“先看病后付費”制度的實施困境與法理訴求

□熊韻波

(蚌埠醫(yī)學院，安徽 蚌埠 233030)

2013年2月，國家衛(wèi)生和計劃生育委員會(原衛(wèi)生部)做出了在地區(qū)試點推行“先看病后付費”制度的醫(yī)療保險制度改革嘗試。兩年多來，全國部分省份已正式宣布試點開啟“先住院后付費”診療模式，這是積極探索我國醫(yī)療保險制度改革的一大舉措。作為一項便民、利民、惠民的好制度，在全面推行依法治國的背景下，如何在相關的法律與制度之間做好規(guī)范、合理的銜接，科學建構起實施這一制度的適用主體、適用范圍和風險責任承擔單位的運行體制機制，是切實貫徹好、落實好和實施好這一制度的當務之急。

1 “先看病后付費”制度的由來

古人云:“所謂諸生者，不獨取訓習句讀而已，必也習典禮，明制度。”［1］這表明，制度作為整個社會或某個社會組織為實現某種特定目標或功能而制定的一系列規(guī)范體系，它要求人們必須共同遵守這種行動規(guī)則或辦事規(guī)程。的確，在某個特定的社會范圍內，制度從規(guī)章、法律、道德、習慣或戒律等方面合理的調節(jié)著人與人之間的社會關系，對維護社會和諧和促進社會發(fā)展起著極其重要的作用。美國著名經濟學家道格拉斯·C.諾思曾說過，制度作為一個社會的游戲規(guī)則，它是人為建立起的一個穩(wěn)定的、相互作用的、但不一定是有效的結構，卻能夠通過減少不確定性，約束著人們相互之間的關系，達到確定和限制人們的選擇集合。［2］因而，作為一項制度，它應該具有指導性和約束性、激勵性和鞭策性、規(guī)范性和程序性的特點。

那么，作為一項新生的而又備受關注的“先看病后付費”制度又是如何誕生的呢?應該說，真正首先嘗試實行這一模式的是山東省濟寧市的兗州中醫(yī)院，這家醫(yī)院在激烈的市場競爭環(huán)境中，一方面既要遵守國家的基本藥物制度，另一方面又因為興建病房大樓，致使債臺高筑、財務虧空，舉步維艱的經營現狀使得醫(yī)院面臨著能否生存的風險。于是，在2010年受到某論壇提及河南省鄭州市的某家醫(yī)院在對待特困病人時采取了先看病后付費的啟發(fā)之后，決定探索實行這一模式。剛開始，因為病人的大量涌入而使得醫(yī)院的墊付資金劇增，醫(yī)院在經過與兗州市相關部門的協商之后，通過采取提前支付醫(yī)保、新農合報銷費用，再加上出院病人相繼償還所欠醫(yī)院的費用，醫(yī)院面臨的資金困境逐步得到了化解。這一制度實行大約一年后，兗州中醫(yī)院的門診量和住院人次較往年接近翻番，現有的500張床位也爆滿。［3］

而與此同時，國內諸如河北、河南、山東等20多個省份也逐步開始試點推行“先看病后付費”制度，盡管未見有大中城市的醫(yī)院推行這一模式，但因許多縣級或縣級以下的基層醫(yī)院實施這一制度而備受社會和群眾的關注。于是，在總結這些地方醫(yī)院試點實踐之后，原衛(wèi)生部于2013年2月做出了地區(qū)試點推行“先看病后付費”制度的醫(yī)療保險制度改革嘗試。按照衛(wèi)生部的通俗解釋，“先看病后付費”制度，顧名思義就是病人可以在看完病后再交錢。一方面，病人只需跟醫(yī)院簽署《住院治療費用結算協議書》，而無須交一大筆住院押金就可以直接住院了;另一方面，病人出院后也只需交自己該交的那部分錢，其余部分由醫(yī)院先行墊付，在由醫(yī)保部門核算以后直接支付給醫(yī)院。

應該說，“先看病后付費”制度作為醫(yī)療保險制度改革的一種，是醫(yī)療衛(wèi)生部門為切實解決當前“看病難、看病貴”問題，依照國家醫(yī)療衛(wèi)生政策改革導向，在局部區(qū)域或范圍采取試點實施的一項民生工程，它在一定程度上能有效地改善醫(yī)療環(huán)境與醫(yī)患關系。

2 “先看病后付費”制度的實施困境

如果說個別醫(yī)院采取“先看病后付費”制度還只是一種嘗試，而不具有普遍意義上制度的規(guī)范性要求的話;那么，國家相關行政部門出臺在全國逐步試點推行，“先看病后付費”制度則應該符合作為一項制度的基本要求。然而，現實中“先看病后付費”制度在試點推廣實施過程中，雖然在適用主體、適用范圍和可能存在的風險責任承擔單位或個人方面，也做了一些相關的基本規(guī)定，但仍然存在著潛在的實施困境。

在適用主體上，當前試點醫(yī)院大致規(guī)定的可適用群體主要是指參加醫(yī)保、新農合范圍的這兩類病人群體;同時又規(guī)定了對無姓名、無陪護人和無地址而又因為病情嚴重急需搶救的“三無”病人，也納入適用范圍;但特別規(guī)定對惡意逃費者已被記入黑名單的，或因打架斗毆、交通事故等責任事故導致受傷的病人不在適用范圍之內。這些規(guī)定仍然存在一些問題:一是現在統籌的醫(yī)保資金和全國財政機構并未實現全聯網，參加醫(yī)保、新農合范圍病人異地就醫(yī)的醫(yī)保結算難度太大;二是國家當前的戶籍管理制度限制，使得病人身份很難具體確定到位;三是“三無”病人要是打架斗毆等原因致傷是救還是不救，這與醫(yī)務工作者治病救人的天職是否相矛盾，尚無明確說法;四是在當前我國誠信制度落后的背景下，惡意逃費是指已逃避過一次醫(yī)療費用還是其他逃費、欠費的誠信問題，等等。這些問題如果沒有具體的細則規(guī)定，試點醫(yī)院或醫(yī)務工作者在實際操作中就缺乏明晰的判斷依據。

在適用范圍上，哪些醫(yī)院可以成為“先看病后付費”制度的試點單位，衛(wèi)生管理部門尚處在探索階段。如安徽省的規(guī)定是:從2014年12月至2015年3月，每個縣(市、區(qū))至少要在1所縣級公立醫(yī)院(可選擇適宜科室和病種)、2－3所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展試點;4月開始，各縣(市、區(qū))將及時總結評估，完善實施方案及措施，并在試點縣級公立醫(yī)院全面推行，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院逐步擴大試點范圍;省衛(wèi)計委將在總結各地試點經驗的基礎上，適時在全省推行。［4］這種試點醫(yī)院的選擇也存在一些問題:一是試點醫(yī)院墊付的大量資金若醫(yī)保不能及時結算會不會導致出現資金鏈斷裂問題;二是困難群體患者無力支付醫(yī)療費用，欠費現象也就不可避免，再加上我國征信系統的不完善，醫(yī)院很難自己短期解決欠費問題;三是某個區(qū)域有限的試點會不會導致醫(yī)院收納病人能力不足、床位不夠的問題;四是大中城市的試點醫(yī)院與大醫(yī)院如遇病人需要轉院的問題又如何協調，等等。因此，缺乏諸如此類的規(guī)定或相關保障，試點醫(yī)院同樣面臨許多自身不能解決的問題。

在風險責任承擔上，走在試點前列的兗州市中醫(yī)院所在的濟寧市衛(wèi)生局為進一步規(guī)范試點制定了一些保障措施，主要包括:符合條件的患者辦理住院手續(xù)時與醫(yī)院簽訂《住院治療費用結算協議書》，住院期間醫(yī)院嚴格執(zhí)行住院費用“一日清單”制度，患者出院時只需支付醫(yī)?；蛐罗r合報銷后個人承擔的費用;對經濟困難家庭的患者，只需憑著其所在地民政部門開具的有效證明，與就診醫(yī)院簽訂相關的治療費用延期或分期還款協議書;醫(yī)保、人社、財政等政府部門聯合出臺相關政策，規(guī)定按照醫(yī)院上年度結算資金的15%在每年三月底前完成周轉金的撥付;設計安裝“先看病后付費”信息模塊的“區(qū)域衛(wèi)生信息大平臺”并建立誠信記錄，等等。不難看出，這些防范措施基本還是以醫(yī)院為主體單位來承擔風險責任，而“先看病后付費”制度旨在改善醫(yī)療環(huán)境和醫(yī)患關系，實現政府、社會公眾和醫(yī)院的多贏，但作為一項帶有公益性的醫(yī)療衛(wèi)生改革，不能由醫(yī)院獨自承擔可能存在的風險，必須通過出臺系統的配套保障措施，切實做好政府、公眾、醫(yī)院的責任分擔、風險共濟，才能為這一美好制度的推廣保駕護航。

3 “先看病后付費”制度的法理訴求

作為一項政府衛(wèi)生管理部門出臺的制度，在目前醫(yī)療環(huán)境的大背景下，尚缺乏明晰的法律來明確規(guī)定或界定，畢竟制度之于法律而言，在效力、影響力和責任追究方面存有明顯不足。而與此同時，作為政府部門出臺的制度，在實施機制上與法律又是有明顯差別的(法律是靠第三方實施的，是以國家暴力機器作為實施的后盾)，在上升至法律之前它是自我實施的，那么，在參與主體皆認同某一規(guī)則(本文指“先看病后付費”制度得到大家的認同)的前提下，它對違背者同樣應該具有采取懲罰措施的法律效力。于此，實現“先看病后付費”制度與法律的有效對接，既是確保這一制度得以順利實施的有效保障，又是建設法治中國的重要組成部分，更是培育和踐行社會主義核心價值觀的生動體現。

一是對加快立法進程的訴求。法律的明確規(guī)定是確?！跋瓤床『蟾顿M”制度實施順暢的根本保障。我國《憲法》有相關明確規(guī)定，一方面，國家有為公民提供醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)、社會救濟和社會保險等所需權利的義務;另一方面，公民在喪失勞動能力、疾病或年老的情況下，有從國家或社會獲得相關物質幫助的權利。［5］我國衛(wèi)生事業(yè)改革與發(fā)展60多年的事實也證明，沒有法制建設就沒有衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，衛(wèi)生體制改革涉及到社會各個階層和全體民眾的切身利益，規(guī)范和調整復雜的社會關系，必須有衛(wèi)生法律體系做強有力的支撐。就試點或全面推行“先看病后付費”制度而言，急需從《醫(yī)療機構管理條例》、《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例》和《保險法》等相關的法律法規(guī)和政府規(guī)章中，從推行“先看病后付費”制度可能涉及的適用主體、適用范圍和風險責任承擔單位等方面做出必要而明確的修訂和補充，從而實現在立法指導思想、基本原則、健全體系、規(guī)范內容等方面彌補現有的缺失。

二是對嚴格執(zhí)法手段的訴求。當前，我國已初步建成了涵蓋公共衛(wèi)生、醫(yī)療服務、醫(yī)療保障等方面組成的衛(wèi)生法律體系，這既為醫(yī)學科學和衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展提供了有力法律保障，又有效保障了公民的身體健康和生命安全。但是，健全的法律體系需要嚴格執(zhí)法才能充分發(fā)揮法律的規(guī)范作用，特別是當前隨著經濟社會的發(fā)展和人民生活水平的提高，人們的醫(yī)療衛(wèi)生意識和健康價值標準都有了新的提高，推行“先看病后付費”制度既帶來了立法新的機遇，但同樣面臨著執(zhí)法的挑戰(zhàn)。尤其是當前全面推行依法治國的背景下，科學推進醫(yī)療衛(wèi)生體制這一重要民生改革，就必須按照“法治衛(wèi)生”的理念，通過法律賦予政府行政管理的權力，嚴格依法執(zhí)政，不斷完善監(jiān)督機制、制約機制，建構起良性的法律運行機制，確保通過“法治”實現科學管理衛(wèi)生事業(yè)，保證“先看病后付費”制度的改革與發(fā)展走向成功。

三是對培育守法風尚的訴求。黨的十八屆四中全會通過的《中共中央關于全面推進依法治國若干重大問題的決定》明確指出，人民才是真正全面推進依法治國的主體和力量源泉，必須毫不動搖地堅持人民的主體地位。這里，既有法律的權威要靠人民來維護，又有人民權益必須靠法律來保護，因而，如何有效引導廣大人民來做社會主義法治的自覺遵守者、堅定捍衛(wèi)者和忠實崇尚者，就必須充分調動他們積極、主動地投身于社會主義的依法治國實踐。［6］也就是說，全面推行“先看病后付費”制度，既要有法可依，又要執(zhí)法必嚴，但關鍵是要進行靈魂深處的革命，積極引導人民遵法、服法、敬法，建立起真正的法治信仰。所以，培育全民守法的良好風尚就顯得更為重要。何況，目前試點推行的“先看病后付費”制度，相關法律規(guī)范尚不健全，改革嘗試能否取得預期效果，并讓這一制度模式在全社會廣泛推廣，真正體現出便民、利民、惠民的宗旨，更需要廣大患者及其家屬自覺遵守制度規(guī)定和相關合約，營造出積極健康的文化土壤，讓這股彰顯公益回歸的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革春風吹滿神州大地。

［1］王安石.取材［M］.北京:中華書局，1985.

［2］道格拉斯·C·諾思.制度、制度變遷與經濟績效［M］.上海:三聯書店，1994.

［3］“先看病后付費”制度.http://baike.baidu.com/link?url=IAcIx5TGFgJkamn69Jc0KI8bnXPTX－7HziyVjG7Se2_lFypgQDaS5UT4KWtEh3GCmth68wkfaI81fC_GSf09a［DB/OL］，2015－03－10.

［4］安徽財經網“安徽省12月起始點‘先看病后付費’”［DB/OL］.http://www.ahcaijing.com/news/2014/1126/445518.shtml，2015－03－10.

［5］人民網.中華人民共和國憲法(全文)［DB/OL］.http://www.people.com.cn/GB/shehui/1060/2391834.html，2015－03－10.

［6］新華網.中共中央關于全面推進依法治國若干重大問題的決定［DB/OL］.http://news.xinhuanet.com/ziliao/2014－10/30/c_127159908.htm，2015－03－10.