更明顯(t3=-3.548,P <0.01),主要體現(xiàn)在睡眠、認識障礙、焦慮/軀體化、遲緩及絕望感因子(t值分別為-4.113、-2.237、-2.209、-2.055、-2.169;P<0.05)。

    表1 兩組治療前后漢密爾頓抑郁量表評分變化(±s)

    表1 兩組治療前后漢密爾頓抑郁量表評分變化(±s)

    注:* P <0.05,**P <0.01,t1 為兩組患者治療2 周效果比較,t2 為兩組患者治療4 周與治療2 周效果比較,t3 為兩組患者治療4 周與治療前效果比較,下同

    研究組(n=40)對照組(n=49)項 目 治療前 2 周末 4 周末 治療前 2 周末 4 周末 t1 t2 t3總 分 34.80±5.39 23.85±5.37 14.30±5.16 33.88±7.73 25.76±4.81 18.73±5.45 -2.485* -3.340** -3.548**焦慮/軀體化 7.75±1.51 5.98±1.49 3.85±1.55 7.51±2.11 6.08±1.43 4.53±1.28 -1.109 -2.216* -2.209*體 重 0.98±0.92 0.30±0.52 0.20±0.52 0.96±0.93 0.45±0.58 0.27±0.53 -0.939 1.108 -0.394認識障礙 6.25±2.68 3.87±1.74 2.48±1.77 6.24±2.71 4.59±1.75 3.45±1.54 -2.168* -1.047 -2.237*日夜變化 1.05±0.99 0.68±0.69 0.43±0.64 0.81±0.97 0.63±0.78 0.43±0.79 -1.346 -0.312 -1.183遲 緩 7.95±2.02 5.82±1.71 3.45±1.28 7.73±2.27 5.96±1.89 4.12±1.84 -1.177 -1.786 -2.055*睡眠障礙 5.60±0.87 3.48±1.13 2.03±1.44 5.80±0.54 4.20±0.98 3.43±1.24 -2.308* -3.105** -4.113**絕望感 5.25±2.08 3.73±1.60 1.88±0.94 4.86±2.28 3.84±1.42 2.51±1.28 -1.318 -1.951 -2.169*

    表2 兩組治療前后自殺意念自評量表評分變化(±s)

    表2 兩組治療前后自殺意念自評量表評分變化(±s)

    研究組(n=40)對照組(n=49)項 目 治療前 2 周末 4 周末 治療前 2 周末 4 周末 t1 t2 t3總 分18.15±3.93 13.22±3.49 10.08±3.68 17.35±3.27 13.53±2.84 11.80±3.67 -2.502* -2.808** -3.016**絕望因子9.53±2.55 6.92±1.89 5.18±2.29 9.36±2.29 7.14±2.16 6.14±2.65 -1.052 -2.030* -2.039*樂觀因子3.22±1.70 2.38±1.37 1.85±1.31 2.84±1.36 2.29±0.96 2.10±0.94 -1.355 -2.046* -2.239*睡眠因子3.75±0.44 2.55±0.68 1.83±0.90 3.88±0.39 3.06±0.77 2.57±1.04 -2.381* -1.373 -3.044**掩飾因子1.65±1.07 1.37±1.00 1.22±0.89 1.24±1.03 1.0 4±0.93 0.97±0.97 -0.339 -1.126 -0.541

    2.3 兩組治療前后自殺意念自評量表評分變化

    見表2。兩組治療2 周后自殺意念自評量表評分明顯降低,兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(t1=-2.502,P <0.05),主要體現(xiàn)在睡眠因子(t1=-2.381,P <0.05);治療4 周差異更明顯(t3=-3.016,P <0.01),主要體現(xiàn)在睡眠因子、絕望因子和樂觀因子(t=-3.044,-2.039,-2.239;P <0.05)。

    2.4 兩組顯效率比較

    見表3。顯效率評定:治療2 周后減分率≥20%為顯效,減分率<20%為無效。漢密爾頓抑郁量表評分顯效率:研究組65.0%,對照組38.8%,兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=6.059,P <0.05)。自殺意念自評量表評分顯效率:研究組75.0%,對照組55.1%,兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=3.787,P >0.05)。

    表3 兩組顯效率比較

    2.5 兩組有效率比較

    見表4。有效率=痊愈率+顯著進步率+進步率。漢密爾頓抑郁量表評分有效率:研究組97.5%,對照組79.6%。兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=18.460;P <0.01);自殺意念自評量表評分有效率:研究組82.5%,對照組71.4%。兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=7.451;P <0.05)。

    表4 兩組有效率比較

    2.6 兩組不良反應(yīng)比較

    兩組在治療期間均未出現(xiàn)嚴重不良事件,研究組有3例出現(xiàn)惡心、胸悶等不適感,未經(jīng)處理自行緩解。對照組有5例出現(xiàn)口干、便秘、頭痛等不良反應(yīng),給予對癥處理后緩解。兩組均未出現(xiàn)癲癇發(fā)作以及其他藥物不良反應(yīng)。

    3 討 論

    抑郁癥是一種常見的心境障礙疾病,是一組發(fā)病與生物遺傳因素密切相關(guān),主要表現(xiàn)為:情緒低落、思維遲緩、意志行為減退,嚴重者伴有自殺傾向。抑郁癥患者大腦中5-羥色胺、去甲腎上腺素、多巴胺等神經(jīng)遞質(zhì)明顯降低。經(jīng)顱磁刺激(Transcranial Magnetic Stimulation,TMS)是1985年由barker 創(chuàng)立的一種非侵入性、安全的刺激皮層大腦神經(jīng)元的方法。rTMS 是1992年在TMS 的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的新型的神經(jīng)電生理技術(shù),目前在神經(jīng)精神領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用[9]。Levchter AF[10]認為,抑郁癥是大腦功能失調(diào)引起的疾病,rTMS 是在放置于頭部上方的線圈內(nèi)通入脈沖電流,進而在線圈周圍產(chǎn)生脈沖磁場,根據(jù)法拉第電磁感應(yīng)定律,脈沖磁場在腦實質(zhì)內(nèi)產(chǎn)生感應(yīng)電流,從而刺激大腦神經(jīng)元。由于刺激參數(shù)的不同,rTMS 即可以暫時的興奮神經(jīng)元,也可以抑制神經(jīng)元。并且可以提高大腦特定通路神經(jīng)的可塑性,協(xié)調(diào)大腦功能區(qū)域,調(diào)節(jié)腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)水平、腦血流速度等。

    本研究發(fā)現(xiàn),rTMS 可以明顯改善抑郁癥患者的臨床癥狀和自殺風險,在治療2 周后抑郁癥患者的睡眠及認識障礙有了明顯變化,4 周后患者的焦慮/軀體化、遲緩、絕望感、樂觀態(tài)度也明顯改善,與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義(P <0.05)。睡眠障礙是抑郁癥患者的最大困擾,也是臨床治療的難題,抑郁癥患者的睡眠障礙危險因素較多,對疾病結(jié)局有不良影響[11],多由于社會、心理因素誘發(fā)的大腦機能失調(diào)所致[12],rTMS 明顯改善抑郁癥患者的睡眠質(zhì)量、縮短入睡時間、減少覺醒次數(shù)、提高睡眠效率,這與杜忠德等[13]、Pellicciari MC[14]的研究相符。認知障礙包括自罪感、自殺、激越、人格或現(xiàn)實解體、偏執(zhí)癥狀和強迫癥狀等,研究發(fā)現(xiàn)rTMS 在治療2 周后即改善患者認識障礙,4 周后更明顯,患者自罪感明顯減輕,自殺風險明顯降低,激越、人格或現(xiàn)實解體、偏執(zhí)癥狀及強迫癥狀也有不同程度的緩解。日本學者R Yoshimura[6]也提到,rTMS 及ECT 是治療抑郁癥自殺癥狀最好的工具,在安全性及有效性上,rTMS 更勝于ECT。rTMS 在治療2 周后對抑郁癥患者的軀體化癥狀、絕望感及遲緩狀態(tài)與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義(P >0.05),但隨著治療時間的延長,卻有了明顯的治療效果(P <0.05),研究組患者的焦慮、各種軀體化癥狀、食欲及抑郁情緒都有明顯好轉(zhuǎn),自卑感、自罪感、自負感明顯減輕,王永學[15]等人研究提示,絕望、負性生活事件、自殺家族史、妄想及自責是抑郁癥患者自殺的危險因素,劉霞[16]等人也發(fā)現(xiàn),抑郁因子中認知障礙、阻滯及絕望感與自殺意念呈顯著正相關(guān),因此,患者絕望感、自責感減輕,明顯降低自殺的風險,并恢復(fù)一定的社會功能,繼續(xù)工作及主動參加各種活動,對生活抱有了樂觀態(tài)度。

    本研究還發(fā)現(xiàn),研究組治療2 周后顯效率為65.0%,明顯高于對照組38.8%(P <0.05),這表明rTMS 能夠縮短起效時間,能更快、更好的達到治療效果。這與M L Huang 等人[4]的研究結(jié)果基本相似(57%VS29%)。而治療2 周后抑郁癥患者的自殺意念也有了一定程度改善,治療組顯效率為75.0%,對照組為55.1%,但兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)??梢钥闯?,rTMS 對抑郁癥患者的早期療效主要體現(xiàn)在改善睡眠及患者認識障礙。經(jīng)過4 周的治療,研究組的有效率為97.5%,對照組有效率為79.6%,兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P <0.05),與王鵬等[17]的研究結(jié)果相似(97.0%VS90%)。在降低抑郁癥患者自殺上,研究組有效率為82.5%,對照組為71.4%,兩組比較差異統(tǒng)計學意義(P <0.05)。說明rTMS 可以有效的改善抑郁癥患者的臨床癥狀,并且降低抑郁癥患者的自殺風險,對于降低抑郁癥患者的自殺率,增加病人的依從性,提高患者后期治療的有效率和預(yù)后有著重要意義。

    本研究主要探討rTMS 對抑郁癥的治療作用及對自殺的影響,經(jīng)過2 周10 次的治療后患者的抑郁情緒有所改善,與對照組比較顯效較快,4 周20 次的治療后患者抑郁情緒明顯緩解,自殺風險降低,明顯好于對照組,但其漢密爾頓評分還是較高,仍有抑郁癥狀殘留,可見抑郁癥的治療是一個長期、慢性的過程。本研究采用的是SSRI 類藥物對比研究,未規(guī)定特定的藥物,治療中未分析不同藥物的差異及對研究結(jié)果的影響,不同的藥物與rTMS 合用的治療效果還有待研究。對于治療無效的患者未進行原因的分析,究竟是否與治療藥物及劑量、患者的個體差異、病情嚴重程度、患者的依從性、醫(yī)護原因、研究中的其他問題有關(guān)還有待探討。對于治療有效的患者未進行長期的隨訪,未監(jiān)測治療效果的維持時間及病情的復(fù)燃與復(fù)發(fā)率。

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