貞菟滋水湯聯(lián)合枸櫞酸氯米芬對排卵障礙性不孕癥排卵期子宮內(nèi)膜的影響

洪 宇 劉海燕

(河北省唐山市人民醫(yī)院婦科，河北 唐山 063000)

隨著社會化進程的不斷發(fā)展、環(huán)境污染及飲食、生活方式的改變，工作壓力的增大等因素，全球不孕癥的發(fā)病率呈逐年上升趨勢。據(jù)統(tǒng)計，我國育齡婦女不孕癥的發(fā)病率約為10%，其中因排卵障礙導(dǎo)致的不孕約占25% ～30%［1］。氯米芬(CC)作為目前臨床應(yīng)用最廣的促排卵藥物，通過抑制內(nèi)源性雌激素對下丘腦的負反饋作用，間接促進卵泡發(fā)育，其對子宮內(nèi)膜和宮頸黏液有潛在的不良影響，具有促排卵率高，但妊娠率低的特點［2］。因此，我們治療排卵障礙性不孕，在應(yīng)用枸櫞酸氯米芬基礎(chǔ)上加用貞菟滋水湯治療41例，并與單純應(yīng)用氯米芬治療30例對照，觀察對排卵期子宮內(nèi)膜的影響，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《婦產(chǎn)科學(xué)》確診［3］。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 排除輸卵管阻塞、子宮內(nèi)膜異位癥、子宮腺肌癥、男方導(dǎo)致的不孕;夫妻雙方染色體異常;精神病患者;甲狀腺功能障礙者。

1.2 一般資料 選取2011－03—2013－09河北省唐山市人民醫(yī)院婦科門診(38例)、滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院婦科門診(33例)就診的排卵障礙性不孕癥患者71例，隨機分為2組。治療組41例，年齡22～39歲，平均(26.03±5.08)歲;病程1～11年，平均(4.11±2.23)年;原發(fā)性不孕23例，繼發(fā)性不孕18例。對照組30例，年齡24～36歲，平均(25.25±4.67)歲;病程1～10年，平均(4.49±3.36)年;原發(fā)性不孕16例，繼發(fā)性不孕14例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.3 治療方法 2組均在月經(jīng)來潮或黃體酮撤退出血的第5 d天開始口服枸櫞酸氯米芬片(高特制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字S20080030)50 mg，每日1次，連續(xù)5 d。治療組在此基礎(chǔ)上加用貞菟滋水湯。藥物組成:菟絲子25 g，女貞子15 g，香附15 g，桑椹15 g，黃精 12 g，丹參20 g，茯苓15 g，當(dāng)歸15 g，山藥15 g，山茱萸10 g，陳皮10 g。每日1劑，水煎取汁300 mL，分早、晚2次服，至超聲監(jiān)測排卵后3 d停用。B超監(jiān)測2組患者卵泡發(fā)育及子宮內(nèi)膜情況。若優(yōu)勢卵泡直徑＞18 mm時可誘導(dǎo)排卵，方法為注射用絨促性素(麗珠集團麗珠制藥廠，國藥準(zhǔn)字H44020673)5 000～10 000 U肌肉注射1次。未妊娠者連續(xù)治療不超過3個月經(jīng)周期，治療后隨訪1年內(nèi)妊娠率及流產(chǎn)率。

1.4 檢測指標(biāo) 2組均于停用枸櫞酸氯米芬第2 d起以陰道B超監(jiān)測子宮內(nèi)膜厚度、雙側(cè)卵巢內(nèi)卵泡數(shù)目及直徑。陰道B超連續(xù)觀察發(fā)現(xiàn)直徑＞18 mm的卵泡消失時，確定為排卵。排卵后15 d查血人絨毛膜促性腺激素(HCG)或尿妊娠試驗，陽性者為生化妊娠;停經(jīng)5～7周B超檢查提示宮腔內(nèi)可見妊娠囊及原始心管搏動時，即為臨床妊娠。比較治療前后2組患者排卵期子宮內(nèi)膜厚度及治療后排卵率、妊娠率，隨訪1年，統(tǒng)計流產(chǎn)率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用t檢驗;排卵率及妊娠率的比較采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 2組治療前后排卵期子宮內(nèi)膜厚度比較見表1。

表1 2組治療前后排卵期子宮內(nèi)膜厚度比較 mm，±s

表1 2組治療前后排卵期子宮內(nèi)膜厚度比較 mm，±s

與本組治療前比較，*P＜0.05;與對照組治療后比較，△P＜0.05

組 別 n 治療前 治療后治療組 41 4.9±1.7 8.1±1.9＊△對照組30 5.2±1.3 5.9±1.7

由表1可見，治療組治療后排卵期子宮內(nèi)膜厚度大于本組治療前及對照組治療后，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);對照組治療前后無明顯變化(P＞0.05)。

2.2 2組排卵率及妊娠率比較 治療組41例，排卵率70.73%(29例)，臨床妊娠率56.10%(23例);對照組30例，排卵率66.67%(20例)，臨床妊娠率36.67%(11例)。2組排卵率比較差異無統(tǒng)計意義(P＞0.05)，但妊娠率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，治療組妊娠率高于對照組。

2.3 2組流產(chǎn)率比較 治療組臨床妊娠23例，流產(chǎn)1例，流產(chǎn)率4.35%;對照組臨床妊娠11例，流產(chǎn)2例，流產(chǎn)率18.18%。治療組流產(chǎn)率低于對照組，比較差異有統(tǒng)計意義(P＜0.05)。

3 討論

氯米芬作為目前臨床上最常用的促排卵藥物之一，其促排卵機制是通過拮抗下丘腦—垂體的雌激素受體，解除雌激素對下丘腦—垂體的反饋抑制作用，使垂體促性腺激素分泌增多，誘發(fā)卵泡生長發(fā)育。但臨床研究顯示，氯米芬有抗雌激素作用，可導(dǎo)致子宮內(nèi)膜變薄，減少子宮血流供應(yīng)及腺體數(shù)量，影響內(nèi)膜發(fā)育成熟，使內(nèi)膜容受性受損［4－5］，而且宮頸黏液分泌量減少、性狀黏稠，不利于精子穿行，此外由于氯米芬對中樞的反饋作用，使未破裂卵泡黃素化綜合征(LUFS)發(fā)生率亦增高［6］。因此，氯米芬雖然促排卵率高，但臨床妊娠率卻低。提高卵泡質(zhì)量，改善子宮內(nèi)膜環(huán)境，提高子宮內(nèi)膜容受性，是氯米芬促排卵治療面臨的主要問題。

排卵障礙性不孕屬中醫(yī)學(xué)不孕范疇，病機以腎虛為本。腎精為卵子的產(chǎn)生提供營養(yǎng)，腎精充足，則卵子能正常生長發(fā)育，腎精不充，沖任失養(yǎng)，胞中空虛，以致不孕。故治宜補腎填精。貞菟滋水湯方中女貞子、菟絲子生精益髓，滋陰補腎養(yǎng)血，為君藥;桑椹、黃精補血養(yǎng)陰，收斂精氣，固攝元氣，山茱萸補益肝腎，三者共為臣藥;茯苓、山藥、陳皮健脾益氣，既能補益后天脾胃以生血，又可補益先天腎氣以生精;當(dāng)歸、香附、丹參養(yǎng)血活血，使滋陰養(yǎng)血的同時，補而不滯，滋而不膩，調(diào)補沖任，沖任通暢，自能攝精成孕，尤其對腎虛型排卵障礙患者效果更佳?，F(xiàn)代藥理研究表明，菟絲子的有效成分菟子絲黃酮能提高去勢雌性大鼠雌激素水平［7］;女貞子、菟絲子、桑椹、黃精、山茱萸等補腎類藥物有類雌激素樣作用，能通過調(diào)節(jié)下丘腦—垂體—卵巢軸，促進卵泡、子宮發(fā)育［8］，從而有助于內(nèi)膜增長;香附所含揮發(fā)油有微弱的雌激素樣作用［9］。

本研究結(jié)果顯示，貞菟滋水湯能改善排卵期子宮內(nèi)膜容受性，增加子宮內(nèi)膜厚度，利于胚胎著床，可在一定程度上提高臨床妊娠率，降低流產(chǎn)率，對排卵障礙性不孕癥療效明顯。其可能機制為貞菟滋水湯可調(diào)節(jié)卵巢功能，改善卵巢周圍血液循環(huán)，促進卵泡發(fā)育，改善卵泡質(zhì)量，增加雌激素受體，從而增加子宮內(nèi)膜對雌激素的敏感性，達到增加內(nèi)膜厚度、改善內(nèi)膜環(huán)境的目的。因此，貞菟滋水湯可應(yīng)用于促排卵方案或輔助生育技術(shù)，但是遠期療效還需要大樣本、多中心的研究。

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