前列腺增生癥合并膀胱結(jié)石的手術(shù)方式選擇

郭一俊，楊 鯤，陳向東

(上海市靜安區(qū)中心醫(yī)院，復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院靜安分院泌尿外科，上海 200040)

·臨床研究·

前列腺增生癥合并膀胱結(jié)石的手術(shù)方式選擇

郭一俊，楊 鯤，陳向東

(上海市靜安區(qū)中心醫(yī)院，復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院靜安分院泌尿外科，上海 200040)

目的 探討良性前列腺增生癥合并直徑>3 cm膀胱結(jié)石的手術(shù)方式的選擇。方法 回顧性分析我院從2008年2月～2014年6月良性前列腺增生癥合并膀胱結(jié)石患者的臨床資料，選取了膀胱結(jié)石>3 cm，按膀胱結(jié)石碎石取石方式不同分為兩組。A組：恥骨上小切口膀胱切開取石聯(lián)合PKEP。 B組：經(jīng)尿道鈥激光碎石取石聯(lián)合等離子前列腺剜除術(shù)(PKEP)。比較兩組患者的一般資料、手術(shù)時間、出血量、術(shù)后膀胱結(jié)石殘留、并發(fā)癥發(fā)生情況和術(shù)后排尿情況。結(jié)果 80例患者納入研究，所有患者手術(shù)均成功，A組40例，B組40例，兩組患者年齡、結(jié)石直徑、前列腺大小、術(shù)前泌尿系感染及術(shù)前國際前列腺癥狀評分均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。A組的碎石取石時間和總手術(shù)時間較B組短，A組術(shù)后泌尿系感染、術(shù)中術(shù)后出現(xiàn)低體溫、術(shù)后膀胱結(jié)石殘留均低于B組，有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組均無電切綜合征、大出血、二次手術(shù)等嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論 前列腺增生癥合并膀胱結(jié)石，如膀胱結(jié)石直徑>3 cm，采用恥骨上小切口膀胱切開取石聯(lián)合PKEP是安全、有效的方法，可縮短手術(shù)時間，減少術(shù)后膀胱結(jié)石殘留，減少術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥，值得臨床推廣。

前列腺增生；膀胱結(jié)石；等離子前列腺剜除術(shù)；鈥激光碎石術(shù)

良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia,BPH)是引起中老年男性排尿障礙原因中最為常見的一種良性疾病[1]。繼發(fā)性膀胱結(jié)石是其常見的合并癥之一，是BPH的手術(shù)指征。自2008年2月至2014年6月，我們采用恥骨上小切口膀胱切開取石聯(lián)合等離子前列腺剜除術(shù)(plasmakinetic enucleation of prostate，PKEP)治療BPH合并直徑>3 cm膀胱結(jié)石患者，并與同期經(jīng)尿道腔內(nèi)碎石取石聯(lián)合等離子前列腺剜除術(shù)的方法作對比，比較兩種手術(shù)方式的安全性及有效性。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 病例選擇 納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前均有前列腺增生的典型表現(xiàn)，均有不同程度的排尿困難、尿痛、尿路感染、血尿、尿流中斷，急性尿潴留病史。所有病例都經(jīng)直腸指診、B超、CT尿路造影(computer tomography urology，CTU)、泌尿系平片(kidney ureter bladder，KUB)檢查，證實為前列腺增生合并膀胱結(jié)石(直徑>3 cm)。根據(jù)尿常規(guī)及中段尿培養(yǎng)，術(shù)前有泌尿系感染患者予以抗感染治療后再行手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：BPH合并膀胱結(jié)石(直徑<3 cm)。尿動力學(xué)提示有逼尿肌收縮無力或神經(jīng)源性膀胱合并膀胱結(jié)石。伴有膀胱巨大憩室合并膀胱結(jié)石的患者。PSA增高，前列腺穿刺活檢明確為前列腺癌。合并心腦血管疾病不適合行手術(shù)治療的患者。

1.1.2 分組 按膀胱結(jié)石碎石取石方式不同，分為兩組。A組：恥骨上小切口膀胱切開取石聯(lián)合PKEP。 B組：經(jīng)尿道鈥激光碎石取石聯(lián)合PKEP。術(shù)前合并內(nèi)科疾患的患者進(jìn)行內(nèi)科治療，使病情穩(wěn)定，尿潴留患者留置導(dǎo)尿或恥骨上膀胱造瘺。合并感染患者應(yīng)用抗生素治療。統(tǒng)一觀察分析兩組患者一般資料：年齡、結(jié)石大小、前列腺體積(0.523×前列腺三徑乘積)、國際前列腺癥狀評分、最大尿流率;術(shù)中評價指標(biāo)：取石時間、前列腺剜除時間、前列腺手術(shù)時間、總手術(shù)時間、出血量(采用Desmonol比色法，術(shù)后出血量(L)=沖洗液用量(L)×術(shù)后沖洗液總血紅蛋白濃度/術(shù)前總血紅蛋白濃度)、術(shù)中低體溫、術(shù)中輸血、術(shù)后最大尿流率。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況：泌尿系感染、電切綜合征、尿道狹窄、結(jié)石殘留、尿失禁。

1.2 治療方法

1.2.1 手術(shù)設(shè)備 ScanMed等離子發(fā)生器及電切鏡系統(tǒng)，大族鈥激光發(fā)生器及光導(dǎo)纖維，生理鹽水作為工作介質(zhì)和沖洗液。

1.2.2 手術(shù)方法 所有患者采用截石位，連續(xù)硬膜外麻醉或者是全身麻醉。將等離子電切鏡直視下進(jìn)入尿道，觀察觀察尿道、膀胱、前列腺、結(jié)石的數(shù)目、大小，注意膀胱有無腫瘤、憩室。①A組：換電切工作手件和鏟形電極。等離子發(fā)生器功率為電切160 W，電凝80 W。使用推切分離技術(shù)識別并顯露外科包膜層，在增生腺瘤與外科包膜層之間隙，用鏟形電極將增生腺瘤從外科包膜內(nèi)側(cè)分離，或鏡鞘尖端抵住增生腺瘤縱向移動及左右擺動將腺瘤剝離剜除,并懸吊于膀胱頸12點處，最后將膀胱頸12點處腺體組織切斷，將剜除的前列腺完整腺瘤，不切碎，推入膀胱。注意保持膀胱頸完整。前列腺窩處創(chuàng)面充分止血。留置F22三腔氣囊導(dǎo)尿管，氣囊注水25 mL。生理鹽水持續(xù)沖洗膀胱?；颊呓厥晦D(zhuǎn)為平臥位，取恥骨上縱行切口3.0 cm，依次切開皮膚、皮下組織、腹直肌前鞘。分離腹直肌，暴露膀胱，組織鉗提起膀胱壁，切開膀胱前壁，直視下用卵圓鉗取出膀胱結(jié)石及剜除的前列腺腺瘤。2-0可吸收線全層縫合膀胱壁。順次關(guān)閉腹壁各層。術(shù)后3～5 d拔除導(dǎo)尿管。②B組：將鈥激光光導(dǎo)纖維沿可視鞘芯插管通道穿入置入膀胱內(nèi)，對準(zhǔn)結(jié)石，設(shè)置功率為40 W，將結(jié)石擊碎成直徑小于5 mm。退出可視鞘芯及膀胱鏡，用Ellic經(jīng)外鞘沖出碎石。檢查膀胱內(nèi)有無結(jié)石殘留，膀胱有無損傷。依次退出激光光纖、可視鞘芯。前列腺的處理同A組，在將前列腺剜除的腺體懸吊于膀胱頸12點處后，用電切環(huán)行無血切割，將前列腺組織切碎，用Ellic沖洗器沖出前列腺碎塊組織。術(shù)閉留置F22三腔氣囊導(dǎo)尿管，氣囊注水25 mL。生理鹽水持續(xù)沖洗膀胱。術(shù)后3～5 d拔除導(dǎo)尿管。

1.2.3 術(shù)后處理 患者術(shù)后膀胱持續(xù)沖洗12～24 h。靜脈抗生素感染治療3～5 d。術(shù)后2 d復(fù)查KUB。術(shù)后3～5 d拔除導(dǎo)尿管。出院后每周定期門診隨訪1月。第2月起，每月門診隨訪至半年。平均隨訪時間(4.5±1.1)月。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者一般臨床資料比較80例患者納入本研究，所有手術(shù)均成功。A組40例，B組40例。80例患者手術(shù)時均發(fā)現(xiàn)膀胱內(nèi)存在不同程度的小房小梁結(jié)構(gòu)。伴有散在多發(fā)小憩室者A組9例，B組7例。兩組年齡、結(jié)石大小、前列腺體積、術(shù)前泌尿系感染、國際前列腺癥狀評分無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05，表1)。

2.2 兩組患者術(shù)中指標(biāo)比較A組恥骨上膀胱切開取石，碎石取石時間、前列腺手術(shù)時間和手術(shù)總時間均較B組明顯縮短，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，表2)。B組患者中，由于手術(shù)時間過長，沖洗液持續(xù)循環(huán)沖洗因素，有5例出現(xiàn)術(shù)中體溫過低，低至35℃。A組中無體溫過低。兩組術(shù)中均未輸血，出血量的差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況A組泌尿系感染患者2例，B組9例，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。A組術(shù)后復(fù)查KUB無結(jié)石殘留。B組術(shù)后復(fù)查KUB提示有8例患者膀胱內(nèi)殘留小結(jié)石，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。B組中殘留結(jié)石約4～6 mm，其中6例合并膀胱憩室，均未行二次手術(shù)取石治療。隨訪時間內(nèi)，殘留結(jié)石均自行排出。兩組尿道狹窄、術(shù)后最大尿流率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(表3)。兩組術(shù)中術(shù)后均未發(fā)生電切綜合征。

表1 兩組病例一般資料比較

組別例數(shù)年齡(歲)尿潴留(例)國際前列腺癥狀評分前列腺體積(mL)術(shù)前泌尿系感染(例)最大尿流率(mL/s)結(jié)石直徑(mm)A4076.4±6.515(37.5%)29.1±1.098.9±45.625(62.5%)5.5±1.733.7±2.4B4076.2±6.916(40.0%)29.0±1.093.5±44.322(55.0%)5.4±1.732.9±1.9t/ 2-0.1000.0530.6660.5430.4640.3911.650P值-0.9210.8180.5070.5890.4960.6970.103

表2 兩組病例手術(shù)資料比較

組別例數(shù)取石時間(min)前列腺剜除時間(min)前列腺手術(shù)時間(min)總手術(shù)時間(min)出血量(mL)低體溫(例)輸血(例)A4032.9±3.8101.3±12.2101.3±12.2134.1±11.5102.8±19.500B4059.6±9.4100.4±12.0174.6±14.2234.3±12.3109.5±26.950t/ 2--16.7280.343-24.796-37.583-1.2855.333-P值-0.0000.7320.0000.0000.2030.021-

表3 兩組病例術(shù)后并發(fā)癥及排尿情況比較

組別例數(shù)術(shù)后泌尿系感染(例)電切綜合征(例)尿道狹窄(例)結(jié)石殘留(例)術(shù)后最大尿流率(mL/s)A40201014.1±3.0B40902814.9±3.2t/ 2-5.165-0.3468.889-1.122P值-0.023-0.5560.0030.265

3 討 論

大約10%的BPH患者會同時并發(fā)膀胱結(jié)石[2]。BPH引起下尿路梗阻導(dǎo)致尿中晶體、細(xì)胞、微結(jié)石滯留于膀胱以及膀胱繼發(fā)感染是結(jié)石形成的主要原因之一。對于BPH并發(fā)膀胱結(jié)石的治療，既要取出膀胱結(jié)石，又要切除前列腺，去除結(jié)石形成的原因。BPH并發(fā)膀胱結(jié)石是采用手術(shù)和微創(chuàng)治療的指征[1]。經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(transurethral electroresection of prostate,TURP)是治療BPH的“金標(biāo)準(zhǔn)”[3]。隨著雙極等離子前列腺電切術(shù)(transurethral plasmakinetic resection of prostate,PKRP)的出現(xiàn)，及國內(nèi)鄭少波等[4]較早提出前列腺腔內(nèi)剜除術(shù)治療BPH的基礎(chǔ)上，本院從2008年起已逐步完善等離子前列腺剜除術(shù)的手術(shù)方法。此方法是利用電切鏡將增生的腺體從前列腺包膜上剝離，然后將游離的腺體切碎，利用Ellic沖洗排除體外。此方法較之傳統(tǒng)的TURP、經(jīng)尿道前列腺汽化電切術(shù)(transurethral electrovaporization of the prostate，TUVP)、PKRP，切除增生的腺體完整，出血量少，視野清楚，可保留整的膀胱頸，減少TURS發(fā)生率。但在游離增生的腺體及將之切碎的過程中，仍需耗費較長時間。對于增生腺體巨大的患者，及患者一般情況較差者，手術(shù)時間的延長，一樣會增加手術(shù)出血量及手術(shù)風(fēng)險。對于腔內(nèi)處理膀胱結(jié)石的手術(shù)方法目前主要有液電碎石、大力鉗碎石，氣壓彈道碎石及鈥激光碎石[5-8]。經(jīng)尿道腔內(nèi)處理膀胱結(jié)石，雖然避免了開放手術(shù)，可同期一并處理膀胱結(jié)石及BPH。但它存在手術(shù)時間長、膀胱易損傷的缺點，處理較大結(jié)石、多發(fā)結(jié)石比較困難。對于直徑>3.0 cm的膀胱結(jié)石，我們的研究顯示，采用腔內(nèi)碎石，碎石時間長，難度大，碎石過程中易導(dǎo)致膀胱黏膜充血水腫，總手術(shù)時間延長，對一些高危的患者增加了手術(shù)風(fēng)險。增加術(shù)后泌尿系感染及結(jié)石殘留的機(jī)會。

本研究中A組術(shù)后復(fù)查KUB無結(jié)石殘留。B組術(shù)后復(fù)查KUB提示有8例患者膀胱內(nèi)殘留小結(jié)石，其中6例合并膀胱憩室，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。我們認(rèn)為，碎石治療后的小結(jié)石，容易進(jìn)入膀胱小憩室或前列腺窩內(nèi)，不易被Ellic吸出。增加了結(jié)石殘留的機(jī)會。當(dāng)然碎石充分時，殘留的結(jié)石較小，加之前列腺術(shù)后，排尿癥狀改善，術(shù)后均可自行排出。我們采用恥骨上小切口膀胱切開取石的方法，省去了腔內(nèi)碎石的時間，明顯縮短了處理膀胱結(jié)石的時間，保證了取石的效果。術(shù)后患者KUB提示無結(jié)石殘留。A組恥骨上膀胱切開取石，碎石取石時間平均為(32.9±3.8)min，前列腺手術(shù)時間為(101.3±12.2)min，手術(shù)總時間為(134.1±11.5)min。B組使用鈥激光碎石，并以Ellic沖洗取石，碎石取石時間平均為(59.6±9.4)min，前列腺手術(shù)時間為(174.6±14.2)min，手術(shù)總時間為(234.3±12.3)min。A組碎石取石時間、前列腺手術(shù)時間和手術(shù)總時間均較B組明顯縮短。也相應(yīng)減少了術(shù)中術(shù)后的并發(fā)癥。 B組患者中，由于手術(shù)時間過長，沖洗液持續(xù)沖洗因素，有5例出現(xiàn)術(shù)中體溫過低，低至35 ℃。A組中無體溫過低。低體溫是指中心體溫低于36 ℃，是麻醉與手術(shù)導(dǎo)致的最常見的體溫失調(diào)。低溫可導(dǎo)致末梢循環(huán)缺血缺氧，引起凝血功能障礙，使術(shù)中術(shù)后出血量增多。還會使麻醉藥物代謝延長，影響患者恢復(fù)[9]。我們認(rèn)為術(shù)中低體溫與手術(shù)時間過長，術(shù)中灌注液量過多，灌注液溫度較人體體溫低及高齡等因素有關(guān)。對于發(fā)生低體溫者，我們采用充氣式保溫毯及加熱的沖洗液治療后，患者癥狀緩解。所以縮短手術(shù)時間，減少灌注液量可以有效避免術(shù)中低體溫情況的發(fā)生，減少術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥。A組泌尿系感染患者為2例，B組為9例，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。有文獻(xiàn)提出，前列腺切除術(shù)后發(fā)生尿路感染，多與高齡、糖尿病、術(shù)前留置導(dǎo)尿、住院時間過長、留置導(dǎo)尿時間過長等因素有關(guān)[10]。但本組研究中，術(shù)后泌尿系感染除上述因素外，是否與合并膀胱結(jié)石碎石有關(guān)，還值得探討。一般認(rèn)為，泌尿系結(jié)石按其成分可有草酸鹽結(jié)石、磷酸鈣結(jié)石、磷酸鎂銨結(jié)石、尿酸結(jié)石、胱氨酸結(jié)石。各有不同的外觀、質(zhì)地、大小。但泌尿系結(jié)石以混合結(jié)石較多，其中大多含有草酸鈣、磷酸鹽成分，這類結(jié)石往往與尿路感染有關(guān)[11]。本組研究中，由于病例數(shù)較少，雖然術(shù)前有泌尿系感染患者予以抗感染治療后再行手術(shù)，但是術(shù)后并未對膀胱結(jié)石進(jìn)行成分分析。上述差異是否與碎石取石的方式不同有關(guān)，此結(jié)論有待商榷。需增加病例，并行結(jié)石分析研究。兩組的出血量、術(shù)后尿道狹窄、術(shù)后最大尿流率，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。兩組術(shù)中術(shù)后均未發(fā)生電切綜合征。

綜上所述，恥骨上小切口切口取石聯(lián)合PKEP治療BPH合并直徑>3 cm的膀胱結(jié)石是安全有效，可明顯縮短碎石取石時間和總手術(shù)時間，可減少術(shù)后泌尿系感染及術(shù)中出現(xiàn)低體溫的發(fā)生，合并膀胱小憩室，可減少術(shù)后膀胱結(jié)石殘留。特別適合高齡、不宜耐受長時間手術(shù)的患者。相關(guān)文獻(xiàn)也提出TURP結(jié)合恥骨上小切口膀胱切開取石一次性治療BPH合并膀胱結(jié)石，特別適合前列腺較大及膀胱結(jié)石多發(fā)、質(zhì)硬或直徑大于2～3 cm以上的結(jié)石[12]。當(dāng)然，此種手術(shù)方式，并不適合所有BPH合并膀胱結(jié)石的患者。我們認(rèn)為，膀胱結(jié)石較小，數(shù)量較少，經(jīng)尿道鈥激光碎石取石聯(lián)合等離子前列腺剜除術(shù)，一期處理BPH與膀胱結(jié)石，仍是首選。所以，可按照患者的實際情況，選擇手術(shù)方式。

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(編輯 王 瑋)

Management of benign prostatic hyperplasia complicated with bladder calculi

GUO Yi-jun, YANG Kun, CHEN Xiang-dong

(Department of Urology, Central Hospital of Jing’an District of Shanghai, Fudan University, Shanghai 200040, China)

Objective To investigate the operation approach for benign prostatic hyperplasia complicated with bladder calculi. Methods Clinical data of 80 cases of benign prostatic hyperplasia complicated with bladder calculi (>3 cm) were retrospective analyzed. The cases were divided them into two groups: group A (n=40) received plasmakinetic enucleation of prostate (PKEP) combined with suprapubic cystolithotomy, while group B (n=40) underwent PKEP combined with holmium laser cystolithotripsy. Data including operation time, bleeding volume, clearance rate of calculi, postoperative complication, postoperative urination were compared between the two groups.Results All operations were successful. There were no significant differences in age, stone diameter, and prostatic volume, preoperative infection or IPSS score between the two groups (P>0.05). Group A had shorter operation time and stone removal time than group B (P<0.05). Group A had fewer occurrence of urinary infection, low temperature, and residual calculi than group B (P<0.05). There were no serious complications such as transurethral resection syndrome (TURS), massive hemorrhage in both groups. Conclusions PKEP combined with suprapubic cystolithotomy is safe and effective method for the management of benign prostatic hyperplasia with bladder calculi (>3 cm), which can shorten operation time, reduce stone residual and postoperative complications.

benign prostatic hyperplasia; bladder calculi; plasmakinetic enucleation of prostate(PKEP); holmium laser cystolithotripsy

2014-10-26

2014-12-15

楊鯤，博士，副主任醫(yī)師.E-mail：yangkun76@citiz.net

郭一俊(1979-)，男(漢族)，碩士在讀，主治醫(yī)師，研究方向：前列腺疾病.E-mail：gyj2006@163.com

R694.4

A

10.3969/j.issn.1009-8291.2015-02-006